Resumen La neumonía adquirida en la comunidad (nac) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo.




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títuloResumen La neumonía adquirida en la comunidad (nac) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo.
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fecha de publicación02.01.2016
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Observación



Cualquier paciente que esté siendo tratado con ß-lactámicos y persista con fiebre o muestre signos o síntomas de deterioro luego del tercer día de iniciado el tratamiento debería ser reevaluado clínicamente. En caso de no detectar una causa evidente que justifique el fallo de tratamiento se debería considerar el cambio de terapia para cubrir “bacterias atípicas” (fluorquinolona o adición de macrólido). De hecho, recientemente se enfatizó la necesidad de considerar la posibilidad de la presencia de “bacterias atípicas” en pacientes hospitalizados con NAC (122). Además se sugirió que el hecho de agregar un macrólido como parte de la terapia empírica inicial para pacientes con NAC que se internan en el hospital “parece estar asociado con menor tiempo de internación” (123). Sin embargo, un estudio realizado en el hospital John Hopkins durante 1991, demostró que la tasa de mortalidad de 29 enfermos con NAC y evidencia de “bacterias atípicas” fue virtualmente 0%, aún cuando sólo 4 de ellos recibieron antibióticos activos para estos patógenos (macrólidos o tetraciclinas) (90). Más aún, la frecuencia de Legionella, un patógeno potencialmente fatal (124, 125), no parece ser significativa en Sudamérica (14, 16). Por lo tanto, el grupo de consenso considera que en los pacientes del grupo 2, la cobertura inicial de “bacterias atípicas” es prescindible y no es costo-efectiva.
Grupo 3 (clase de riesgo PORT V)

Este grupo incluye pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI y deberían dividirse en aquellos que tienen o no riesgo de padecer NAC causada por P. aeruginosa. (Grupo 3b y 3a, respectivamente).
Recomendación
Grupo 3a. El panel de consenso recomienda aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasa (i.v.) asociada con un macrólido o una "quinolona respiratoria" (I, II, III). Como alternativa se propone el reemplazo de la combinación aminopenicilina/inhibidor por cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima (I, II, III). Una vez que el paciente evidencie respuesta clínica favorable y sea capaz de tolerar medicación por vía oral con buena biodisponibilidad, se puede considerar la terapia secuencial parenteral-oral (I, II, III) (ver abajo terapia secuencial).
Grupo 3b. El panel prefiere como primera elección el uso de cefepima o piperacilina/tazobactam más amikacina y macrólido o bien más levofloxacina (en caso de no estar disponible se podría usar ciprofloxacina en su lugar) (II, III). Como alternativa, se podrían reemplazar los ß-lactámicos "antipseudomónicos" mencionados, por ceftacidima pero sólo si los mismo no están disponibles) (III). Cualquiera de estos ß-lactámicos se debe reemplazar por carbapenem (preferiblemente meropenem) en el caso que el paciente hubiese recibido cefalosporina de tercera generación o hubiera estado internado durante el mes previo a la admisión. Las dosis y esquema de administración para todo el Grupo 3 se muestran en la Tabla 5.

TABLA 5. Tratamiento antimicrobiano inicial de pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad e internados en terapia intensiva, divididos según la probabilidad para presencia o ausencia de Pseudomonas aeruginosa, Grupo 3b y 3a, respectivamente.


Categoría de opción

Drogas, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos*

Grupo 3a

Grupo 3b

Primaria**

amoxicilina/clavulanato, 1000mg/200mg tid iv

amoxicilina/sulbactam,

1000mg/500mg tid iv

ampicilina/sulbactam

1000mg/500mg tid iv

más

macrólido iv, o

"quinolona respiratoria" iv

7 a 14 días

Cefepima, 1g bid iv, or piperacilina/tazobactam 4.5g tid iv más amikacina 15mg/kg/día iv más

Macrólido iv, o levofloxacina 500mg/día iv (de no disponer puede usar ciprofloxacina)

7 a 14 días

Alternativa**

ceftriaxona, 1g/día iv

cefotaxima, 1g tid iv

cefuroxima, 750 mg tid iv

más

macrólido iv, o

"quinolona respiratoria" iv

7 a 14 días

Ceftacidima, 1-2g tid iv más amikacina 15mg/kg/día iv más

macrólido iv, o bien más levofloxacina 500mg/día iv (de no disponer puede usar ciprofloxacina)

7 a 14 días











*Ver texto para más detalles. po: oral. iv: intravenoso. tid: tres veces/día. Si se sospecha Legionella la duración del tratamiento debería ser 21 días. Macrólido incluye azitromicina o claritromicina; "quinolona respiratoria" incluye gatifloxacina, levofloxacina o moxifloxacina.

** Cualquier ß-lactámico "antipseudomónico" se debe reemplazar por un carbapenem (preferiblemente meropenem) en el caso que el paciente hubiese recibido cefalosporina de tercera generación o hubiera estado internado durante el mes previo a la admisión.

Fundamento
Cabe destacar que la mayoría de los esquemas recomendados arriba se basan en trabajos descriptivos (incluyendo algunos estudios de caso-control) o en consenso de expertos. En realidad, hasta donde sabemos, los estudios prospectivos, aleatorizados, diseñados específicamente para confirmar la eficacia y seguridad de los diferentes regímenes para el tratamiento de la NAC en pacientes internados en UTI, son aislados (4-10). La recomendación de los ß-lactámicos en el Grupo 3a se sustentan con los fundamentos expresados para el Grupo 2 (108, 117) y con algunas evidencias adicionales (126). La presencia de "bacterias atípicas" en este grupo de pacientes se describió en un intervalo amplio de frecuencia (ver tabla 3 de referencia 6). Más aún, aparte del potencial letal de Legionella (124, 125, 127), un estudió sugirió que la presencia de este patógeno en la NAC grave está siendo remplazado por otras "bacterias atípicas", como M. pneumoniae y C. pneumoniae (128). En un estudio de Uruguay, la tasa de prevalencia de estas dos especies entre 80 pacientes con NAC internados en UTI fue 9% y 10%, respectivamente (46), mientras que la frecuencia respectiva entre 39 pacientes de Argentina con NAC grave fue 5% y 8% (14). Por lo tanto, teniendo en cuenta la tasa elevada de mortalidad de la NAC grave, la inclusión de un antibiótico con eficacia comprobada frente a "bacterias atípicas", como fluorquinolonas y macrólidos en el esquema inicial parece inapelable (4-10). Consecuentemente, se revisó recientemente el rol de las nuevas fluorquinolonas (129) y el beneficio de la adición de un macrólido se describió fehacientemente en un estudio de gran escala que incluyó 12.945 pacientes internados mayores de 65 años (35). Por eso, el comité coincidió en que se debería considerar cualquiera de estas dos clases de drogas para cubrir las "bacterias atípicas" en los pacientes internados en UTI.

Los pacientes del Grupo 3b constituyen uno de los casos más difíciles, puesto que la terapia inicial debería cubrir la mayoría de los patógenos, incluso aquellos de baja frecuencia en NAC, como P. aeruginosa. Por lo tanto, se necesita una opción que cubra este patógeno y el neumococo al mismo tiempo, como así también una droga que contemple la presencia de "bacterias atípicas". De modo que en estos casos se requiere frecuentemente de una terapia triple (4-10). Hay al menos cuatro razones para posicionar cefepima y piperacilina/tazobactam por encima de ceftacidima: i) Ceftacidima es inactiva frente a bacterias gram-positivas (incluyendo neumococo). ii. Tanto cefepima como piperacilina/tazobactam demostraron menor capacidad que ceftacidima para seleccionar microorganismos multirresistentes en el ámbito hospitalario (130, 131). iii. Se publicaron al menos dos ensayos clínicos aleatorizados (uno para cada droga) que comprobó la eficacia de cefepima y piperacilina/tazobactam en el tratamiento de la NAC (132, 133). iv. Cefepima demostró mayor actividad que ceftacidima frente a bacilos gram-negativos (incluyendo P. aeruginosa) (114, 115).

La adición de amikacina a un ß-lactámico, especialmente cefepima, mostró sinergia bactericida frente a P. aeruginosa, aún en aquellas cepas resistentes a carbapenem (134). Por el contrario, dicha sinergia se observó raramente entre aminoglucósidos y quinolonas o carbapenem (135, 136), de manera que el beneficio de la adición de un aminoglucósido a fluorquinolona o carbapenem no está claro. Por eso, aparte de la combinación de un ß-lactámico antipseudomónico con un aminoglucósido y en menor medida con una fluorquinolona, el panel no está en condiciones de aseverar la costo-efectividad de cualquier otra terapia doble para el tratamiento de pacientes en quienes se sospecha NAC causada por P. aeruginosa. En el caso de usar carbapenem frente a esta especie, el panel considera que meropenem sería preferible a imipenem, ya que algunos autores encontraron que meropenem fue más activo frente a este patógeno (137).
TERAPIA SECUENCIAL


La relación costo-efectividad de la terapia secuencial parenteral-oral en pacientes con NAC moderada y grave es un tema que está adquiriendo importancia (138-139). Sin embargo, aún existen pocos ensayos clínicos que se enfoquen específicamente hacia este tópico (141, 142, 143). Indudablemente, la pregunta más importante para responder es: ¿cuándo se puede estar seguro para cambiar la vía de administración?. El panel coincide con la mayoría de los expertos en que, aún cuando el momento para cambiar la ruta de administración está determinada por la capacidad del enfermo para tolerar la vía oral, dicho cambio no debería intentarse antes de los tres primeros días de terapia parenteral y debería limitarse a los pacientes que exhiban una respuesta clínica favorable (disminución de la tos productiva, la fiebre o el nivel de leucocitosis) (5-10). Otro aspecto a considerar es si la droga a administrar por vía oral debe ser la misma que venía recibiendo el paciente en forma intravenosa. Un estudio aleatorizado reciente que incluyó 687 pacientes con NAC moderada o grave comparó la eficacia de moxifloxacina frente a amoxicilina/clavulanato (con o sin claritromicina) administradas durante 3 días por vía intravenosa y seguido por moxifloxacina y amoxicilina/clavulanato por vía oral, respectivamente. Aunque se observó buena respuesta clínica en ambos regímenes (>80%), moxifloxacina mostró mayor eficacia que amoxicilina/clavulanato (93,4% frente a 85,4%, p=0,004). Esta superioridad fue independiente de la gravedad de la NAC y de la asociación con claritromicina en la rama de amoxicilina/clavulanato. Sin embargo, en este estudio no se explicitó claramente la estratificación clínica de los enfermos (enfermedad moderada o grave) (64). Fogarty y col (118) evaluaron la eficacia y seguridad de gatifloxacina administrada de manera secuencial a 141 pacientes hospitalizados (71% con NAC grave) en comparación con ceftriaxona (142 pacientes, 75% con NAC grave). La tasa de cura clínica fue superior a 90% para ambos regímenes. Del mismo modo, algunos estudios evaluaron la factibilidad de la terapia secuencial con levofloxacina y obtuvieron buenos resultados (138, 139). Uno de estos ensayos fue un estudio clínico intervencionista extenso que incluyó 1743 pacientes para evaluar un algoritmo modelo para el tratamiento de la neumonía en 9 hospitales de Canadá. Los autores demostraron una reducción de 1,7 días en el tiempo de internación con la utilización del algoritmo (138). Otro estudio doble ciego que incluyó 351 pacientes comparó la terapia secuencial-oral, ceftriaxona-amoxicilina/clavulanato, frente a ertapenem (un carbapenem nuevo). La tasa de éxito clínico fue mayor al 90% para ambos regímenes (109). No obstante, el grupo de consenso recomienda que los médicos sean cautos y se aseguren acerca de la buena biodisponibilidad oral de las drogas cuando se administren por vía oral en el contexto de un régimen de terapia secuencial para el tratamiento de la NAC grave y no recomienda la rotación hacia la vía oral en pacientes seriamente enfermos, especialmente en aquellos que presentan inestabilidad hemodinámica.

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