Fluidoterapia: Resucitación 1º día




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Protocolo GQ  Actualización 2005



No hay novedades importantes respecto al manejo general que se contemplaba en el protocolo anterior.

Evaluación

Dado que los pacientes presentan en numerosas ocasiones lesiones asociadas se recomienda ante la mínima sospecha realizar TAC helicoidal completo (Cráneo, tórax, abdomen, pelvis…con contraste si es preciso) al inicio, antes incluso de ingresar en la U de GQ. (Sheridan 2004).
La monitorización con Swan Ganz es bastante discutible y se investigan otros métodos (además de los clásicos, PVC, diuresis, FC, etc.) para valorar la eficacia de la resucitación (como la medida del volumen sanguíneo intratorácico, o la valoración de la perfusión tisular con espectroscopia por infrarrojos, o la medida directa del O2 tisular).
Debe administrarse toxoide tetánico: 0,5 mL im.


Fluidoterapia: Resucitación 1º día

La fórmula de Parkland /Baxter (4 mL/Kg/BSA/24h) sigue siendo considerada el “gold standard”, y como tal la más habitualmente utilizada (Sheridan 2002):


Sin embargo diversos artículos, en la mayoría de los cuales se han utilizado sistemas de monitorización como el Swan-Ganz, señalan necesidades mayores que las que se derivan de dicha fórmula (hasta 5- 9 mL/Kg/BSA/24h), y no solo en casos en los que por haber S de inhalación, o quemaduras eléctricas pudieran esperarse unas necesidades mayores. (Holm 2000). (Cartotto 2002)
Para el cálculo de la SCQ puede utilizarse la regla de los 9 o el diagrama de Lund & Browder (más adecuado para niños). En www.sagediagram.com puede encontrarse un progrma informático para un cálculo mas preciso

Albúmina
El tema ha seguido siendo controvertido. En la mayoría de las Unidades de mas prestigio (Shriner, etc.) que atienden a GQ parece que se ha seguido utilizando con criterios similares a los reseñados previamente (1-2/L/d a partir de las primeras 8 horas).
En el 2004 se ha publicado un estudio (SAFE) en el New England con 7000 pacientes de UCI en el cual los resultados con Salino o Albúmina fueron similares, lo que aunque no hace indicada la administración de Albúmina si que contradice las conclusiones del estudio Cochrane de 1998 en que se le atribuía un aumento de la mortalidad.
Haynes (2003) en un metaanálisis de 69 ensayos randomizados con un total de 4755 pacientes, encuentra 4 ensayos con 197 pacientes con lesión por quemaduras, observando que el número de complicaciones fue menor en los pacientes con quemaduras tratados con Albúmina frente a los tratados con cristaloides.
Fluidoterapia 2º día
Continúan utilizándose criterios similares.
Por ejemplo, Namias en Irwin-Rippe, 5ª edición del 2003, utiliza Gl5% en salino 0,45% a un ritmo de mantenimiento de 1.500 cc/m2 / 24h variando según diuresis. Inicia Albúmina 5% a las 12-24 horas a 42 cc /h (1 L/d) hasta conseguir una cifra de Albúmina plasmática >2 mg/dL. No utiliza salino hipertónico porque podría aumentar la mortalidad y la probabilidad de FRA.
Demling (2002) también utiliza GL 5% en salino 0,45%.
En cuanto al salino hipertónico, los estudios realizados hasta ahora no permiten recomendarlo. Bunn (Cochrane 2004)
Un déficit de bases de -6 o más en las primeras 24 horas se asocia a una mayor tasa de complicaciones como el SDRA y el FMO, no directamente relacionado con el porcentaje de SCQ. (Cartotto, 2003)

Nutrición y Metabolismo
N. Enteral:

La EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma, 2001) estableció unas Guidelines para los pacientes de Traumatología con especial referencia a los Quemados, que han sido recientemente reformuladas por Jacobs (Sep 2004) en una extensa Revisión. Recomienda (Nivel II) iniciar la N Enteral en < 18h, no utilizar la Fórmula de Curreri para GQ>50%, no interrumpir intraoperativamente la N Enteral, aumentar hasta 2 gr/Kg el aporte proteico, no dar mas de 5 mg/kg/min de Glucosa , y administrar menos del 30% de las calorías en forma de lípidos. Considera que la estimación de los requerimientos energéticos 1-2 veces a la semana mediante calorimetría indirecta puede ser útil, y que la recomendación de utilizar fórmulas enriquecidas no tiene todavía suficiente soporte. Estas recomendaciones son similares a las que se señalaban en el protocolo anterior.
En la mayoría de las revisiones se sigue considerando que la N Enteral precoz es beneficiosa (Hart, Andel, etc.).
Sin embargo Peter (2005) en un metanálisis (30 ensayos RND) encuentra que no hay diferencia en cuanto a la mortalidad, y que aunque la incidencia de complicaciones parece menor con N. Enteral, ello debe interpretarse con cierta prevención.

Peck (2004) en un estudio con 27 pacientes no encuentra ninguna ventaja a iniciar precozmente la N Enteral, vs iniciarla al de 1 semana. Gottschlich en un estudio con 77 pacientes tampoco encuentra ninguna ventaja. Tampoco otros autores como Noordenbos. (J Trauma. 2000;49:667–671).

Glutamina
En el estudio de Ye-Ping (30 niños, 2004) la Glutamina disminuyó la alteración de la permeabilidad intestinal y los niveles de antitoxina, reduciendo el tiempo de curación de la herida, el coste y el tiempo de estancia. Peng en un estudio con 48 pacientes encuentra que la Glutamina disminuye la lesión intestinal.

Garrel (2003) de Montreal en un estudio con 45 GQ encuentra que la glutamina reduce la bacteriemia, incluido la provocada por pseudomona, y parece disminuir la mortalidad. Wyncoll (2001) también apoya el uso de inmunonutrición en general.

En contraste, los del Shriner de Galveston (Hart, Herndon 2003) utilizan una dieta elemental (Vivonex) y tienen la mortalidad menor del mundo en niños quemados.

Andel en una extensa revisión (Andel 2003) considera que la suplementación con aminoácidos especiales como la Glutamina o la Arginina, los ω-3, o la vit C ó E no han demostrado con nivel suficiente de evidencia su eficacia. (Tampoco otras medidas para modular la respuesta metabólica, como el propranolol, hormonas, etc)
Micronutrientes: (Prelack. 2001)
Puede haber una pérdida progresiva de elementos como el Zinc o el cobre. Se recomienda suplementar con 25-50 mg/d de Zinc las dietas estándar (Sheridan 2003) y 5 mg día de Cobre. No se recomienda suplementar Hierro (las transfusiones, casi ineludibles en los GQ, ya lo suplementan). Las dietas enterales suelen contener cantidades incrementadas de Selenio: se recomienda un suplemento de unos 60-190 μgr/d. No se recomiendan suplementos adicionales de vitamina A, aparte de lo que se pueda administrar en los multivitamínicos habitualmente empleados (En el Cecil se recomiendan 10-25.000 U/d). Vitaminas B se dan a dosis altas (x 5-10).
Vitamina C
En el Rippe (2003), Namias dice que la Vit C disminuye el volumen requerido para la resucitación, disminuye la formación de edema, mejora la oxigenación y disminuye el nº de días de Ventilación. Mecánica, según el ensayo de Tanaka (ya reseñado en el protocolo previo). Da Vit C iv a 66 mg/Kg/h durante las primeras 24 horas.

En el Cecil (2004) se recomienda dar al menos 1 gr/d.
Sheridan (2004) reseña que numerosos estudios han demostrado que con la administración precoz de vitamina C se disminuye el volumen necesario para la resucitación, pero estima que todavía no se puede considerar un estándar de la resucitación del GQ. Protegería del daño microvascular epitelial que se produciría inmediatamente tras la quemadura. Las necesidades habituales son de unos 200 mg/d y las soluciones de Nutrición suelen tener 80 a 340 mg/L. Otras vitaminas (B, E, K etc no tiene recomendación específica en GQ, siguiéndose las pautas habituales en paciente crítico).


Propranolol
En estudios realizados sobretodo en niños, parece que además de reducir la FC, frena el gasto calórico mejorando la síntesis proteica muscular. También parece que reduce la acumulación de grasa en el Hígado que se suele asociar a la sepsis. Sin embargo esta reducción en el catabolismo no parece haberse asociado a una clara influencia en la mortalidad.
Algunos apuntan la posibilidad de administrarlo para reducir la respuesta hipermetabólica, durante varias semanas, guiándose por la reducción de la Frecuencia cardiaca en un 20%. Tierney 2005

Hormonas: (growth hormone, insulin, insulin-like growth factor 1, oxandrolone, and testosterone, estradiol, TGF-α y β… ),:
Los de los centros Shriner (Herndon, etc) son los que mas han estudiado este tema. En general los estudios han mostrado mejoría en los parámetros metabólicos pero no hay resultados concluyentes en cuanto a la evolución, mortalidad, etc que permitan recomendarlos con carácter general.

La excepción podría ser la Insulina en cuanto a que el control estricto de glucemia se ha asociado en estudios de alto nivel como un factor que, independientemente de la patología de base mejora la supervivencia del paciente crítico.


QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Una buena revisión puede encontrarse en Practice of Emergency Medicine, Harwood-Nuss Sosnow (2001). Y en las revisiones generales que se detallan en la bibliografía (Cecil,…).

La intensidad de la corriente (Amperaje) depende del voltaje y de la Resistencia (A=Voltaje/Resistencia) (resistencia en orden descendente: hueso, tejido adiposo, tendón, piel, músculo, sangre, nervio). El camino que sigue la descarga puede condicionar la lesión (si atraviesa el cerebro o el corazón puede producir la muerte instantáneamente. El tipo de corriente es también importante. La corriente alterna doméstica es en principio peor que la corriente continua.
La destrucción muscular suele ser mayor de lo que parece por afectar a zonas profundas (en mayor contacto con el hueso, que ofrece más resistencia al paso de la corriente). Es un error frecuente minimizar el alcance de las lesiones, lo que puede conducir a S compartimental no aparente y terminar en amputaciones. Por eso se recomiendan las Fasciotomía.
Se produce mioglobinuria y Hemoglobinuria como consecuencia de la destrucción muscular y de Hematíes: Rabdomiolisis + FRA. Hiperpotasemia. Pruitt en el Cecil (cap 147) recomienda dar 25 g de Manitol iv + 12.5 g en cada Litro de fluidoterapia, hasta que los pigmentos desaparezcan de la orina.
Se deben investigar fracturas (RX) (por espasmo o convulsión), incluso vertebrales, y estar atento a la aparición de S compartimental, para cuyo diagnostico puede ser útil el ECO Doppler para valorar la ausencia de pulso.
También se pueden producir alteraciones en los órganos del aparato digestivo.
Se debe prestar especial atención al ECG. Aunque la CK suele estar elevada raramente hay IAM.
Se debe forzar la diuresis a 2-3 veces su volumen habitual (100-200 cc/h) y alcalinizar. Tras reposición hídrica adecuada (mayor que la habitual en GQ puede ser aconsejable administrar Manitol en caso de rabdomiolisis.
Lesión por rayo: Dura 1/100 a1/1000 sg, pero con un voltaje de 1.000 millones de voltios y una intensidad de12,000 a 200,000 A. Produce coma, PCR, alteraciones neurológicas (keraunoparalisis)…


COMPLICACIONES

Infección.
Una reciente actualización puede encontrarse en Weber 2004.
La escisión precoz es recomendable (Barret . Hart. 2003). Reduce la colonización bacteriana y la evolución infecciosa atenuando el catabolismo muscular.
En la primera semana la superficie quemada es típicamente colonizada por Gram + (incluyendo MRSA, Enterococos, Streptococcus A beta-hemolítico, y SFCN). Hacia la 2ª semana aparecen los Gram -, y más tarde los hongos (Cándida, Aspergillus, Rhizopus…). La infección local se caracteriza por eritema, edema, celulitis, drenaje purulento, necrosis, fiebre, leucocitosis,…
Las bacteriemias son mucho mas frecuentes conforme aumenta la SC quemada (55/60 pacientes del Shriner de Boston con >30% de SCQ, tuvieron bacteriemia).
La posibilidad de infección cruzada es muy alta, lo que ha llevado a centros como el citado a limitar lo más posible la utilización de equipamientos comunes, como los de hidroterapia (bañera) en GQ. Sin olvidar, naturalmente, las medidas de aislamiento (guantes, mascarillas, etc) y equipamiento único para cada paciente.
Antibióticos
El volumen de distribución está aumentado en los GQ, por lo que se pueden necesitar dosis más altas, lo que hace imprescindible la monitorización de niveles.
No está demostrada la eficacia de la administración de Aminoglucósidos en dosis única en GQ.
Las superficies quemadas están siempre colonizadas hasta que son definitivamente cubiertas. La administración de antibióticos para tratar de eliminar esa colonización no solo no la elimina sino que favorece la aparición de gérmenes más resistentes. Los antibióticos deben administrarse para infecciones definidas (Bacteriemia, Infección urinaria, Neumonía, Infección de catéter, etc). Con más de 105

Colonias se suele recomendar tratar.
La fiebre per se no es indicación de ttº antibiótico en los GQ, que la presentan frecuentemente como parte del SIRS, sin que necesariamente haya infección.
La profilaxis se utiliza solo en periodo perioperatorio, inmediatamente antes del procedimiento y en las 24 horas siguientes.
La proteína C activada se ha utilizado en casos aislados con Sepsis según sus criterios habituales de utilización.
Tratamiento tópico
La sustancia mas utilizada es la Sulfadiazina argéntica (Sivederma, Flamacine) (puede dar leucopenia transitoria), el Nitrato de plata al 0.5% (se usa poco: produce alteraciones electrolíticas e hipotermia), y la crema Acetato de Mafenida (Sulfamylon) 11,1% o mejor 5% (muy eficaz frente a Pseudomonas, aunque también es un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica e induce acidosis metabólica por pérdida renal de CO3H, lo que dificulta su uso en pacientes en VM con hipercapnia permisiva, y además podría favorecer el crecimiento de hongos, y su aplicación puede ser dolorosa). Los ungüentos con Bacitracina se utilizan solo en áreas muy limitadas (p.ej la cara, donde la Silvederma puede dar alteraciones cosméticas: pigmentación) porque se absorbe sistémicamente y puede dar nefrotoxicidad. Biobrane.
 No se suelen utilizar para tratamiento de las quemaduras en GQ:

. La Nitrofurazona al 0'2% (Furacin): Es bacteriostático y favorece la cicatrización. Puede agravar una insuficiencia renal y producir hiperazoemia.

. La Povidona yodada al 10% (Betadine): Es activo frente a gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva desecación de las escaras.
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