TACO 1: INTRODUCCION A LA ENDODONCIA
Antes de sacar
una pieza ENDODONCIARETRATAR CON OTRA ENDODONCIAAPICECTOMIA
ETIOLOGIA DE AFECTACION PULPAR
E     NDOGENA FISICO
QUIMICO PULPA SANA
E XOGENA BACTERIANO
  MECANICO
PULPA SANAHIPEREMIA PULPAR o PULPITIS REVERSIBLEPULPITISNECROSIS
P.REVERSIBLE. La pieza no es localizable pero si la zona ya que el sistema nervioso funciona asi en esta región. El dolor se produce sobre todo con el FRIO ; mientras se aplica duele. Ej. Empaste sobreobturado.
 Tto Hay que quitar la etiologia en Hiperemia pulpar.
Diag. -Dolor reproducible en clinica
-Nunca empezar por el diente que se crea afectado, sino 2 por delante y 2 por detrás .
-Dar percusión con mango del espejo, además de aplicar frio local (cloretilo)
-Relizar pruebas de vitalidad pulpar (la del frio en este caso)
PULPITIS. La pulpa va a morir por la inflamación + la propia infección q se va a desarrollar. Es irreversible con dolor intenso y reproducible (dura min, horas e incluso a veces también dias) Aquí predomina el dolor al CALOR + q al frio.
Tto Endondoncia. Se abre la cámara pulpar y se aplican medicamentos momificantes que matan los tejidos al quemarlos. Asi se quita el dolor (CURA DE EMERGENCIA) Después realizamos la endodoncia el dia que decidamos.
NECROSIS PULPAR. Tipos: Con GANGRENA y SIN GANGRENA o ASÉPTICA.
-Asintomática.
Tto. Endodonciar, ya que los tejidos muertos se pudren y provocan desequilibrio en la flora oral además de restos que producen lesiones agudas o crónicas a distancia al escapar por el foramen apical. Ej. Abscesos, quistes,...
(Problemática con el paciente ya que el diente ya no le duele y no quiere pagar la endodoncia)
Diag. La diferencia entre las pruebas de vitalidad de frio y calor con las que se realizan aquí, es que aquí no se siente nada al estímulo mientras que en las anteriores sí, ya que los muertos no hablan.
ODONT.CONSERVADORA(Quitar causa)PULPA SANA e HIPEREMIA PULPAR
ENDODONCIA PULPITIS y NECROSIS PULPAR
¡¡ANTE TODO REALIZAR SIEMPRE ODONTOLOGIA CONSERVADORA!!
ENDODONCIA PREVENTIVA. Ttos realizados para que los 2 primeros estadios no caigan en los 2 últimos (pulpitis y necrosis). Tb denominado Odontologia Conservadora.
ENDODONCIA QUIRURGICA. Ttos realizados en los dos últimos estadíos.
DEFINICIONES DE ENDODONCIA
ANGEL LASALA. Zaragozano que dio clase en Caracas y en Estocolmo. “La endodoncia es la parte de la odontologia que estudia las enfermedades pulpares con o sin lesiones periapicales.”
EDWARD VIESNER. “Disciplina que estudia el diagnóstico de la pulpa dental y de los tejidos periodontales que le rodean.”
LEONARDO(Brasileño). “Ciencia y arte que cuida de la profilaxis y tto del endodonto y del periodonto(zona perirradicular).”
MAISTO. “Ciencia que se ocupa de la etiologia, prevención y tto de las enfermedades de la pulpa.”
CÚTLER (Alemán). En Méjico trabajo con Pineda estudiando la anatomia de los conductos sacando como conclusion que a mayor numero de conductos menor diámetro de cada uno.
*Nota de la Comisión. Este último enloqueció y acabó tirándose por el balcón, asi que ya sabes, no tiene que ser muy bueno eso de tirarse toda la vida contando conductos radiculares...
PASOS A REALIZAR PARA SEGUIR UNA ENDODONCIA (Frankil Weine)
1.- DIAGNOSTICO
2.- PREPARACION BIOMECÁNICA
3.- OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS
Se obturan los conductos para evitar la entrada y salida de material. El conducto debe terner FORMA CONICA.
CONDICIONES DE ÉXITO
*LESIONES AGUDAS tienen CURA INSTANTANEA
*LESIONES CRÓNICAS tienen CURA CRÓNICA
-Quitar toda la sintomatología clínica previa a la endodoncia.
-La imagen radiolúcida observarla y ver si su diámetro sigue igual o va disminuyendo con el tiempo.
Si no se consigue ninguno de los dos puntos anteriores entonces la endodoncia HA FRACASADO.
ENDODONCIA PREVENTIVA O CONSERVADORA. Cantidad de recursos,... q tenemos q usar para hacer q el diente tratado esté confortable en boca. PRIORITARIA.
ENDODONCIA QUIRÚRGICA. Esta asignatura: PULPITIS Y NECROSIS.
Realizar diagnostico diferencial para relizar un tipo de endodoncia y otra. Ad+ en clínica:
-DOLOR ESPONTÁNEO: Hiperemia pulpar
-DOLOR PERSISTENTE: Pulpitis. Realizar pruebas de vitalidad pulpar para descartar necrosis.
ACTUACIÓN. Conocimiento científico de la biología pulpar, es decir, estudiar loas defensas naturales del dte frente a estímulos agresivos externos. Desde la formación del dte hasta su pérdida o muerte. NOS TENEMOS Q LIMITAR A IMITAR ESTAS DEFENSAS EN NUESTROS TTOS.
BIBLIOGRAFIA
FRANKIL WEINE “Endodoncia”
COHEN “Los caminos de la pulpa”
ANGEL LASALA “Endodoncia” Salvat 4ª Edición.
FERNANDO GOLBERD “Materiales de Obturación” De bolsillo.
La endodoncia es una disciplina en continuo cambio, ya q actualmente se están realizando mecánicas.
TACO 2: FUNCIONES BIOLÓGICAS DE LA PULPA
ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA PULPA DENTAL
Los componentes de la pulpa dental, básicamente los mismos q los del tejido conj. Laxo de cualquier otra parte del organismo, son las células, la sustancia intercelular y el líquido intercelular.
-fibroblastos. Muy abundantes, con formas desde fusiformes a estrellados y productores de la matriz y las fibras de colágeno. Ad+ los fibroblastos jóvenes pueden sufrir mitosis y se diferencian en odontoblastos de sustitución. El envejecimiento del dte se observa en la del tamaño y núm. de estas células.
-células de reserva. Son las células madre. Se encuentran en la zona celular y a lo largo de los capilares. Asimismo durante la inflamación se diferencian en macrófagos o células de reabsorción(odontoclastos)
-células de defensa. Ej.histiocitos(macrófago hístico).
-c. especiales. Ej.odontoblasto o dentinoblasto. Forman una empalizada en la periferia de la pulpa. La variación del contorno y forma de estas células depende de su localización. Poseen prolongaciones o túbulos dentinarios q atraviesan la predentina y dentina de forma radial hasta el esmalte, y tb lateralmente uniendose los odontoblastos entre ellos. Asi todo lo q ocurre en dentina se entera la pulpa. DEFENSA DE LA PULPA: La pulpa y la dentina forman una UNIDAD BIOLÓGICA, es decir están interrelacionadas como ya se ha dicho. La dentina ante una agresión crece hacia el interior reduciendo la pulpa con el tiempo, pero q le sirve de defensa. (Las sales minerales se depositan en las fibras de colágeno. A este proceso se le donomina EPITAXIA. Así cuantas + fibras de colágeno se produzcan en los ribosomas + grande se hace el polo nuclear del odontoblasto a costa del polo secretor, con lo q llegara un momento en el q el odontoblasto no pueda producir + y pierda su función. Así q no hay q sobreestimular al odontoblasto con ciertas bases cavitarias en exceso, pq quitamos años de vida al dte.)
Los 5 últimos mms de la raiz no poseen odontoblastos.
ÓRGANO VITAL DEL DTE (Hueso+Fibras+Dte)
Tiene tres factores:
-Factor circular
-Factor vertical
-Factor traumático
-Factor de necrosis pulpar
F.CIRCULAR. Enfermedades q rodean a la raiz como gingivitis, periodontitis,... La mayoria de veces motivado por una mala higiene. Si no se corrige se produce enf.periodontal(encía+destrucción ósea) donde la destrucción del hueso es corono-radicular (no son enf. de la pulpa)
F.VERTICAL. Son los Estadíos Clínicos de la Pulpa. El diagnóstico diferencial con lo anterior es q la enf. periodontal es para toda la vida mientras q aquí hay estadíos reversibles.
F.TRAUMÁTICO. Muy importante por ser muy extendido: ESTRÉS q lleva a la OCLUSIÓN TRAUMÁTICA. Repercute en la ATM y el organismo reacciona cambiando la posición de la oclusión (contractura de músculos) poniendo pulpas tranquilas a trabajar con otras presiones produciéndose patología pulpar.
Estos 4 factores hay q tenerlos en cuenta en la realización del diagnóstico y posteriormente en el tto.
FUNCIONES DE LA PULPA DENTAL
La pulpa dental se encarga de 4 funciones básicas, características de todo t.conj.laxo: formativa, nutritiva, neurológica o sensitiva y defensiva.
F. Formativa.
*Nota de la comisión: Aquí comienza la explicación con Napoleón y su estrategia en la batalla, ya sabéis todo eso de la RETAGUARDIA Y LA VANGUARDIA como barreras defensivas de la pulpa q la compara con Napoleón...yo no digo ná.
Comprende la síntesis de dentina y se mantiene durante toda la vida del dte(aunq con crecimiento interior). Esta función constituye tb un mecanismos de defensa para reducir al máx. posible la exposición de la pulpa por atricción(abrasión) o caries.
La formación de dentina se produce con una velocidad de aposición y morfología diferentes, asi los tipos descritos son:
-La DENTINA EMBRIONARIA O PRIMARIA es tubular con disposición regular
-La DENTINA FUNCIONAL O 2ª es más ondulante y contiene menos túbulos por unidad de superficie.
La DENTINA REPARADORA O 3ª posee los tubulos irregulares y sulen estar ausentes. Tb se denomina Dentina Irritativa ya q es menos sensible a los estímulos internos, debido a la alteración de la continuidad de las prolongaciones dentinoblásticas.
La DENTINA TRAUMÁTICA es un tipo especial de la 3ª q se produce en traumatismos graves.
La OSTEODENTINA es la causante del atrapamiento celular o bien hístico, otorgando a la estuctura un aspecto óseo por la aposición tan rápida de su matriz.
*Concepto de formación embriológica del dte.
VAINA DE HERTZWIG(embrión masa orgánica blanda), debido a las AGRESIONES, SE ENDURECE, s/t a partir de la erupción y contacto con el dte antagonista enriqueciéndose con sales minerales (sin fibas colagenas no se forma dentina secundaria y el depósito de sales ad+ es proporcional a las agresiones recividas por el dte). Así la dentina embrionaria se endurece pasando a ser secundaria y con una agresión grave, se tiene q reparar con la terciaria (podemos encontrar zonas de verrugas cuando realizamos una endodoncia). Por supuesto todo esto es un mecanismo defensivo a costa de la pulpa. Si la agresión es muy fuerte muere el odontoblasto q es menos resistente q el fibroblasto.
*AMELOGENESIS acaba a los 10-12 años. El esmalte es el aislante de la pulpa y dentina.
*DENTINOGENESIS se produce durante toda la vida del dte.
*UNIDAD BIOLÓGICA DENTINOPULPAR. Gracias a los tubulillos de Thomes y odontoblásticos la pulpa sabe lo q pasa en cada momento en dentina.
F.nutritiva.
La pulpa dental mantiene la vitalidad de la dentina, ya q aporta oxígeno y nutrientes a los dentinoblastos y a sus prolongaciones, así como una fuente continua de líquido dentinario. La función nutritiva es posible gracias a la rica red capilar periférica (plexo capilar subdentinoblástico) y a sus numerosas proyecciones hacia la zona dentinoblástica.Los sustratos metabolicos procedentes del plasma se filtran a través de la pared capilar.
La cámara pulpar varía entre 2-5 mm de diámetro en su porción más ancha; sin embargo la extensa ramificación vascular dentro del tejido q ocupa este espacio procede únicamente de un pequeño numero de arteriolas de calibre muy fino (diámetro en la punta de 0,1 mm) q atraviesan el foramen apical. Ad+ de las arteriolas el foramen contiene vénulas de pequeño tamaño, vasos linfáticos y nervios sensitivos.(el conjunto del foramen apical forman el cono periodontal. Y en canales laterales de la raiz donde puede producirse la entrada tb de los vasos idem al foramen se denomina cono periodontal secundario)
La arterias y las venas proceden de ramas dentales de los vasos alveolares. La ramificación tiene lugar a todos los niveles, pero es más intensa en la pulpa coronaria. Los dtes multirradiculares muestran una rica anastomosis dentro de la cámara pulpar.
La sangre hace al dte elastico y hace q resista mejor las fuerzas masticatorias al estar el esmalte sobre un manguito neumático (esmalte fluctuante). Asi con la endodoncia el dte ad+ de perder la función nutritiva, pierde indice de elasticidad, con lo q hay q evitar la fractura colocando a ese dte una corona q haga de cinturón.
La corona en un dte endodonciado está reseca en el 100% de los casos mientras q la raiz se mantiene semihúmeda pq las venas y arterias empapan sus paredes. Gracias a la humedad de la raiz el dte resiste mejor las fuerzas masticatorias, aunq se sigue teniendo riesgo de fractura.
-Fractura horizontal. Tto: colocar tornillos en raices. Tiene q estar dos tercios en raiz y un tercio en corona para q resista las fuerzas masticatorias. Hay q respetar los 5 últimos mm tras endodoncia (no meter el tornillo pq las comunicaciones endo-perio están ahí). Los 2 tercios de la raiz en los q está el tornillo debe estar rodeada de hueso para q no se fracture. Ad+ el tornillo debe estar totalmente ajustado a las paredes de la cámara pulpar con adhesivos especiales.
-Fractura vertical. Típica de dtes posteriores. Tto Colocar coronas o carillas en el muñon (la cerámica da mejor estética pero hay más posibilidades de fractura)
*PANAVIA es un cemento que pega la fibra de carbono y la dentina.
Dtes endodonciados. Rellenar la corona con gel e introducir el tornillo o perno y esperar 4 min
Dtes no endodonciados. Hacer muñon y colocar corona protésica
Mecanismos de prevención del edema, explican por qué la pulpa no se estrangula cuando se produce el círculo vicioso de la inflamación local. Los mecanismos defensivos consisten en:
- de la presión hística q a su vez impide la filtración
- de la filtración neta, que reduce automáticamente la concentración de proteinas en líquido hístico, y por tanto la presión coloidoosmótica.
- del flujo linfático con transporte de líquidos y proteinas fuera del área inflamada.
-Absorción neta en los capilares del tejido pulpar normal adyacente, con transporte de líquidos fuera del dte.
El aumento de presión se extiende produciendo compresión vascular y necrosis en los casos de inflamación persistente y grave (en los q se altera la integridad estructural del tejido pulpar remanente). Las variaciones de la presión dentro de la pulpa ocasionan muchos de los dolores asociados a la pulpitis.
Estimulación con calor.
El calor produce vasodilatación y la presión en el interior de la pulpa. Si se alcanza el umbral aparecerá dolor.
La presión en el interior de la pulpa directa y previsiblemente cuando se aplica calor al dte. Si la pulpa está íntegra debe alcanzarse una determinada Tº, es por eso por lo q la aplicación de calor en dte normal se caracteriza por una respuesta tardía.
Los dtes con inflamación de la pulpa muestran de por si elevación de la presión intrapulpar, por lo q el gradual o súbito de calor produce una respuesta dolorosa inmediata.
Estimulación con frío.
La respuesta del dte con pulpa normal o intacta al frío es inmediata. El frío la presión dentro de la pulpa, de forma q el dolor no se debe a un de la presión.
El dolor según Brännström lo atribuye a un mecanismo hidrodinámico. La [líquido] determina un rápido flujo eferente de líquido hacia los túbulos dentinarios y al tejido pulpar adyacente. Este movimiento deforma la membrana nerviosa intratubular y periférica activando los potenciales de acción.
F.Sensorial
La pulpa dental como cualquier otro tej.conjuntivo requiere una inervación para cumplir sus funciones primarias: vasomotor y defensa.
La inervación vasomotora controla los movimientos de la capa muscular de la pared de los vasos sanguíneos q determinan la vasodilatación o vasoconstricción. Este control sirve para regular el volumen sanguíneo y la velocidad de flujo de la sangre en una determinada arteriola, lo q modifica a su vez el intercambio de líquidos entre el tejido y los capilares, asi como la presión intrapulpar.
La supervivencia de los seres vivos depende de su capacidad para reconocer, responder y adaptarse a cambios ambientales nocivos. En el dte, el reconocimiento tiene lugar por medio de los receptores para el dolor del complejo pulpodentinario q están unidos al SNC. El reconocimiento sin embargo no es muy preciso y depende de la interpretación por parte del paciente, con lo q el tipo de dolor puede ser muy diferente en cada individuo.
¿Por qué duele un diente?
En la caries depende de la profundidad de ésta, por la disposición radial de los túbulos dentinarios:
-Tercio superficial: 15000 túbulos por mm2
-Tercio medio: 35000 túbulos por mm2
-Tercio profundo: 65000 túbulos por mm2
Así q la dentina nunca debe quedar expuesta porque se pueden infectar los túbulos, aparecer dolor por movimientos osmóticos, producirse desecación de la pulpa y la consecuente necrosis pulpar.
PREDENTINA Y PULPA son las únicas partes del dte q poseen fibras nerviosas así q hay varias teorías para demostrar pq´ dule un dte:
-T.Química. Aparición de colinesterasa
Test de acetilcolina
-T.Fisica.(actual) Ya se ha comentado antes. El líquido se escapa en corriente desde la pulpa al esmalte roto. Esta corriente fricciona la terminación nerviosa de predentina produciendo el dolor (Es una excitación tangencial por roce). El líquido va aumentando de densidad con el tiempo al ir enriqueciéndose de sustancias como proteinas.
EL ODONTOBLASTO aquí posee dos papeles:
*DEFENSA: Al succionarse por la corriente hacia el túbulo hace de tapón frenando la corriente.
*DOLOR: Al ejercer tb roce por presión en las terminaciones de predentina.
El odontoblasto regresa a su posición una vez cesa la corriente de succión.
Tto Hiperemia Cierre de los tubulillos rotos y reponer el resto de tejidos q falte
Aplicación clínica de la función sensorial.
Cuellos sensibles
Tallados de prótesis fijas
Traumatismos coronarios
1º mirar VITALIDAD PULPAR y el ESTADIO
2º ELEGIR TTO + adecuado(1º odontologia conservadora)
Desinfectar superficie y taponarla.
*FLÚOR. Cierra tb los túbulos dentinarios expuestos. Sustituye el ión calcio haciendo el esmalte + duro (Hasta los 10-12 años se puede tomar sistémico de forma q la propia sangre lleve el flúor al esmalte. A partir de q se retiran los capilares se hace con tto tópico: pastas fluoradas9
Cuellos sensibles.Causas:
- Gingivitis por Sarro (pH ácido). El sarro feruliza los dtes con lo q al quitarlos se mueven. Ad+ pueden volverse + sensibles al quedarse expuestos los túbulos. Tto consiste en unos dias de flúor y desensibilización (El sarro hay q quitarlos pq si no acabaría perdiendo el diente...)
-Fracturas. La oclusión traumática produce + frecuentemente rotura de los cuellos de premolares, incisivos y caninos exponiendo los túbulos. Tb muy típico por cepillado excesivo, enérgico y con fibras inadecuadas o abrasión química (limón,...)
Muñones tallados. Cuando se talla un dte y no se protege el muñon, ¿por q´ la pulpa no pasa a un estadío clínico irreversible? La respuesta es la función formativa de la pulpa.
F.Defensiva |
