Histoplasmosis oral en un paciente infectado con vih




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títuloHistoplasmosis oral en un paciente infectado con vih
fecha de publicación13.02.2016
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Histoplasmosis oral en un paciente infectado con VIH

Reporte de un caso

La Histoplasmosis es una complicacion de la infección por VIH y por lo general es el resultado de una reactivación. Cuando se da la enfermedad diseminada, las lesiones orales estan presentes en el 30% a 50% de los pacientes y puede ocurrir en casi cualquier parte de la mucosa oral.Los sitios mas comunes son la lengua, el paladar y la mucosa bucal.En algunos casos, las lesiones orales parecen ser las manifestaciones primarias o unicas de la enfermedad.Hemos podido encontrar 5 casos reportados en la literatura acerca de histoplasmosis durante una infección con VIH con lesiones orales.En dos de los casos, la histoplasmosis estaba claramente localizada en la cavidad oral, mientras que en dos casos habia a la vez evidencia de enfermedad diseminada, mientras que el quinto era indeterminado.Reportamos un caso de histoplasmosis oral claramente localizada en un paciente infectado con VIH.

La histoplasmosis es la micosis respiratoria endemica mas comun en los E.E.U.U. y por lo general causa una infección autolimitada.La reactivación en el hospedero inmunocomprometido puede causar una infección pulmonar cronica o una enfermedad diseminada.Las lesiones orales estan presentes en el 30% a 50% de los pacientes con histoplasmosis diseminada.Esto puede ocurrir en casi cada parte de la mucosa oral; la lengua, el paladar y la mucosa bucal son los sitios mas comunes.raramente, las lesiones orales pueden ser la manifestación primaria o unica de la enfermedad, y tan solo hemos encontrado 5 reportes de casos en la literatura.Reportamos uno de tales casos en un pacientes con infección con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

Hasta la fecha 5 casos de histoplasmosis oral en pacientes infectados con VIH han sido reportados.En dos de los pacientes, la histoplasmosis estaba claramente localizada sobre la cavidad oralmientra sotras dos eran evidencia de una enfermedad generalizada.No se determino el quinto caso.Los hallazgos clave se tabulan en la tabla I.

Caso I.En 1988 Werber describio un usuario de drogas por via intravenosa, hombre, de 40 años de edad con varias lesiones orales diagnosticadas como histoplasmosis por biopsia y cultivo, quien fue tratado exitosamente con anfotericin B.

No se menciono en el reporte de caso la presencia o ausencia de enfermedad diseminada, y no se dio el conteo de linfocitos CD4.

Caso 2.En 1989 Fowler y col reportaron un caso en una mujer de 26 años de edad con una fistula oronasal; una muestra de la biopsia contenia organismos parecidos a hongos similares a los de la histoplasmosis y la Candida albicans.Esto se confirmo mediante cultivos del paladar y el esputo, que sugirierón histoplasmosis generalizada.El paciente fue tratado con ketoconazol y mas tarde murio de tuberculosis diseminada.No se encontro Histoplasma capsulatum en ningun tejido durante la autopsia, y el conteo de CD4 no se menciono en el reporte de caso.

Caso 3.En 1990, Oda y col describierón una hombre homosexual con lesiones dolorosas, ulceradas y nodulares en el paladar, al que al hacerse los estudios de biopsia y radioinmunodifusión se encontrarón que eran positivos para el H. capsulatum.Tambien se le trato con anfotericin B, lo que resolvio las lesiones orales, pero murio posteriormente de neumonia por pneumocistis carinii.Todos los cultivos micoticos de sangre, esputo, orina y heces fuerón negativos, y no se aislo H. capsulatum en ningun tejido al momento de la autopsia despues del examen mediante la tinción metenamina argentica de Gomori , lo cual nos indico la ausencia de una enfermedad generalizada.

Caso 4.Huber y col describieron un caso en 1989 que involucro un hombre de 26 años con dos lesiones dolorosas endurecidas granulomatosas en la lengua.No se le hicieron biopsias a las lesiones debido a un empeoramiento en la condicion del paciente, pero una tinción argentica de su medula osea llevada a cabo mas luego fu positiva a H. capsulatum.El conteo de CD4 fue de 10/mm3.Las lesiones orales se resolvierón despues de la terapia con afotericin B, y los autores creian que las lesiones fuerón las manifestaciones primarias de la enfermedad generalizada.

Caso 5.En 1992 Heinie y col reportaron un caso de histoplasmosis oral en un hombre de 50 años de edad seropositivo al VIH que tenia una ulceración en la lengua.El organismo causal se demostro que era el H. capsulatum mediante examen histopatologico y tinción con un anticuerpo fluorescente especifico para el hongo.El conteo de CD4 fue de 155/mm3.El reporte establece que el paciente no tenia aparentemente una histoplasmosis sistemica, aunque no se especifican como es que se determino esto.El paciente rehuzo tratamiento con anfotericin B y recibio 400 mg de ketoconazol diariamente hasta su muerte por toxoplasmosis.

Reporte de caso

El paciente es un hombre blanco de 26 años de edad que vino para su evaluación inicial en Mayo de 1992.Se le habia diagsticado como VIH positivo hacia un año en Tennesse pero no habia acudido a sus controles.Reporto relaciones heterosexuales con multiples parejas pero nego otras conducats e riesgo o el recibir sangre o productos de la sangre.No estaba tomando ningun medicamento.Su unico sintoma era el dolor en la boca que le causaba dificulta al comer, pero no habia perdido peso.Su historia medica incluyo un episodio de neumonia de causa desconocida en el invierno pasado.El paciente es soltero, sin hijos, fuma un paquete de cigarrillos al dia y toma alcohol ocasionalmente.

Al examen fisico estaba afebril y parecia bien nutrido, pesando 71 Kg.Tenia una linfadenopatia cervical bilateral, y mal aliento.Se hizo una consulta con el dentista.El examen oral revelo eritema y acumulaciones de una placa blanca sobre el paladar y el dorso anterior de la lengua con una area denudada asociada.El tejido gingival de la parte anterior del paladar estaba edematosa, y los tejidos estaban blandos.Se veia placa bacteriana y calculos en toda la boca.El resto del examen no mostraba nada fuera de lo comun, asi como no indicaba hepatoesplenomegalia.

Su hemoglobina estaba 14.8 gm/dl, su conteo de celulas sanguineas era de 3.5 X 103 /ul con una diferencial normal y un conteo de plaquetas de 66 X 103/ul.Su perfil quimico era significativo con una modesta elevación a 116 U/L de de aminotrasferasa aspartato pero en otros valores era normal.Fue positivo al test de ELISA y de Western Blot, y negativo al examen de sifilis, hepatitis B y toxoplasma.Un examen de proteinas epidermicas purificadas fue no reactiva comparada con un control positivo.Su conteo de CD4 era de 225 celulas/mm3 con un conteo de CD8 de 928 celulas/mm3, lo que dio una tasa de 0,2.

Se hizo un diagnostico de trabajo de candidiasis y periodontits con las siguientes recomendaciones:Examen odontologico con evaluación radiografica de toda la boca, destartraje con lavado quimioterapeutico asociado usando el enjuague oral PEridex.Se recomendo tambien tratamiento con 10 mg de clotrimazol 5 veces al dia, 250 mg de tetraciclina 4 veces al día para la periodontitis, y lidocaina viscosa al 2% antes de los alimentos como anestesico.El paciente tambien inicion el tratamiento con 100 mg de zidovudina cada 4 horas para la infección con VIH.

Dos semanas luego, el paciente retorno para una cita no prevista debido a un mayor dolor oral y dificultad para comer.No se vio ningun cambio en el examen fisico general aparte de una disminución de peso de 3.8 kg y nodulos linfaticos cervicales bilaterales extremadamente sensibles., que habian aumentado de tamaño desde la ultima visita.El examen odontologico mostro un aumento en el compromiso de la salud de las encias.El tejido continuaba estando edematoso pero ya no mostraba areas de ulceración ni la formación de pseudomembranas (fig. 1 y 2).El color de los tejidos habia llegado a ser mas palido, y la lengua estaba blanca y cubierta por un engrosamiento.El paciente habia tomado sus medicamentos en forma esporadica y reporto que el clotrimazol le habia causado nauseas; no habia recibido la atención odontologica recomendada.Debido a que su salud oral empeoraba, se le hicieron una biopsia, cultivos y se le tomo una radiografia panorex, no encontrandose nada anormal.La terapia se cambio a 500 mg de metronidazol dos veces al dia para atacar la periodontitis y 100 mg de fluconazol.

La biopsia de las lesiones orales del paciente mostro una mucosa escamosa con epitelio escamoso acantolitico con un infiltrado entre poco y moderadamente inflamatorio compuesto sobre todo por linfocitos.La tinción metenamina argentica de Gomori para hongos fue negativa.Despues de un seguimiento de 2 semanas, los sintomas del paciente y los hallazgos fisicos habian mejorado, y habia aumentado de peso.El paciente continuo recibiendo metronidazol, fluconazol y zidovudina.

4 semana despues que se hizo la biopsia, crecio en el cultivo hecho de ella Histoplasma capsulatum.Esto demuestra la identificación tardia del H. capsulatum en los cultivos.La muestra original se reexamino, pero debido a que no se identifico el hongo, se cortaron mas pedazos de la muestra.La tinción argentica de los nuevos cortes mostraron tenues y pequeños elementos con y sin hifas que eran H. capsulatum.(fig 3 y 4).Los cortes duplicados se tiñeron con el metodo del anticuerpo fluorescente al H. capsulatum, pero lamentablemente la cantidad del microorganismo era muy pequeña como para hacer una evaluación confiable.El suero del paciente tenia altos titulos para histoplasmosis mediante el metodo de la fijación del complemento (histoplasmina 512 y hongo 32).Una precipitina M especifica para la histoplasmosis se detecto mediante el examen de inmunodifusión en gel de agar para histoplasmosis.Los resultados serologicos se consideraron como fuertemente indicadores de evidencia de histoplasmosis.

Se confirmo el diagnostico de histoplasmosis oral debido a los hongos de 3 a 5 um de diametro en los tejidos teñidos con la metenamina argentica de Gomori, al aislamiento de H. capsulatum a partir de muestras de biopsia y de la detección de anticuerpos contra el H. capsulatum.

El paciente se mantuvo normal sin sintomas o signos de infección generalizada, y un cultivo de sangre fue negativo.Sus problemas orales se han resuelto a parte de una candidiasis intermitente.

Discusion

Los casos reportados con anterioridad asi como el nuestro ilustran las diversas formas de presentación de la histoplasmosis oral en los enfermos por VIH.Estos pueden ir desde las lesiones ulceradas tipicas con un borde indurado a lesiones nodulares simples o multiples o lesiones vegetativas.Las lesiones por lo comun eran dolorosas.Un diagnostico seguro requiere aislamiento del organismo, que puede tomar varias semanas para crecer.Los examenes especificos de inmunoflorescencia pueden ayudar, y los examenes serologicos pueden dar evidencia presuntiva de infeccion.La histoplasmosis puede ser manifestación de una infección generalizada o puede desarrollarse en ausencia de ella, como lo ilustran el caso 3 y 5.Asi la infección con H. capsulatum debe de ser considerada en el diagnostico diferencial de las lesiones ulcerativas en los hospederos inmunocomprometidos.

Aunque el anfotericin B sigue siendo el tratamiento de eleccion para la histoplasmosis generalizada, la nueva droga imidazol pareciera poder usarse tambien.Los sintomas del paciente mejoraron despues del tratamiento con metronidazol y fluconazol.El itroconazol ha mostrado actividad terapeutica en estudios con humanos y puede ser una nueva alternativa en tratamiento oral.Ademas, aunque la terapia antimicotica se usa muy poco en las formas autolimitadas de histoplasmosis en el hospedero inmunocompetente, el tratamiento en pacientes infectados con VIH es posteriormente complicada por la necesidad de una terapia supresiva a largo plazo.

Tabla 1.

Reportes publicados de histoplasmosis oral en infección con VIH.

Nume Eda sex lesion histoplasmosi biopsia serologi tratami numer

ro d o oral s a ento o de año generalizada refere

s ncia



  1. 40 M Ulcer ? + No se anfoter 4 a hizo icin B



muco

sa

bucal

F

Fistul

a

orona

sal

Si

+

No se

hizo

ketoco

nazol

5

M

Ulcer

a

palati

na

No

+

Positivo

(+)

anfoter

icin B

6

M

granu

loma

de

lengu

a

Si

No se

hizo

No se

hizo

anfoter

icin B

7

M

ulcera

de

lengu

a

No

+

+

ketoco

nazol

8

Figura 1.Gingiva palatina antes de la biopsia muestra edema y areas de formación de

pseudomembrana y de ulceración.

Figura 2.La lengua del paciente con leucoplasia generalizada y eritroplasia que sugiere

crecimiento de hongos.

Fig 3.Apariencia a microscopia de luz de dos pequeños organismos micoticos de la especia

Histoplasma (Tincion de metenamina argentica de Gomori; aumento original X560)

fIG 4.Muestra un aumento de la fig 3 con un hongo de la especie del Histoplasma (La misma

26



  1. 43



  1. 26



  1. 30

tincion, X1400)

RUZEL ®
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