Registro de monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales y factores de riesgo disergonómicos / anexo n° 1, R. M. N° 050-2013-tr




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REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR





N° REGISTRO:

REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

TIPO DE ACTIVIDAD

ECONÓMICA

N° TRABAJADORES

EN EL CENTRO LABORAL
















DATOS DEL MONITOREO

ÁREA MONITOREADA

FECHA DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)










CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO (SÍ / NO)

FRECUENCIA DE MONITOREO

N° TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL










NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)




RESULTADOS DEL MONITOREO




DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS




CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo

ADJUNTAR:

  • Programa anual de monitoreo

  • Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, límite permisible del agente monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.

  • Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA



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