Resumen La neumonía adquirida en la comunidad (nac) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo.




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títuloResumen La neumonía adquirida en la comunidad (nac) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo.
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fecha de publicación02.01.2016
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Comentario general



Entre los tópicos más importantes a considerar para la selección de la terapia antimicrobiana inicial, empírica, de la NAC se encuentran: el conocimiento de los patógenos potenciales prevalentes en la región, la eficacia y seguridad comprobada de las drogas, el estado clínico inicial del enfermo, la presencia de comorbilidades, el riesgo de muerte y el sitio de atención (4-10). Las sugerencias del panel del ConsenSur constituyen un conjunto de recomendaciones prácticas dirigidas hacia el tratamiento antimicrobiano inicial de la NAC, con el objeto de proveer una herramienta útil para los diferentes profesionales involucrados con esta patología en Sudamérica o en cualquier otro país donde las principales consideraciones de la NAC sean comparables a las de nuestra región. Para esta instancia, los enfermos se clasificarán en grupos según el sitio de atención y la presencia de ciertas condiciones comórbidas. Aún así, teniendo en cuenta la evidencia explicitada en la sección Etiología, este panel, igual que la mayoría de las guías, sostiene que cualquier terapia inicial debe incluir en su espectro a S. pneumoniae, independientemente de cualquier otra consideración que se realice respecto de los pacientes con NAC. De todos modos, en la sección siguiente se ofrecerán párrafos de razonabilidad y de cautela para sustentar la recomendación de las diferentes opciones terapéuticas seleccionadas para cada grupo de pacientes.

CATEGORIZACIÓN DE PACIENTES PARA LA


TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIAL
Grupo 1 (clase de riesgo PORT I a III)
Este grupo de enfermos incluye pacientes destinados al tratamiento en forma ambulatoria o luego de una internación breve (<4 días). Los pacientes no deben presentar ninguna de las siguientes características: procedencia de residencia geriátrica, evidencia de derrame pleural, sospecha de neumonía por aspiración, cualquier evidencia sugestiva de falta de adherencia a la terapia por vía oral o soporte familiar inadecuado. Este grupo se subdivida a su vez en dos categorías de enfermos. Grupo 1a.pacientes menores de 60 años sin evidencia de EPOC, hábito tabaquista, alcoholismo o diabetes. Grupo 1b. Pacientes mayores de 59 años o con alguno de los factores mencionados anteriormente.

Recomendación



Grupo 1a. El panel recomienda amoxicilina administrada por vía oral como primera elección en estos pacientes (I). Los macrólidos (claritromicina o roxitromicina [eritromicina en embarazadas]) pueden ser una alternativa y deberían ser la elección en pacientes alérgicos a la penicilina (I).

Grupo 1b. Se recomienda como primera opción la administración oral de amoxicilina asociada con algún inhibidor de ß-lactamasa (clavulanato [I] o sulbactam [II]). Como alternativa se proponen las fluorquinolonas respiratorias disponibles en Latinoamérica (gatifloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) (I). En los pacientes de este grupo alérgicos a la penicilina se recomiendan estas drogas como primera elección. Las dosis y esquema de administración para todo el Grupo 1 se muestran en la Tabla 3.

Cualquier paciente que persista con fiebre o muestre signos o síntomas de deterioro luego del tercer día de iniciado el tratamiento debería ser reevaluado clínicamente. En caso de no detectar una causa evidente que justifique el fallo de tratamiento se debería considerar el cambio de terapia (III), especialmente en los pacientes que recibieron la primera opción (ß-lactámico), puesto que las bacterias “atípicas” no están cubiertas por este esquema.
Fundamento

Las penicilinas son las drogas utilizadas más extensamente para el tratamiento de la NAC y su seguridad y eficacia están ampliamente documentadas en esta infección. De hecho, estas drogas continuan siendo la opción preferida en Europa para los pacientes tratados en forma ambulatoria (7, 9-11). Como se puntualizó en el comentario general, S. pneumoniae es el principal patógeno a tener en cuenta en NAC y aún cuando las bacterias “atípicas” puedan estar involucradas, no es esperable que ocurran casos fatales en este grupo de enfermos (83, 90), de manera que sería posible realizar un cambio de terapia en aquellas pocas situaciones donde no se obtenga una respuesta clínica temprana y se sospeche la presencia de estos microorganismos. Amoxicilina fue el comparador en varios ensayos clínicos recientes que evaluaron la eficacia de una gran diversidad de nuevas fluorquinolonas. Todos estos estudios fueron aleatorizados y doble-ciego y la eficacia de amoxicilina fue similar a la de las quinolonas en todos los estudios, aún en el marco del “fantasma NPR” (91, 92, 93). Esto no es sorprendente, puesto que, como ya se mencionó en la sección de resistencia bacteriana, la mayoría de las cepas de neumococos denominadas antiguamente como NRP son consideran actualmente como sensibles (punto de corte de CIM, 8 µg/ml) cuando causan infecciones respiratorias (61, 62) y las cepas con resistencia de alto nivel parecen ser excepcionales en todo el mundo (incluyendo Latinoamérica) (53). Sobre la base de esta evidencia y debido al bajo costo, el panel considera que amoxicilina constituye una opción de primera línea en los pacientes incluidos en el Grupo 1a. Los macrólidos pueden constituir una opción alternativa, especialmente en aquellos pacientes alérgicos a la penicilina. El panel considera que se debería elegir claritromicina y en menor medida, roxitromicina; puesto que existen varios estudios controlados, aleatorizados y doble-ciego que probaron la eficacia de claritromicina (94, 95, 96, 97, 98), pero aquellos con roxitromicina oral son más escasos (99). Eritromicina (excepto para embarazadas alérgicas a la penicilina) y azitromicina no se recomiendan por las razones explicitadas más abajo en la sección observación.

El grupo 1b incluye pacientes con ciertas comorbilidades o factores predisponentes. Si bien no se han descripto estudios controlados que demuestren el aumento de la frecuencia de H. influenze, M. catarrhalis y en menor grado bacilos gram-negativos en estos individuos, actualmente se asume esta noción en la mayoría de las guías (4-8, 10), excepto en la de la BTS (9). En un ensayo clínico abierto que incluyó 84 pacientes de Argentina con NAC de clase de riesgo PORT I a III, 46%, 14% y 12% de los pacientes eran fumadores, alcohólicos o padecían EPOC, respectivamente. En este estudio, la frecuencia de H. influenzae y M. catarrhalis entre los pacientes en quienes se arribó a un diagnóstico etiológico fue de 24% y 5%, respectivamente (15). Debido a que estos microorganismos pueden producir ß-lactamasa en grado significativo, la adición de un inhibidor de esta enzima a amoxicilina parece razonable. En Sudamérica existen al menos dos de estas combinaciones en el mercado. La combinación amoxicilina/clavulanato administrada por vía oral demostró su eficacia en varios ensayos clínicos, aún cuando se utilizó en 2 dosis diarias (b.i.d.) (44). Amoxicilina/sulbactam, una combinación que se comercializa desde 1988 en Argentina y se encuentra disponible actualmente en 17 países, fue eficaz cuando se administró por vía oral dos veces por día para el tratamiento de NAC de bajo riesgo. Aunque este estudio fue no controlado, se observaron resultados contundentes de eficacia (97,6%, intervalo de confianza 95% [IC95], 94,3% - 100%) (15). Adicionalmente, las evidencias farmacodinámicas sustentan el uso de cualquiera de estas dos combinaciones de amoxicilina/inhibidor para el tratamiento de las infecciones respiratorias en un esquema b.i.d. (100, 101, 102). En vista de la baja actividad de los macrólidos frente a H. influenzae, el panel recomienda evitar su uso en los pacientes del Grupo 1b. En su lugar, las nuevas fluorquinolonas pueden ser una opción alternativa para los individuos de este grupo, puesto que se conocen varios estudios controlados demostrando la eficacia de las diferentes "quinolonas respiratorias" disponibles en Sudamérica (gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina) (98, 103, 104).

Observación
Es aconsejable ejercer cierto grado de cautela con respecto al fundamento de las recomendaciones expresadas más arriba:

  1. Se describieron varios fallos clínicos y microbiológicos en pacientes con NAC de bajo riesgo que padecían bacteriemia por neumococo tratados con azitromicina y más raramente, con claritromicina (105, 106). Debido a que se puede encontrar un número significativo de casos de bacteriemia neumocócica entre sujetos con NAC de bajo riesgo (15, 89), el panel considera que los macrólidos pueden constituir una opción alternativa pero no deben ser drogas de primera elección en este grupo de pacientes.

  2. Roxitromicina demostró menor eficacia que su comparador (sparfloxacina) en un estudio (79% frente a 94%, IC95, 1,9% - 10,8%) (99), mientras que esta diferencia no se observó con claritromicina frente al mismo comparador (89% para ambas drogas) (94).

  3. La eficacia de eritromicina se demostró en estudios clínicos controlados, aleatorizados, doble-ciego (107) y es un macrólido atractivo por su bajo costo. Estas características probablemente sean la razón que hace que esta droga continúe siendo el macrólido preferido por algunos expertos (9). Sin embargo, debido a su pobre tolerabilidad, el panel recomienda que su uso se limite a las embarazadas que padezcan alergia conocida a la penicilina.



TABLA 3. Terapia antimicrobiana inicial en pacientes ambulatorios con neumonía adquirida en la comunidad, con y sin comorbilidad, grupos 1b and 1a, respectivamente


Categoría de opción

Drogas, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos*

Grupo 1a

Grupo 1b

Primaria

amoxicilina, 500 mg tid po

amoxicilina, 875 mg-1000mg bid po.

7 days

Amoxicilina/clavulanato, 500mg/125mg tid po o

875mg/125mg bid po

amoxicilina/sulbactam, 500mg/500mg tid po o

875mg/125mg bid po

7 días

Alternativa (incluye alérgicos a penicilina o suspecha de "bacteria atípica")**

claritromicina, 500 mg bid po

roxitromicina 150 mg bid po

7 días

gatifloxacina, 400 mg/día po

levofloxacina, 500 mg/día po

moxifloxacina, 400 mg/día po

7 días

Embarazada, alérgica a penicilina

eritromicina, 500 mg qid po

7 días

*Ver texto para más detalles. po: oral. bid, tid and qid: dos, tres y cuatro veces/día.

**Los pacientes con sospecha o confirmación de " bacteria atípica" deben tratarse durante 14 días con la opción alternativa. Si se sospecha Legionella, la duración del tratamiento debe ser 21 días
Grupo 2 (clase de riesgo PORT IV)
Este grupo de pacientes con NAC de riesgo moderado puede incluir también pacientes con neumonía adquirida en institutos de cuidados crónicos (residencia geriátrica) y será dividido en dos subgrupos. Grupo 2a, pacientes que se van a internar en la sala general del hospital o en institutos con cuidados de enfermería. Grupo 2b, pacientes con internación domiciliaria.



Recomendación
Grupo 2a. El panel recomienda el uso de aminopenicilina asociada con un inhibidor de ß-lactamasa, administrada por vía oral o intravenosa (i.v.) (amoxicilina/clavulanato [I], amoxicilina/sulbactam [III] o ampicilina/sulbactam [sólo i.v., II]). Como alternativa se propone cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima o las "quinolonas respiratorias" (I).

Grupo 2b. Se sugiere ceftriaxona como primera elección (III) y se considera que tanto aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasa, como las "quinolonas respiratorias" constituyen una alternativa aceptable en este grupo de enfermos (III). Las dosis y esquema de administración para todo el Grupo 2 se muestran en la Tabla 4.

TABLA 4. Terapia antimicrobiana inicial en pacientes con neumonía moderada adquirida en la comunidad. Enfermos internados en la sala general del hospital o de cuidado de enfermería y atendidos con terapia domiciliaria, Grupos 2a y 2b, respectivamente.


Categoría de opción

Drogas, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos*

Grupo 2a

Grupo 2b

Primaria**

amoxicilina/clavulanato, 875mg/125mg tid po

amoxicilina/sulbactam, 875mg/125mg tid po

ampicilina/sulbactam 1.5g tid iv

7 a 10 días

ceftriaxona, 1g/día im

7 a 10 días

Alternativa**

ceftriaxona, 1g/día im o iv cefotaxima, 1g tid iv

cefuroxima, 750 mg tid po o iv

gatifloxacina, 400 mg/día po

levofloxacina, 500 mg/día po

moxifloxacina, 400 mg/día po

7 a 10 días

amoxicilina/clavulanato, 875mg/125mg tid po amoxicilina/sulbactam, 875mg/125mg tid po

gatifloxacina, 400 mg/día po

levofloxacina, 500 mg día po

moxifloxacina, 400 mg día po

7 a 10 días

*Ver texto para más detalles. po: oral. iv: intravenoso. im: intramuscular. tid: tres veces/día.

**Se debería adicionar un macrólido en pacientes que reciben ß-lactámicos con sospecha o confirmación de

" bacteria atípica" y el tratamiento debería continuarse hasta 14 días. Si se sospecha Legionella, la duración del tratamiento debe ser 21 días
Fundamento
Varios estudios demostraron que los patógenos recuperados más frecuentemente en este grupo de pacientes son S. pneumoniae, H. influenzae y en menor medida, S. aureus y enterobacterias (108, 109, 110). Por eso, la terapia elegida debe cubrir estos microorganismos. Se comprobó la eficacia clínica de ceftriaxona y amoxicilina/clavulanato en ensayos que enrolaron esta clase de pacientes (110). Más aún, un estudio reciente que incluyó 378 pacientes comparó la eficacia de estas dos drogas en la "era de los NRP" y no encontró diferencia entre las dos ramas (aproximadamente 90% de eficacia clínica para ambos antibióticos) (111). Además, ceftriaxona fue eficaz y segura en un ensayo clínico que incluyó 104 pacientes internados en una residencia con cuidados especiales de enfermería (108). Por otra parte, algunos autores mostraron datos similares de aceptable eficacia clínica para ceftriaxona cuando compararon pacientes con neumonía adquirida en la residencia con cuidados especiales de enfermería y la sala general del hospital (112). No obstante, el grupo de consenso prefiere las combinaciones de aminopenicilina/inhibidor sobre las oxi-iminocefalosporinas (ceftriaxona y cefotaxima), debido a la capacidad potencial de estas drogas para la selección y diseminación de bacilos gram-negativos multirresistentes en el ámbito hospitalario (113). De hecho, la prevalencia de estos microorganismos, especialmente aquellos productores de ß-lactamasa de espectro extendido, es excesivamente alta en Latinoamérica (56, 114, 115). En un hospital de Argentina, el uso de amoxicilina-ampicilina/sulbactam para el tratamiento de pacientes con NAC internados en sala general aumentó desde 21% en 1999 hasta 78% en 2001, mientras que el uso de las oxi-iminocefalosporinas cayó desde 47% hasta 6%. Durante este periodo, la tasa de resistencia de Klebsiella pneumoniae frente a cefalosporinas de tercera generación disminuyó significativamente desde 62% hasta 42% (C. Bantar, comunicación personal, en preparación para publicación). Debería notarse que existen escasos estudios que hayan evaluado la eficacia y seguridad de ampicilina/sulbactam en el tratamiento por vía intravenosa de pacientes con NAC y los mismos incluyeron sólo un número limitado de enfermos (116). Además, los ensayos clínicos que evalúan la eficacia y seguridad de amoxicilina/sulbactam administrada por vía intravenosa para el tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC están todavía en desarrollo. Sin embargo, ampicilina/sulbactam se utiliza en una magnitud considerable en EE.UU (28% de 67 pacientes con NAC admitidos en un hospital escuela de Michigan en un lapso de 6 meses) (117) y amoxicilina/sulbactam se expende y utiliza ampliamente para el tratamiento de NAC desde 1988 hasta la fecha (101). Por lo tanto, debido al hecho que la disponibilidad de cualquiera de las diferentes combinaciones de aminopenicilina/inhibidor puede variar entre los múltiples sistemas de salud, el panel sostiene que, si en caso de no contar con amoxicilina/clavulanato, se puede utilizar cualquiera de las dos combinaciones de aminopenicilina/sulbactam mencionadas más arriba. La misma consideración debería realizarse para la opción alternativa, ceftriaxona, cefotaxima y cefuroxima, ya que en muchos hospitales puede encontrarse disponible sólo una de estas tres cefalosporinas. Las nuevas fluorquinolonas también se proponen como una alternativa aceptable en el Grupo 2a, puesto que hay varios ensayos clínicos aleatorizados que sustentan su eficacia en esta clase de pacientes (64, 118, 119). Sin embargo, tal como fuera expresado por nosotros (ver la sección resistencia bacteriana) y por otros (61), se debería considerar la capacidad potencial de estas drogas para la selección de resistencia bacteriana. Por eso, el panel prefiere posicionar a las fluorquinolonas como una opción alternativa, más que de primera elección. Las opciones propuestas para el Grupo 2b y su fundamento son similares a las expresadas para el Grupo 2a. Sin embargo, debido a que los pacientes están internados en un ámbito diferente, es necesario puntualizar una consideración importante. Según la opinión del panel, se debería seleccionar ceftriaxona como primera opción para los pacientes que se van a tratar en su domicilio o en salas de enfermería, puesto que su farmacocinética favorable permite la admistración en bolo de una dosis diaria con aceptable éxito clínico (120). Bagnulo y col describieron recientemente una experiencia exitosa en Uruguay con la utilización de ceftriaxona para el tratamiento de 253 enfermos con NAC leve a moderada manejados con internación domiciliaria luego de un lapso de hospitalización breve (121).

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