Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis




descargar 50.96 Kb.
títuloInforme del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis
fecha de publicación25.11.2015
tamaño50.96 Kb.
tipoInforme
med.se-todo.com > Biología > Informe
REPÚBLICA DE NICARAGUA

BRIGADA MÉDICA CUBANA PARA EL ENFRENTAMIENTO

DEL BROTE DE LEPTOSPIROSIS.

INFORME DEL TRABAJO REALIZADO EN EL ENFRENTAMIENTO DEL BROTE EPIDÉMICO DE LEPTOSPIROSIS.

27 Octubre-14 Diciembre 2007.




Dr. Otto Reinaldo Peláez Sánchez*.

Dr. Gustavo García Quintero*.

Ing. Niurka Batista Santiesteban**.

Tec. Kirenia Blain Torres**.

*Ministerio de Salud Pública

**Instituto Finlay. Centro de Investigación y Producción de Vacunas. Ciudad de La Habana. Cuba.


Managua, Nicaragua.

2007
INTRODUCCIÓN

La leptospirosis es una enfermedad bacteriana ocasionada por la bacteria leptospira de la cual existen más de 250 serovariedades. Es una zoonosis y el hombre es un huésped accidental en la gran cadena epidemiológica, donde la principal vía de transmisión es a través del contacto de piel y mucosas con aguas contaminadas con la orina de animales infectados. Las intensas lluvias con las consecuentes inundaciones facilitan la transmisión y la ocurrencia de brotes epidémicos. Todos los mamíferos pueden ser reservorios de la bacteria, donde los roedores juegan un papel fundamental.

ANTECEDENTES


La leptospirosis tiene en Nicaragua un comportamiento endemo-epidémico, con una notificación 2 casos como promedio semanal. En el período de lluvias (octubre noviembre) este promedio semanal se eleva hasta 8 casos. La región Occidental (Departamentos de León y Chinandega), son los que con más frecuencia reportan la ocurrencia de brotes epidémicos.

Los cuadros de leptospirosis humana en cuya fase terminal ocurre la hemorragia pulmonar se han presentado en Nicaragua a partir de 1995 con grandes brotes epidémicos en 1995, 1998 y 2007, todos ellos asociados a intensas lluvias.

En los meses de octubre y noviembre de 1995 ocurrió un brote León y Chinandega, siendo los municipios más afectados Achuapa y Sauce del departamento de León, pero afectó además a otros departamentos vecinos; en la epidemia de 1995 se reportó un número elevado de casos con la ocurrencia de 48 fallecidos. La enfermedad se presentó con un cuadro clínico grave donde predominaba la hemorragia pulmonar con insuficiencia respiratoria. En esta ocasión se obtuvieron 4 aislamientos de hemocultivo y urocultivo de personas afectadas. Los animales más reactores fueron los cerdos y caninos.

En 1998, se produjo otro brote con iguales características en los departamentos de Chinandega y Estelí a raíz de inundaciones provocadas por el huracán Mitch, reportándose 7 fallecidos.

.

INICIO DEL BROTE ACTUAL DEL 2007


El día domingo 21 de Octubre a las 8 p.m., el SILAIS Chinandega y el Centro de Salud de Somotillo, recibieron solicitud urgente de ayuda ya que en la comunidad de El Ojoche, un joven de 24 años se presentó a la casa comunal, con un cuadro febril y con distress respiratorio. Una hora más tarde había fallecido. El personal médico de Somotillo sospechó que la causa de la muerte era la leptospirosis e iniciaron de manera inmediata la captación de febriles, la información y educación sanitaria y la antibiótico terapia para los febriles y la profilaxis con antibióticos para la totalidad de los pobladores de el Ojoche. Los casos febriles encontrados fueron remitidos al Centro de Salud de Somotillo.

De inmediato se activó la alerta epidemiológica por la posible existencia de un brote de leptospirosis. El Ministerio de Salud (MINSA) emitió una resolución donde indicaba comenzar las actividades de prevención y control ampliadas a todo el departamento de Chinandega y al resto del país, sustentadas en la participación popular.

Paralelamente la dirección del país solicito a Cuba el envío de un grupo de asesores en la materia.

BRIGADA MÉDICA CUBANA

El día 27 de octubre arribó a Nicaragua una Brigada Médica Cubana, conformada por los epidemiólogos: Dr. Otto Peláez Sánchez, coordinador del grupo y Dr. Gustavo García Quintero y las microbiólogas Ing. Niurka Batista Santiesteban y Téc. Kirenia Blain Torres.

Ese mismo día en horas de la tarde el grupo de cubanos sostuvo una sesión de trabajo con los especialistas nicaragüenses a instancias del Secretario de la Presidencia el Co. Salvador Vanegas. En este encuentro participaron los principales cuadros del MINSA central y otros organismos involucrados en el control del brote epidémico, tales como: Sindicato de la Salud (FETSALUD), el Ejército, la Defensa Civil, la Policía y el Ministerio de Agricultura, entre otros.

En este encuentro se redefinieron las estrategias principales de trabajo, dirigidas fundamentalmente a:

  • Intensificar la educación sanitaria a la población sobre el modo de transmisión de la enfermedad y la necesidad de evitar ponerse en contacto con aguas contaminadas, así como utilizar medios de protección adecuados en los expuestos al riesgo, para lo cual se disponía de todos los medios de difusión y la activa participación de la comunidad organizada en los consejos del Poder Ciudadano (CPC).

  • Reducir al mínimo la ocurrencia de fallecidos, mediante una adecuada organización de los servicios médicos.

  • Acometer el control de roedores y alejar en lo posible a los animales (cerdos, perros, vacunos y equinos) de las viviendas.

  • Alertar a la población de acudir al servicio de salud más cercano ante la ocurrencia de fiebre o cualquier signo compatible con la enfermedad.

  • Intensificar la búsqueda activa de febriles, con la participación de los activistas voluntarios, CPC y movilizados.

  • Aplicar quimioprofilaxis masiva con Doxiciclina a los expuestos a riesgo en las zonas afectadas.

  • Activar la participación de la comunidad organizada en las actividades de higienización ambiental.

  • Estrechar relación intersectorial.

  • Evaluar la capacidad diagnóstica de respuesta rápida en el país.

  • Organizar la toma de muestras para hemocultivo, a fin de poder aislar el agente etiológico.

  • Confirmar por métodos serológico la existencia de la enfermedad en las zonas afectadas.

Ya en la tarde noche de ese día sostuvimos un encuentro con el Presidente de la República, Cdte. Daniel Ortega Saavedra, quien en conferencia de prensa con la participación de todos los medios de comunicación, informó al país la llegada del grupo de asesores cubanos, declaró el estado de alerta sanitaria por la presencia del brote y activó al Sistema Nacional de Prevención y Atención a Desastres (SINAPRED) con la participación de todas las instituciones del Estado Nicaragüense. De esta manera se inició una respuesta nacional para el control inmediato del evento epidemiológico con el esfuerzo y la colaboración de ambos países.


MISIONES ESPECÍFICAS DE TRABAJO


  • Asesorar a las autoridades de salud nicaragüense en cuanto a la capacitación, prevención y control de la enfermedad, brindar información sobre el uso de vacunas como medida profiláctica. Así como participar en las acciones de control epidemiológico del brote de leptospirosis.

  • Fortalecer las relaciones de trabajo entre las partes interesadas dirigido a aumentar la capacidad diagnostica tanto en los humanos como en los animales.

  • Implementar la toma de muestras para hemocultivos en la fase aguda, a todo caso sospechoso en las zonas afectadas.

  • Lograr el aislamiento y la clasificación de las cepas circulantes autóctonas de la epidemia.



RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES DESARROLLADAS


  • El día 28 de octubre los Epidemiólogos se incorporaron al trabajo de campo en el SILAIS (Sistema Local de Atención Integral de Salud, estructura que funciona como Dirección Departamental de Salud) Chinandega, uniéndose al equipo investigador central coordinado por el Dr. Juan José Amador, Director General de Vigilancia para la Salud del MINSA.

  • Análisis conjunto de la situación epidemiológica existente en el SILAIS Chinandega, lugar donde se originó el brote con el equipo de dirección y los Directores Generales del MINSA asignados al Departamento, para establecer la prioridad en las acciones de control.

  • Diseño e implementación de la campaña de desratización, utilizando 1.8 toneladas de rodenticida químico (bradifaucoma), dando prioridad a los municipios más afectados de los Departamentos de Chinandega y León.

  • Reunión con líderes de los CPC, donde se abordó la organización de la Campaña de saneamiento ambiental a realizarse los días 3 y 4 de noviembre. Capacitándose en los aspectos técnicos de la utilización del rodenticida donado por Cuba.

  • En el municipio Somotillo como parte de la articulación interinstitucional se participó el día 29 de octubre en una reunión con los alcaldes de la zona norte de Chinandega (zona más afectada), en la que, en horas de la tarde participó el Presidente de la República, Cdte. Daniel Ortega Saavedra, para realizar una evaluación de la marcha de las acciones de control antiepidémico.

  • En la visita al Centro de Salud de Somotillo.

    • Se intercambió con algunos de los 140 pacientes ingresados, para constatar la sintomatología y con los médicos de asistencia para descartar los diagnósticos diferenciales con otras enfermedades como el dengue.

    • En reunión con las autoridades de salud se precisaron las líneas estratégicas fundamentales para el abordaje de la epidemia, insistiendo en la utilidad de intensificar la pesquisa casa a casa para la captación de febriles de forma precoz.

    • Se revisaron los protocolos de tratamiento planteándose la necesidad de imponerlo de manera inmediata ante la menor sospecha de la enfermedad.

    • Se alertó sobre la necesidad de intensificar el uso de la quimioprofilaxis estrictamente controlada a la totalidad de los expuestos.

    • Mantener la educación sanitaria a la población dirigida fundamentalmente a no ponerse en contacto con las fuentes de infección y al uso de medios de protección.

  • Reunión de capacitación a más de 90 líderes comunitarios y brigadistas de salud de los municipios de la zona sur de Chinandega, que participarían en la campaña de desratización.

  • Reunión en Somotillo entre autoridades del MINSA de Nicaragua y directivos del Ministerio de Salud de Honduras con el objetivo de realizar actividades conjuntas para el control de la epidemia en la frontera.

  • Visita integral de trabajo al Centro de Salud del municipio Viejo Norte.

  • Sesión de trabajo en el SILAIS León, donde se realizaron las siguientes acciones:

    • Discusión de la estrategia para el trabajo de control epidemiológico en el departamento

    • Reunión con personal de salud, del Ministerio de la agricultura, laboratorio de Universidad de Veterinaria de León y la OPS.

    • Se discutió la estrategia de muestreo para cultivo en animales y se hizo entrega de medios de cultivos.

    • Se orienta sobre la descentralización del diagnostico serológico del Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR) a los departamento de León y Chinandega

    • Se resalta la importancia de la quimioprofilaxis en las personas y el saneamiento ambiental para el control de roedores.

    • Visita a los municipios de Malpaisillo, el Sauce y Achuapa, para constatar la situación epidemiológica e imparten orientaciones sobre la toma de muestra para hemocultivo.

    • Información sobre la Campaña Nacional de saneamiento ambiental y la de desratización.

    • Impulsar la quimioprofilaxis en las zonas que aun faltaban.

    • Revisión en el terreno del trabajo en los controles de foco y visita a los familiares de los fallecidos.

  • Visita integral al Centro de Salud de San Francisco Libre.

  • Visita a Matagalpa, departamento donde se constata un incremento de los casos sospechosos, justamente en el momento en el que la tendencia del resto del país es descendente. Allí se analizó minuciosamente la situación epidemiológica con los directivos del SILAIS, se visita el hospital y se comprueba en las zonas más afectadas por las inundaciones la realización de la pesquisa activa de febriles y la aplicación de la quimioprofilaxis.

  • Participación en el Taller Nacional de Prevención de dengue y la leptospirosis, donde se impartieron 3 conferencias: sobre al Epidemiología de la leptospirosis, la Epidemiología del dengue y la Vacuna Cubana contra la leptospirosis.

  • Visita a varios centros de salud y comunidades durante la realización de las 2 Jornadas Nacionales de Movilización Popular Contra las Epidemias: los días 3 y 4 de noviembre en el SILAIS León y 1 y 2 de diciembre en el SILAIS Managua.

  • En las Jornadas Populares de higienización se pudo constatar que los resultados alcanzados son altamente significativos ya que demuestra la fortaleza de la población organizada en la defensa de la salud y de sus intereses.

  • Conformación de la Red Institucional para el desarrollo de investigaciones de campo compuesto por: el MINSA (Nivel Central y SILAIS), Organización Panamericana de la Salud, Universidad de León, Ministerio de Agricultura.

  • Diseño y ejecución de estudios analíticos de casos y controles, donde participan los municipios Somotillo, Villanueva, El Viejo, Achuapa, Sauce y Malpaisillo, de los SILAIS de León y Chinandega.

  • Diseño de la estrategia para la realización del segundo suero en fase de convalecencia a los febriles sospechosos, analizados con ELISA IgM para leptospira en la fase aguda.


ASESORIA ESPECIAL AL SILAIS MANAGUA EN EL CONTROL DEL DENGUE Y LA LEPTOSPIROSIS.

  • Asesoria al plan integral de lucha y control del Aedes aegypti y planificación de las jornadas populares de higienización, especificas para el departamento.

  • Reunión con directores de Centros de Salud y Hospitales, donde se abordaron temas de la vigilancia clínico- epidemiológica del dengue y la leptospirosis, así como la organización de la atención médica para el enfrentamiento de un posible brote epidémico.

  • Evaluación del impacto de la Estrategia (Socialización de la Evidencia Para la Acción participativa) SEPA, realizada en barrios de Managua, donde recomendamos que debía extenderse, como parte de la sostenibilidad en el control del Aedes aegypti.

  • Realización en el terreno de un control de foco de leptospirosis .en la Universidad Agraria de Managua

LEPTOSPIROSIS: PAUTAS PARA SU DIAGNOSTICO


  • Para el aislamiento del agente etiológico, se distribuyeron un total de 600 frascos de medio de cultivos EMJH de producción cubana con tapa de goma y retapa metálica para evitar la contaminación con otras bacterias de crecimiento más rápido durante la siembra de la muestra, así como su transportación al CNDR desde los diferentes centros de salud anteriormente mencionados. Se lograron recuperar 212 muestras provenientes de humanos y 233 de sangre de animales pertenecientes a las zonas afectadas. Lográndose una recuperación del 74,2% de los mismos.

  • Los hemocultivos han sido mantenidos a 29°C en estacionario y observados bajo microscopia de campo oscuro cada 7 días (dos gotas de sangre total). Ninguno de los hemocultivos será descartado hasta pasado un año posterior a su inoculación.

  • Se logró aislar el día 22 y 23 de noviembre 16 cepas provenientes de las muestras de humanos con una concentración celular de 50 a 60 células por campo como promedio con buena viabilidad, uniformidad celular y libre de contaminantes.

  • Del total de cepas aisladas el 56,25% (9) corresponden al departamento de Chinandega y el 43.75% (7) al departamento de León.

  • Del total de cepas aisladas, 9 se han recuperado rapidamente en los diferentes medios de cultivos empleados en cuanto a su concentración celular no siendo así para el resto de las cepas aisladas.

  • Se determino la virulencia de estas 9 cepas en hámster de 35 a 40 g de peso, resultando altamente virulentas 4 de las estudiadas y el resto no virulenta tras los 14 días de su posterior inoculación.

  • Las cepas están siendo mantenidas y recultivadas en condiciones controladas de laboratorio en EMJH de producción cubana, holandesa y nicaragüense con el objetivo de incrementar concentración para su posterior clasificación por técnicas serológicas convencionales para ubicar el serogrupo y el serovar correspondiente y por técnica de biología molecular para la clasificación genómica.

  • La evaluación de la seroprevalencia de leptospiras se realizo empleando la técnica de aglutinación microscópica (MAT) con una batería de 30 serovares de referencia internacional, a toda la seroteca que resultara reactor al ELISA IgM de la primera muestra y de la segunda así como también al 10% de los negativos de ambas tomas de muestras. Registrándose aquellos sueros que a la dilución de 1/100 o superior mostraran 50 % de aglutinación a la observación bajo microscopia de campo oscuro al menos a uno de los antígenos empleados en la técnica

  • Como resultados preliminares se pueden citar que la seroprevalencia de leptospiras de la primera toma de muestra en fase aguda de la enfermedad en humanos estuvo dirigida fundamentalmente a los serovares canicola, icterohaemorrhagiae, copenhageni, pomona, bataviae, pyrogenes, djasiman con valores promedios de aglutinación de 1\400. En los animales evaluados (cerdos, perros y bovinos) la seroprevalencia estuvo dirigida al serovar pomona, canicola y sejroe respectivamente con títulos aglutinantes entre 1\200 y 1\800. Este estudio de seroprevalencia a varios serovares de leptospiras tiene coincidencia en cuanto a la frecuencia serológica de algunos estudios realizados por otras instituciones en epidemias anteriores de Nicaragua. De ahí la importancia de los resultados encontrados en este trabajo, que nos permiten señalar que la leptospira está presente en grupos de riesgo, y que su prevalencia es alta en ellos.

  • Se realizó diagnóstico temprano de Leptospirosis por el método de PCR de muestras de pacientes con sospecha de la enfermedad ingresados en terapia intensiva y a los fallecidos. Se comprobó con ADN de cepas de referencias. Se secuenciaron fragmentos amplificados, y los mismos fueron comparados con la secuencia de la base de datos internacional dando homología para Leptospira.

  • El día 29 y 30 de octubre se descentralizó el diagnóstico serológico del CNDR con la implementación de la técnica ELISA IgM en el hospital España del departamento de Chinandega.

  • En la semana del 3 al 7 de diciembre se organizaron las condiciones de trabajo en la Escuela de Medicina Veterinaria de UNAN León para la recepción, mantenimiento y conservación del cepario de referencia compuesto por 30 serovariedades para el diagnostico serológico en animales por MAT.

  • Se brindó asesoria en cuanto a la producción de los diferentes medios de cultivo para el mantenimiento y conservación de las cepas de referencia, así como para la producción de antisueros de referencia como control de calidad.

  • Se brindó capacitación sobre algunas consideraciones de bioseguridad para el trabajo con microorganismos de grupo de riesgo 1 y 2.
  • El aislamiento de leptospira por cultivo constituye un método de alta sensibilidad y una prueba irrefutable de la etiología de la enfermedad, a pesar de las dificultades que se pueden presentar para su realización, como es la fácil contaminación por otros microorganismos y la baja velocidad de multiplicación de las Leptospiras. Es considerado un método de referencia al evaluar otras pruebas de diagnósticos directo. La identificación por cultivo es la prueba de oro para el diagnostico.



PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLOGICAS DEL BROTE

Entre el 21 de octubre, en que se notificó el caso índice y el 30 de noviembre, fecha en la que el reporte de casos comenzó a ser el esperado atendiendo al comportamiento endémico histórico de la enfermedad se reportaron un total de 6 334 casos sospechosos de leptospirosis. De ellos se confirmaron por serología ELISA IgM 430, lo que represento el 6,8% del total de casos sospechosos estudiados, lo cual es lógico si tenemos en cuanta que la inmensa mayoría de las tomas de muestras se realizaron muy cercanas a la fecha de inicio de los síntomas de la enfermedad, periodo en que la concentración de anticuerpos en sangre es aun insuficiente como para se detectada por la técnica de diagnóstico empleada.

Es de esperar que cuando se logre estudiar con una segunda muestra de suero (sueros pareados) a los casos con sospecha clínica el numero de confirmado se eleve a un numero que debe oscilar en una cifra estimada entre 2 850 y 3 480 casos, es decir que no menos del 50% de los sospechosos.

La curva del brote epidémico, tuvo las características típicas de un episodio de exposición masiva, en este caso provocada por el contacto con aguas contaminadas, después de las inundaciones ocurridas entre los primeros días del mes de octubre El día de mayor notificación (acmé epidémico) ocurrió el 30 de octubre con 600 casos. Los departamentos de León y Chinandega fueron los más afectados. El primero acumuló 3 493 casos sospechosos, para 55,1% del total de los reportados en el país y el segundo 1854 casos para el 29,3% del total.

Todos los SILAIS también reportaron casos. Siendo Managua (San Francisco Libre) y Matagalpa en su ciudad cabecera los que tuvieron brotes de importancia.

Se estima que fueron atendidos más de 1 200 casos graves. En total ocurrieron 10 defunciones: Chinandega 4, León 3, Managua 2 y Estelí 1. Del total de fallecidos solo pudieron ser confirmados por el laboratorio 4.

Los tratados con quimioprofilaxis fueron en total 97 341 personas expuestas a riesgo.

PRINCIPALES LOGROS DE TRABAJO


  1. Se logró en un corto periodo de tiempo la movilización de un grupo multidisciplinario para darle respuesta a la situación de salud presentada.

  2. Se redujo al mínimo la ocurrencia de fallecidos durante la epidemia.

  3. Se demostró la circulación de leptospiras virulentas en las zonas afectadas

  4. Se profundizo en el conocimiento de la realidad nicaragüense en la caracterización del brote epidemiológico.



RECOMENDACIONES


  1. Continuar con el trabajo multidisciplinario entre todas las instituciones para lograr la confección, implementación y evaluación de un Programa de Control de la enfermedad en el país.

  2. Mantener la capacitación a todos los niveles en cuanto a la prevención y control de la enfermedad.

  3. Realizar una activa búsqueda de casos y clasificar los principales grupos de riesgos.

  4. Implantar el uso de medios de protección individual adecuados para minimizar el riesgo de contaminación al personal expuesto.

  5. Profundizar en las acciones del programa de control de roedores.

  6. Realizar controles de focos en animales y garantizar el tratamiento de los residuales pecuarios.

  7. Dar continuidad a las promociones de educación sanitaria sobre todo en los meses

anteriores a las grandes inundaciones.

  1. Emplear la vacunación como medida profiláctica contra la enfermedad a todo el personal expuesto permanentemente y la quimioprofilaxis para los temporalmente expuestos.

  2. Usar tratamientos adecuados en los animales y emplear vacunas que eliminen el estado de portador en estos que sean principales blancos transmisores de la enfermedad.

  3. Realizar métodos diagnósticos bacteriológicos para el aislamiento del microorganismo y serológicos con muestras pareadas tanto para humanos como para animales.

  4. Continuar con los estudios de caracterización de las cepas aisladas durante el brote epidemiológico.


DATOS DE LOS QUE PARTICIPARON EN LA CONFECCIÓN DEL INFORME

Nombre y apellidos: Dr. Otto Peláez Sánchez.

Área de trabajo: Subdirección Epidemiología. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Ministerio de Salud Pública. Cuba.

Cargo: Epidemiólogo- Investigador.

Teléfonos: (53 –7) 2020633, 2020652 Email: onix@infomed.sld.cu

Nombre y apellidos: Ing. Niurka Batista Santiesteban

Área de trabajo: Departamento de Microbiología. Vicepresidencia de Investigaciones, Instituto Finlay. Cuba.

Cargo: Jefe del Proyecto Leptospira

Teléfonos: 271- 69-11, 271- 69- 32 Fax: (53 –7) 2086075

Email: nbatista@finlay.edu.cu
Nombre y apellidos: Dr. Gustavo García Quintero.

Área de trabajo: Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. Fomentos. Dirección Provincial de Salud de Santi Spiritus. Ministerio de Salud Pública. Cuba.

Cargo: Director

Teléfonos: (53 –41) 461879, 461879 Email: higienefom@polfom.ssp.sld.cu
Nombre y apellidos: Téc. Kirenia Blain Torres.

Área de trabajo: Departamento de Microbiología. Vicepresidencia de Investigaciones. Instituto Finlay. Cuba.

Cargo: Técnico de microbiología en el Proyecto Leptospira

Teléfonos: 271- 69-11, 271- 69- 32 Fax: (53 –7) 2086075

Email: kblain@finlay.edu.cu
DATOS SOBRE LOS QUE REVISAN EL INFORME

Los abajo firmantes, que en este caso fungieron como contraparte por la parte nicaragüense del trabajo de asesoría de la Brigada Médica Cubana para el enfrentamiento del brote de leptospirosis, revisaron y concuerdan que este informe, sea el documento final del trabajo realizado por grupo cubano entre los días 27 de octubre y el 14 de diciembre de 2007, en la República de Nicaragua.
Nombre y apellidos: Dr. Juan José Amador Velázquez.

Cargo: Director General de Vigilancia para la Salud. MINSA. República Nicaragua.

Teléfonos: Fax: Email:
Firma:_________________________________Fecha:__________________
Nombre y apellidos: Dr. Alcides González Mairena.

Cargo: Director General de Vigilancia para la Salud. MINSA. República Nicaragua.

Teléfonos: Fax: Email:
Firma:_________________________________ Fecha:___________________




similar:

Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis iconResumen del trabajo realizado en encuentros anteriores. Faltan las...

Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis iconResumen en el resumen se deben plantear brevemente los objetivos...

Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis iconResumen durante 1998 se presentó en el sur del Valle del Cauca un brote del gusano cabrito

Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis iconResumen el trabajo que define este informe fue realizado en dos partes,...

Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis iconProduccion rural en el valle inferior del rio chubut informe realizado...

Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis iconEl problema del trabajo productivo
«Trabajo productivo y trabajo como prestación de servicios». Ya en el texto se refiere al «trabajo que crea valor, o sea, el productivo»,...

Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis iconInforme, LÍneas de trabajo y perspectivas del pro rectorado de gestión administrativa 2010

Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis iconEl informe deberá ser recibido por el personal con cargo directivo...

Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis iconTrabajo de recuperacion de undecimo valor del trabajo 30 y estudia los examenes del blog

Informe del trabajo realizado en el enfrentamiento del brote epidémico de leptospirosis iconTrabajo de investigación realizado por


Medicina



Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
med.se-todo.com