Resumen La neumonía adquirida en la comunidad (nac) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo.




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títuloResumen La neumonía adquirida en la comunidad (nac) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo.
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fecha de publicación02.01.2016
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Comentario general



La realización inicial de pruebas rutinarias de laboratorio en pacientes en los que se sospecha NAC puede depender del estado clínico del individuo, la presencia de evidencia epidemiológica específica o la necesidad de arribar a ciertos diagnósticos diferenciales. Además, las variaciones entre los diferentes sistemas de salud pueden afectar la relación costo-efectividad de la realización de pruebas rutinarias de laboratorio en los pacientes con NAC, que se encuentran en una condición clínica de riesgo bajo y que, consecuentemente, van a ser manejados en forma ambulatoria. De cualquier manera, como se expresa más abajo, varios casos de NAC merecen cierta evaluación de laboratorio para lograr la aproximación clínica requerida para estratificar al paciente antes de elegir la terapia empírica inicial y el sitio de atención del enfermo.

Recomendación



Se puede prescindir de las pruebas generales de laboratorio en pacientes con NAC que sean menores de 50 años, que no presenten antecedentes de enfermedad neoplásica, cerebrovascular, hepática o renal; insuficiencia cardíaca congestiva o diabetes y que no presenten ninguno de los siguientes signos: estado mental alterado; frecuencia cardíaca o respiratoria  125/min o  30/min, respectivamente; tensión arterial sistólica <90 mm Hg y temperatura axilar <35ºC o  40ºC (III). De otro modo, se debería solicitar hemograma, evaluación mínima de los marcadores de función renal (incluyendo niveles de electrolitos en suero) y hepática, glucemia y saturación de O2 (II).

Fundamento



Existen por lo menos dos razones para realizar ciertas pruebas de laboratorio en el grupo de pacientes seleccionados arriba. La primera, es que algunos de los resultados, junto con hallazgos clínicos y radiográficos, serán necesarios para valorar la gravedad de la enfermedad. Este paso puede ser inevitable para decidir el sitio de atención, la terapia antimicrobiana inicial y para estimar el pronóstico, tal como se sugirió en la mayoría de las guías publicadas (4-10). La segunda, está sustentada por la sugerencia que ciertos hallazgos de laboratorio son predictivos de mala evolución en pacientes con NAC. En este sentido, Fine y col (30) sugirieron que valores de glucosa  250 mg/dL, sodio < 130 mol/L, nitrógeno de urea en sangre  30 mg/dL y pH arterial < 7.35 deberían ser considerados como marcadores independientes para el incremento de riesgo de mortalidad en estos enfermos. En conclusión, el ConsenSur considera que, si bien las pruebas generales de laboratorio podrían ser de importancia relativa en pacientes con NAC destinados a manejo ambulatorio, éstas son prioritarias en pacientes que van a ser hospitalizados o en quienes se presume un pronóstico incierto.

Observación



Hasta donde sabemos, no existen estudios diseñados específicamente para estimar la utilidad de las pruebas generales de laboratorio en el manejo de pacientes con NAC pertenecientes a una clase de riesgo bajo. Un ensayo clínico reciente llevado a cabo en Argentina incluyó sólo pacientes ambulatorios (15). En este estudio se realizaron pruebas de laboratorio al ingreso y entre los días 10 y 17 posteriores al tratamiento. Si bien estos estudios no mostraron utilidad para el manejo de la NAC en ningún caso, en 3 de 84 pacientes (3.6%) se constató diabetes, un factor potencial predisponente para Enfermedad de los Legionarios (31) y dos de ellos desconocían esta enfermedad hasta el momento del ingreso al estudio. Este hecho podría ser tomado en cuenta para recomendar pruebas rutinarias de laboratorio, aún en aquellos pacientes con NAC de riesgo bajo. Sin embargo, debido a la baja probabilidad de esta situación en pacientes con estas características, el comité confirma la recomendación de no realizar pruebas generales de laboratorio en individuos que van a ser tratados en forma ambulatoria.

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Comentario general
Pese a las ventajas aparentes de realizar estudios microbiológicos en pacientes con NAC, tales como la detección de microorganismos de importancia epidemiológica o el ensayo de pruebas de sensibilidad frente a microorganismos con susceptibilidad impredecible a los antibióticos (e.g. Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae), la relación costo-efectividad de tales estudios en estos pacientes, esto es, cultivo de esputo y sangre o detección de antígenos y anticuerpos, continúa siendo controvertido. Si bien la realización de estas investigaciones microbiológicas parece ser más evidente en enfermos hospitalizados con NAC, especialmente en unidad de terapia intensiva (UTI), la utilidad de tales investigaciones para dirigir la terapia en estos pacientes es incierta (4-10).
Recomendación
No se recomienda realizar estudios microbiológicos en pacientes con NAC que van a ser manejados en forma ambulatoria (II). A todos los enfermos que se internan en sala general o con internación domiciliaria, se les debería realizar hemocultivo (2 frascos) y análisis de esputo (coloraciones de Gram y Ziehl-Nielsen y cultivo). En aquellos pacientes que van a ingresar a UTI, se puede investigar además la presencia de anticuerpos, en muestras pareadas de suero, contra Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella spp (III). En caso de sospecha clínica o epidemiológica, como así también en enfermos que, inexplicablemente, evolucionan en forma desfavorable, se pueden investigar los siguientes patógenos: Coxiella burnetii, hantavirus, "virus respiratorios" (influenza, sincicial respiratorio, adenovirus, parainfluenza), Chlamydia psitacci, y Pneumocystis carinii.
Fundamento
Aunque la relación costo-efectividad de realizar estudios microbiológicos no se evaluó exhaustivamente, la evidencia del bajo impacto del conocimiento del patógeno sobre la evolución del paciente con NAC está bien descripta (32). De hecho, se demostró que la eficacia reconocida del tratamiento empírico inicial frente al agente causal, más que la identificación de dicho agente, se relacionó con la evolución favorable del enfermo (33). Más aún, la corrección de la terapia empírica inicial orientada según el patógeno descubierto posteriormente no parece afectar la evolución de los pacientes con NAC grave internados en UTI (34). Estos hallazgos se pueden explicar por el hecho que la demora en la iniciación de la terapia apropiada se relacionó con un incremento en la mortalidad en pacientes hospitalizados con NAC grave (35) y los resultados de los estudios microbiológicos casi nunca estarán disponibles para sustentar la elección de la terapia. Además, la identificación del agente causal puede llevar al cambio en la terapia inicial en <10% de los casos (36).

Por el otro lado, la detección de microorganismos de importancia epidemiológica (e.g. C. psittaci, Legionella spp, hantavirus, Leptospira spp o Mycobacterium tuberculosis), o el ensayo de pruebas de sensibilidad frente a microorganismos con susceptibilidad impredecible a los antibióticos (e.g. Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae), puede ser un hecho de relevancia. Además, otra ventaja que presenta la detección del agente causal es la posibilidad de recolectar datos microbiológicos confiables para sentar las bases destinadas a sustentar la dirección de la terapia empírica inicial y diseñar guías apropiadas (5-10), especialmente en aquellas regiones donde los datos locales son escasos. Por eso, teniendo en cuenta que Sudamérica parece ser este caso (4, 12, 13), este comité considera que debe realizarse un esfuerzo para arribar al diagnóstico etiológico, al menos, en pacientes que se van a internar o que no respondan a terapia inicial, como así también en aquellos en quienes se presume una evolución incierta. Adicionalmente, se deberían diseñar estudios específicos a gran escala para determinar la etiología de la NAC en aquellas regiones donde no se dispone de datos locales confiables (e.g. países en vías de desarrollo).
Observación
La relación costo-efectividad de la realización de estudios microbiológicos en pacientes con NAC se discutió extensamente, probablemente debido, en parte, al bajo rendimiento de la detección de los diferentes patógenos asociados con esta infección (4-10). La probabilidad de recuperar un patógeno potencial causante de NAC mediante el cultivo de esputo expectorado usualmente no excede el 50% (37, 38, 39). Por otra parte, la chance de encontrar el patógeno en sangre sólo promedia el 11%. (40). Sin embargo, debería tenerse en cuenta que la gravedad de la enfermedad no se encuentra necesariamente relacionada con la presencia de neumonía bacteriémica por neumococo. De hecho, en un estudio de NAC que se está desarrollando en Sudamérica, se vio que el 51% de 93 pacientes con bacteriemia por neumococo presentaron neumonía de bajo riesgo (A. Jasovich y col, datos no publicados). Levy y col. (41) publicaron un trabajo que correlacionó los hallazgos microbiológicos con los patrones radiográficos en 119 adultos inmunocompetentes con NAC. El rendimiento de los cultivos de esputo y sangre fueron sólo 44% y 12%, respectivamente, por eso los autores propusieron una estrategia pragmática para el manejo inicial de la NAC. Un estudio prospectivo que incluyó 90 pacientes ambulatorios de Argentina evaluó el valor del cultivo de esputo en el diagnóstico etiológico de infección respiratoria del tracto aéreo inferior. Considerando cualquier grado de desarrollo, la sensibilidad y especificidad del esputo fueron 57% y 55%, respectivamente. Cuando se consideró sólo el desarrollo predominante, la especificidad llegó a 80%, pero la sensibilidad cayó a 22% (42). En este país se llevaron a cabo dos estudios más recientes y se detectó un patógeno potencial (incluyendo virus "organismos atípicos") en 51% y 25% de 45 y 84 pacientes con NAC de bajo riesgo, respectivamente (14, 15). El último de éstos fue un ensayo clínico prospectivo y se observó fallo terapéutico en 2 pacientes. El agente causal se recuperó después del tratamiento en ambos casos (S. pneumoniae en uno y H. influenzae en el otro) (15). En los 19 pacientes restantes en los que se diagnósticó un agente causal, el conocimiento de dicho agente no afectó el manejo del enfermo. Por lo tanto, aunque el panel no recomienda realizar estudios microbiológicos en pacientes ambulatorios con NAC, considera que se debería hacer un esfuerzo para arribar a la etiología en aquellos en los que se evidencia un fallo en la respuesta a la terapia inicial.

ETIOLOGÍA
En la mayoría de las regiones, S. pneumoniae aparece en los dos tercios de los casos de NAC en los cuales se diagnosticó un agente etiológico (5-10, 15, 16, 42). Por otra parte, H. influenzae y en menor grado, Moraxella catarrhalis, como así también bacterias "atípicas" se están volviendo frecuentes como agente causal en ciertas regiones (1, 8, 4, 15, 42-44) y se puede notar una diferencia eventual en la incidencia de M. pneumoniae relacionada a presencia o ausencia de epidemias en el momento durante el cuál se llevaron a cabo los estudios (9). Probablemente, uno de los ejemplos más ilustrativos de los patógenos asociados con NAC es un meta-análisis publicado por Fine y col (45). Este estudio analizó 7079 adultos de EE.UU. y Europa que sufrieron NAC en quienes se identificó un agente etiológico. En general, S. pneumoniae fue el patógeno identificado más frecuentemente en la mayoría de los estudios (65%), seguido por H. influenzae y M. catarrhalis (2%). Si bien estos datos son similares a aquellos encontrados en Latinoamérica (15, 16, 42, 44, 46-48), en los países de Sudamérica se observó una mayor frecuencia de H. influenzae (20% a 24%) y M. catarrhalis (4% a 6%) (14-16, 42, 44, 46-48).

La neumonía por aspiración fue revisada extensamente por Fingold (49) hace más de una década. Este autor puntualizó que en los pacientes de la comunidad siempre se debería asumir que la etiología es una mezcla polimicrobiana de flora indígena y que los anaerobios (e.g. especies de Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium y Peptostreptococcus), estreptococos microaerofílicos y del grupo viridans, M. catarrhalis y Eikenella corrodens son los microorganismos involucrados más frecuentemente en estos casos. Sin embargo, la opinión actual de algunas autoridades es que estos hallazgos sólo se limitan a un subgrupo de pacientes (ver abajo en “Neumonía por aspiración”).

Finalmente, ciertos pacientes pueden sufrir neumonía grave por Pseudomonas aeruginosa (fibrosis quística, bronquiestasis), bacilos gram-negativos aeróbicos (alcohólicos, residentes de institutos de cuidados crónicos) y Staphylococcus aureus (embarazadas, pacientes mayores de 70 años con antecedente reciente de influenza, víctimas de traumatismos o adictos a drogas por vía endovenosa) (4-10). En la Tabla 1 se muestra la frecuencia de los diferentes patógenos encontrada en varios estudios.
TABLA 1. Etiología de la neumonía aguda adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes adultos de diferentes regiones geográficas.


Región (referencia)

Frecuencia (%)a:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae/

C. pneumoniae

Legionella

Otrosb

EEUU-Europa (44)

65

12

2

7/1

3

10

Reino Unido

(9)

70

10

0

2.5/0

3.8

13.7

Europa, Asia, Sudáfrica, Lati-noamérica

(47)



67



21.5



NS



5.5/1.7



0.3



13.5

Argentina (15)

62

24

4.5

9.5/0

NI

0

Argentina (42)

68

20

6

NI

NI

6

Uruguay

(44)

96

4

0

15/7

NI

0

Uruguay

(45)

77

10

3.5

10/9

NI

20

aLa frecuencia está calculada sobre los casos de NAC en los que se realizó un diagnóstico etiológico. NC, no conocido. NI, no investigado.

bOtros incluye virus, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, Staphylococcus aureus y bacilos gram-negativos
RESISTENCIA BACTERIANA
S. pneumoniae
La emergencia en todo el mundo de cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina es probablemente uno de los eventos que indujo los cambios de conductas más significativos en el campo de las enfermedades infecciosas en las últimas dos décadas (50, 51). Las tasas actuales de neumococo con sensibilidad reducida a la penicilina (NRP) emanadas de estudios de vigilancia de laboratorio de las diferentes regiones (incluyendo Latinoamérica) pueden variar desde menos de 10% a más del 50%. Adicionalmente, muchas cepas de NRP pueden exhibir resistencia asociada a otras drogas (11, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59). Sin embargo, se debería destacar que la mayoría de estos estudios raramente discriminó los resultados de acuerdo a la edad, muestra clínica y tipo de infección (e.g. chicos o adultos, cultivo de esputo o sangre y exacerbación aguda de bronquitis crónica o NAC, respectivamente). De hecho, el hallazgo de NRP es más frecuente en niños que en adultos, y la diseminación desde la primera población a la última parece improbable (60). Del mismo modo, las cepas de NRP son menos frecuentes en hemocultivos que en muestras del tracto respiratorio, probablemente debido a la inclusión de pacientes con exacerbación aguda de bronquitis crónica en estas últimas muestras clínicas (53). Además, para estimar la tasa de NRP, todos los estudios mencionados más arriba adoptaron el "punto de corte microbiológico" (CIM de penicilina <0,06 µg/ml) en lugar del "punto de corte respiratorio" recomendado actualmente (CIM de penicilina >2 µg/ml). En efecto, los puntos de corte para CIM de penicilina sugeridos por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) son 0,06 µg/ml (sensible), 0,12-1 µg/ml (intermedio) y 2 µg/ml (resistente) (62) y las cepas clasificadas como intermedias o resistentes son consideradas como no-sensibles. Sin embargo, los puntos de corte para amoxicilina se definieron como 2 µg/ml (sensible), 4 µg/ml (intermedio) y 8µg/ml (resistente). Por otra parte, aún cuando se ha descripto una frecuencia promedio elevada de NRP en todo el mundo, no se encontraron cepas con alto nivel de resistencia a penicilina (CIM >2µg/ml) ni en los estudios mencionados, ni en los ensayos clínicos de gran escala realizados en pacientes adultos con NAC (15, 43, 63, 64). En Argentina se diseñó recientemente un estudio específico para evaluar comparativamente la tasa de NRP obtenida de 121 enfermos con NAC, que habían sido enrolados en ensayos clínicos entre 1999 y 2000, frente a aquella emanada de dos estudios de vigilancia de laboratorio realizados en el mismo país. Mientras que en ambos estudios de laboratorio se informaron tasas cercanas a 25%, sólo se encontraron 2 cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina (CIM, 0,25 µg/ml-1 µg/ml) entre 45 aislamientos recuperados de los ensayos clínicos (65). Este estudio se extendió a otras provincias argentinas, Chile y Uruguay. Hasta la fecha se recolectaron datos de 93 NAC con bacteriemia por neumococo y sólo se encontró una cepa con sensibilidad disminuida a la penicilina (CIM, 1 µg/ml) (A. Jasovich y col., datos no publicados). Por lo tanto, en el contexto de la evidencia actual, al igual que otros (61, 66), este panel considera que el impacto de los NRP sobre el manejo de la NAC, al menos en adultos, parece ser un "fantasma", en lugar de la concepción anterior, de ser un problema preocupante. Aún así, deberíamos ser cautelosos con aquellos pacientes infectados por el VIH que presentan NAC bacteriémica por neumococo, puesto que un estudio sudafricano describió un aumento de la frecuencia de NRP en estos pacientes durante el curso de una década (1986 a 1997), a diferencia de los pacientes VIH-negativos, en quienes no se observó ningún cambio (67).

La sensibilidad disminuida de neumococo frente a las cefalosporinas de mayor uso en pacientes con NAC (e.g. cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona y en menor grado, cefpodoxima o cefprozilo) depende usualmente del nivel de resistencia a la penicilina. Por eso, las principales consideraciones con respecto a estas drogas son similares a aquellas expresadas para las penicilinas. Sin embargo, se debería hacer una distinción entre cefotaxima o ceftriaxona y cefuroxima o cefpodoxima o cefprozilo, ya que cepas con bajo nivel de resistencia a penicilina (0,12 µg/ml a 2 µg/ml) permanecerán, probablemente, sensibles a cefotaxima o ceftriaxona pero exhibirán resistencia de relevancia clínica frente a cefuroxima, cefpodoxima o cefprozilo. En efecto, mientras las tasas de resistencia a cefotaxima permanece debajo del 4% en la mayoría de las regiones, la frecuencia respectiva para cefuroxima o cepodoxima oscila entre 10% y 30% (53, 58).

La resistencia de S. pneumoniae a macrólidos, una opción ofrecida como primera línea por la mayoría de las guías (4-10), se encuentra distribuida ampliamente en todo el mundo, con cifras de resistencia que oscilan entre 10% y 39% (53). La mayoría de los estudios de vigilancia de laboratorio de Latinoamérica encontraron cifras de resistencia a macrólidos hasta en un 15% de las cepas (54-59). Un estudio reciente de Argentina que incluyó 68 adultos con NAC mostró tasas de resistencia de 12% y 40% en cepas de neumococo penicilino-sensibles y -resistentes, respectivamente (68). Otro estudio del mismo país ensayó 138 y 45 cepas penicilino-sensibles y -resistentes. Las tasas respectivas de resistencia a claritromicina en estas cepas fue 4,6% y 35% (69). Del mismo modo, la prevalencia de resistencia a macrólidos en Brasil fue 2,2% y 12,5% en 277 y 82 cepas de neumococo penicilino-sensibles y -resistentes (59). En Gran Bretaña, la resistencia a macrólidos de S. pneumoniae aumentó de 3% en 1989 a 12% en 1998, mientras que la resistencia a penicilina y tetraciclinas permaneció inalterada durante el mismo periodo (9). Por otra parte, en Finlandia se demostró recientemente una correlación estrecha entre el uso masivo de macrólidos y la tasa de neumococo macrólido-resistente (70). Un estudio muy reciente llevado a cabo en 4 hospitales de EE.UU. y España demostró el correlato clínico de la resistencia a macrólidos en diferentes infecciones causadas por neumococo, incluyendo 155 enfermos con NAC. Los autores encontraron que la falta de respuesta al tratamiento con macrólidos, evidenciado por el desarrollo de "bacteriemia de brecha", fue más frecuente en los pacientes infectados con cepas eritromicino-intermedias o -resistentes que en aquellos en los que se recuperó una cepa sensible (22% frente a 0%, respectivamente). De los 19 pacientes que mostraron fallo, 6 fueron tratados con azitromicina, 6 con claritromicina, 5 con eritromicina y 2 con josamicina. Estos fallos fueron independientes del tipo de resistencia involucrada (mecanismos de eflujo o metilasa) (70ª). Por lo tanto, parece que este fenómeno se está tornando una preocupación creciente (71).

Doxiciclina es otra droga de primera elección propuesta por algunas guías (4, 5, 8,12). Sin embargo, se describieron cifras considerables de resistencia de S. pneumoniae frente a tetraciclina (12% a 40%), aún en las regiones para las que se confeccionaron las guías (53). En Latinoamérica, la mayoría de los estudios de laboratorio encontró cifras de resistencia a tetraciclina superiores al 20% (53-55). En uno de los estudios argentinos mencionados más arriba, la tasa de resistencia a tetraciclina frente a neumococo fue 21% y 31% para cepas penicilino-sensibles y -resistentes, respectivamente (68).

Las nuevas quinolonas ("las quinolonas respiratorias", gatifloxacina, gemifloxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina y trovafloxacina) se convirtieron en una opción atractiva para la terapia de la NAC, puesto que son igualmente efectivas frente a cepas penicilino-sensibles o -resistentes de neumococo. Estas drogas se mencionan en diferentes grados en todas las guías y las tasas de resistencia por S. pneumoniae permanecen por debajo del 1% en todo el mundo (incluyendo Latinoamérica) (52-59, 69). Sin embargo, varios autores están informando un preocupante incremento de la CIM de las fluorquinolonas frente a neumococos de diferentes regiones (72-75). Un estudio reciente de Argentina encontró un 3% de resistencia para las tres quinolonas disponibles en Latinoamérica (gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina) (68). Ho y col (76) demostraron en un estudio caso-control que el tratamiento previo con levofloxacina fue un factor de riesgo independiente (“Odds ratio”=10,7) para infección o colonización por neomococo resistente a fluorquinolonas. Además, se informó recientemente en Canadá un brote hospitalario de infección del tracto respiratorio inferior causado por una cepa de neumococo resistente a las nuevas fluorquinolonas (77). El microorganismo se recuperó sucesivamente de 16 enfermos y los primeros pacientes habían recibido ciprofloxacina (una quinolona con actividad marginal sobre S. pneumoniae [52, 53, 61, 69]) como terapia inicial. Por lo tanto, se debería enfatizar la capacidad potencial de estas drogas para la selección de resistencia a las mismas y se debería evitar el uso de las quinolonas más antiguas (ciprofloxacina u ofloxacina) como terapia inicial en pacientes con NAC (4-10). El “Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group” señaló recientemente la necesidad de utilizar las nuevas quinolonas con prudencia, de modo de atenuar la emergencia de cepas resistentes. Estos expertos sugieren que las nuevas fluorquinolonas se limiten al tratamiento de adultos con NAC en quienes ya falló la terapia inicial, pacientes alérgicos a las otras alternativas o enfermos con infección documentada por neumococo con resistencia de alto nivel a la penicilina (61). En general, el ConsenSur coincide con estas consideraciones.
H. influenzae
Esta especie es la tercera causa de NAC que requiere hospitalización y se encuentra más frecuentemente en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave o en aquellos que fuman. El tipo de resistencia más relevante de esta especie es frente a aminopenicilinas, mediante la producción de una ß-lactamasa que puede ser inhibida por la adición de clavulanato o sulbactam y que no afecta la actividad de las cefalosporinas de segunda y tercera generación (52, 53, 59, 69). En EE.UU, la prevalencia de este fenómeno aumentó sistemáticamente de 16% en 1986 (78) a 36% en 1995 (79) y 41,6% en 1997 (52). Entre 1997 y 1999, el programa SENTRY recolectó 6242 cepas de H. influenzae recuperadas del tracto respiratorio en el Hemisferio Oeste (incluyendo Latinoamérica), Europa y la región Asia-Pacífico. La resistencia a amoxicilina osciló entre 11,8% en Europa y 31,5% en EE.UU. siendo de 12,5% entre 526 cepas de Latinoamérica (53). Mientras algunos autores han señalado la necesidad de discriminar niños y adultos para analizar la resistencia de H. influenzae a aminopenicilinas (79), otros no han encontrado diferencias cuando estratificaron por edad (52). Del mismo modo, a diferencia de S. pneumoniae, la diferencia entre las tasas de resistencia de relevancia clínica frente a amoxicilina, emanada de estudios de vigilancia de laboratorio y aquellas encontradas en los ensayos clínicos, puede ser despreciable en H. influenzae. Por ejemplo, mientras la prevalencia de H. influenzae resistente a amoxicilina promedió 20% en un estudio de vigilancia de laboratorio multinacional (53), las tasas de resistencia encontradas en un ensayo clínico que incluyó 337 pacientes con CAP de la misma región fue de 10% (44). En Sudamérica, los estudios de vigilancia mostraron tasas de resistencia H. influenzae frente a amoxicilina de hasta 25% en algunos países (56, 80) y se encontraron cifras tan altas como 41% en 346 adultos con NAC en la misma región (14). Por eso, el panel recomienda que los médicos tengan en cuenta la posibilidad de resistencia a aminopenicilinas mediada por ß-lactamasa en H. influenzae en el momento de elegir la terapia inicial para tratar pacientes con NAC, en quienes se sospecha que esta especie puede estar involucrada.

De las 5 especies bacterianas asociadas más frecuentemente con NAC, H. influenzae es el menos sensible a los macrólidos. De acuerdo a los puntos de corte del NCCLS, la actividad de claritromicina debería considerarse como marginal, mientras que azitromicina sería el macrólido más activo (62). Sin embargo, Jacobs y col (52) señalaron recientemente las diferencias de interpretación que se generan cuando la CIM de los macrólidos se interpreta sobre las bases de la actividad in vitro y cuando se realiza de acuerdo a parámetros farmacodinámicos. Por ejemplo, cuando la sensibilidad de H. influenzae frente a claritromicina y azitromicina se interpretó utilizando los criterios in vitro, las tasas de sensibilidad fueron 76,6% y 99,7%, respectivamente. Por el contrario, cuando se aplicó un criterio farmacodinámico la sensibilidad fue de 0% para ambas drogas. Adicionalmente, hasta donde sabemos, no se describieron hasta la fecha estudios diseñados específicamente para asegurar la evolución clínica de pacientes con NAC por H. influenzae tratados con los diferentes miembros de la familia de los macrólidos. Consecuentemente, más allá de las tasas de sensibilidad in vitro, el ConsenSur considera que no se deberían utilizar los macrólidos para tratar pacientes con NAC en quienes se sospecha que H. influenzae puede ser el agente etiológico.

La resistencia de H. influenzae frente a tetraciclinas resultó menor al 3% en la mayoría de las regiones (incluyendo Latinoamérica) (53). Sin embargo, aún no se estableció el rol de cualquiera de los miembros de este grupo de drogas en el tratamiento de pacientes con NAC causada por H. influenzae (4-10). Del mismo modo que para los macrólidos, el ConsenSur no recomienda el uso de tetraciclinas en pacientes en quienes se sospecha que H. influenzae ser puede el agente etiológico.

Las fluorquinolonas, tanto las nuevas como ciprofloxacina, son uniformemente activas frente a H. influenzae en todo el mundo y son igualmente activas frente a cepas productoras y no productoras de ß-lactamasa (52, 53, 59, 69). Por eso, estas drogas parecen ser una opción atractiva para tratar pacientes con NAC en quienes se sospecha que H. influenzae sea el potencial patógeno.
Moraxella catarrhalis
Casi todas las cepas de esta especie producen una ß-lactamasa que les confiere resistencia de bajo nivel frente a las aminopenicilinas. Del mismo modo que para H. influenzae, este fenómeno puede sortearse mediante el agregado de clavulanato o sulbactam y la actividad de las cefalosporinas de segunda y tercera generación no se ven afectadas. Por otra parte, M. catarrhalis sigue siendo uniformemente sensible frente a macrólidos, tetraciclina y quinolonas fluoradas (incluyendo ciprofloxacina) (52, 53, 59, 69).

CATEGORIZACIÓN CLÍNICA DE LOS PACIENTES
Comentario general
Este paso debería ser el primer objetivo en el manejo de los pacientes con NAC, puesto que tanto la razonabilidad en la realización de estudios adicionales y la definición del sitio y tipo de atención, como la elección de la terapia inicial, están fuertemente influenciados por el estado clínico inicial y el pronóstico de los enfermos (4-10). De hecho, se ensayaron varios sistemas de categorización para estimar el riesgo de muerte en NAC grave, tales como el índice de estratificación aceptado ampliamente para pacientes internados en UTI, "Acute physiological and chronic health care evaluation" (APACHE II) y dos índices más acotados, el "Acute physiological score" (APS) y el "Simplified Acute physiological score" (SAPS). Aunque estos dos últimos índices son útiles para comparar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en diferentes cohortes de pacientes, los mismos carecen de poder de predicción para el manejo individual de los pacientes (81). Por otra parte, se desarrollaron al menos dos emprendimientos más recientes para estratificar el riesgo de los pacientes con NAC. El primero de ellos lo desarrolló el comité de investigación de la "British Thoracic Society" (BTS) para identificar no sólo los enfermos que requieren hospitalización, sino también aquellos que merecen el ingreso a UTI (82). El segundo lo desarrolló el Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) (83). En realidad, estos dos sistemas son complementarios; mientras las reglas de la BTS están destinadas a identificar pacientes de riesgo alto, de manera que la gravedad no está subestimada, las reglas del PORT están dirigidas hacia pacientes de riego bajo, de manera que la gravedad de la enfermedad no está sobrestimada. De cualquier modo, la estratificación clínica de los pacientes realizada mediante reglas de predicción validadas parece ser un paso inevitable para el manejo apropiado de la NAC (4-10).
Recomendación
Todo paciente con diagnóstico de NAC se debería estratificar por clase de riesgo. El panel considera que las reglas de PORT constituyen un sistema de categorización aceptable. Una vez que el enfermo se clasifica de acuerdo al algoritmo propuesto en la Figura 1, se debe decidir consecuentemente el sitio de atención como se recomienda en la Tabla 2 (II).
FIGURA 1. Algoritmo desarrollado por el Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)para predecir el riesgo de muerte en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (adaptado de referencia 81). Ver Tabla 2 para correlacionar la clase de riesgo PORT con la probabilidad de muerte y el sitio de atención recomendado




TABLA 2. Clasificación de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad

de acuerdo al Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT). Riesgo

de muerte y sitio de atención sugerido.


Riesgo de

muerte (%)

Clase de riesgo

Sitio de atención sugerido

Bajo (0,1)

I

Comunidad

Comunidad

Bajo (0,6)

II

Bajo (2,8)

III

Comunidad/hospitalización breve (<4 días)

Moderado (8,2)

IV

Sala general/Internación domiciliaria

Alto (29,2)

V

Unidad de terapia intensiva


Fundamento

La estratificación de pacientes con NAC está destinada principalmente a definir el sitio de atención mediante la estimación del riesgo de muerte. En realidad, la decisión de hospitalizar un enfermo depende de muchas variables, tales como la gravedad de la enfermedad, las patologías asociadas y otros factores pronósticos (45). Además, se debería tener en cuenta la posibilidad de un soporte domiciliario adecuado y la probabilidad de adherencia al tratamiento. Fine y col (el PORT) (83) desarrollaron un sistema de clasificación para predecir el riesgo de muerte en pacientes con NAC basado en la edad, la presencia de comorbilidad y ciertos hallazgos clínicos y de laboratorio (Figura 1). Estas reglas de predicción surgieron de 14.199 pacientes y fueron validadas con datos de 38.039 individuos con NAC, evidenciando su utilidad, para definir no sólo la necesidad de hospitalización, sino también la seguridad con la que un enfermo es dado de alta del hospital (85). De hecho, este sistema de clasificación discrimina entre pacientes de alto y bajo riesgo, pudiendo extrapolar así la necesidad de hospitalización y el sitio de atención. Por otra parte, este índice también posibilitó el desarrollo de un esquema sistematizado para el manejo de la NAC dentro del ámbito hospitalario (86). En un ensayo clínico reciente llevado a cabo en Argentina, el sistema de PORT se utilizó con éxito para seleccionar pacientes con NAC de bajo riesgo destinados a ser tratados por vía oral en forma ambulatoria por 7 días (15). Es importante destacar que Auble y col (87) revisaron 13 estudios publicados desde 12 años hacia atrás hasta 1998 que habían utilizado análisis multivariado para identificar factores de riesgo independientes para la evolución desfavorable en pacientes con NAC. Entre ellos, sólo el índice de PORT cumplió con los estándares rigurosos de calidad, puesto que fue la única regla que había sido evaluada en una cohorte de pacientes (88). Por eso, el panel del ConsenSur recomienda el uso del sistema de clasificación de PORT para la aproximación inicial hacia la evaluación de los pacientes con NAC.
Observación
Debería advertirse que las reglas de clasificación de neumonía de PORT presentan algunas debilidades. Por ejemplo, aunque algunos expertos extrapolan de este sistema la necesidad de admisión en UTI, las reglas fueron realmente diseñadas para predecir mortalidad y no para definir la propiedad de la admisión en este sitio de atención. Además, las reglas se basaron principalmente en pacientes ambulatorios que fueron admitidos en la guardia del hospital y sólo consideraron unos pocos enfermos atendidos en el consultorio médico extrahospitalario (83). Rosón y col (89) publicaron un estudio ilustrativo que evaluó 533 pacientes con NAC y compararon los criterios convencionales de internación y las reglas de clasificación de PORT. En general, el 40% de los enfermos que fueron hospitalizados por el criterio convencional fueron clasificados como de bajo riesgo por el índice de PORT. Sin embargo, el 60% de estos pacientes requirió administración de oxígeno o tuvo una complicación pleural. Entonces, si bien el sistema de PORT parece ser una herramienta adecuada para la estratificación inicial de los pacientes con NAC, se debe adoptar una posición cautelosa frente a aquellos individuos que presentan ciertos hallazgos que sugieren fuertemente la necesidad de hospitalización. En estos casos, se requiere de una evaluación concienzuda del paciente y se debe tomar una decisión independientemente del resultado de la estratificación, tal como lo sugirió la "American Thoracic Society" (88).
TERAPIA ANTIMICROBIANA

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