Resumen La neumonía adquirida en la comunidad (nac) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo.




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títuloResumen La neumonía adquirida en la comunidad (nac) es, probablemente, una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo.
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fecha de publicación02.01.2016
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Observación



Gleason y col (35) analizaron el efecto de la mayoría de los regímenes mencionados arriba para el Grupo 3 (excepto las nuevas fluorquinolonas) sobre la evolución clínica de pacientes añosos con neumonía adquirida en la comunidad (9751 sujetos) o en instituciones de cuidados crónicos (3194 individuos). En este estudio, tres regímenes mostraron asociación con menor mortalidad a los 30 días: cefuroxima y cefalosporina de tercera generación sin actividad antipseudomónica, ambas asociadas con macrólidos y una “vieja fluorquinolona” como monoterapia (ciprofloxacina u ofloxacina). Tanto la combinación ß-lactámico/inhibidor, como un aminoglucósido asociado con cualquier otro antibiótico, se asociaron con mayor mortalidad a los 30 días. Si bien estos resultados pueden sugerir que algunos antibióticos pueden mejorar la calidad de atención mediante la disminución de las tasas de mortalidad, es necesario resaltar la introducción de un desvío sistemático importante introducido en este estudio, tal como lo puntualizó Dowell (144). En efecto, la Tabla 3 del artículo de Gleason y col. muestra claramente que los médicos seleccionaron la terapia inicial bajo la influencia de la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, los macrólidos administrados como monoterapia (uno de los regímenes asociados con la menor mortalidad) se indicaron aproximadamente 7,5 veces más frecuentemente en pacientes con clase de PORT II a IV que en aquellos con mayor riesgo (PORT V). El mismo desvío se puede observar para la cefalosporina de segunda generación (sola o asociada con macrólidos), mientras que con los regímenes que incluyeron ß-lactámico/inhibidores o aminoglucósidos se observa el efecto opuesto. El impacto de este desvío se evidencia fácilmente por el hecho que, entre los pacientes con clase PORT V, el uso de macrólidos como monoterapia se relacionó con menor mortalidad que la observada con la asociación macrólido-cefalosporina de tercera generación (22,2% frente a 28,6%, respectivamente). Del mismo modo, en el total de pacientes, la tasa de mortalidad con macrólido solo y asociado con ampicilina/inhibidor fue 9,8% y 22,2%, respectivamente. Por eso, el panel considera que los estudios que abogan por el mejor tratamiento para pacientes con NAC que requieren hospitalización, determinado sobre la base de la tasa de mortalidad, deberían ser controlados rigurosamente de acuerdo al grado de severidad de la enfermedad y este tópico aún está sin resolver.

El panel del ConsenSur piensa que las nuevas fluorquinolonas son una alternativa apropiada para los pacientes del Grupo 3. Sin embargo, hay dos temas importantes que vale la pena mencionar. Existe preocupación con respecto a los potenciales efectos adversos serios asociados con algunas de las nuevas quinolonas, tales como mareos, hipoglucemia, prolongación del intervalo Q-T corregido, fototoxicidad y hepatotoxicidad y todavía no hay datos disponibles acerca de algunos de estos efectos para dos de la tres quinolonas recomendadas en el presente documento, gatifloxacina y moxifloxacina (ver Tabla 21 de referencia 6). Por otra parte, aunque la mayoría de los efectos adversos mencionados se informaron sólo raramente para levofloxacina, la "quinolona respiratoria" más utilizada hasta la fecha, se publicaron varios fallos de tratamiento con esta droga. De hecho, recientemente se describieron en detalle 4 casos, incluyendo 2 pacientes que nunca habían recibido quinolonas previamente (145). Sobre las bases de éstas y otras evidencias (77), el grupo de consenso considera que debería evitarse el uso de "quinolonas respiratorias" en pacientes que hayan recibido previamente fluorquinolonas, especialmente ciprofloxacina.
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN
Aunque en todos los casos de neumonía se presupone una "micro-aspiración" previa con contenido orofaríngeo dentro de la laringe y el tracto respiratorio inferior, este apartado se refiere específicamente a la aspiración con contenido orofaríngeo y gástrico acaecidos en pacientes ambulatorios, es decir, la neumonía por aspiración precedida por una injuria química (el Síndrome de Mendelsohn) debida a la aspiración de un gran volumen que ocurre como consecuencia de una obstrucción debida a cuerpo extraño o líquidos. Tanto la diversidad de diagnósticos clínicos, como la terapia general se pueden consultar en otra fuente (146); las recomendaciones del panel sólo están destinadas a aquellos casos que requieren terapia antimicrobiana.
Recomendación
El panel del ConsenSur recomienda la combinación aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasa como primera opción y clindamicina más ciprofloxacina como alternativa (II, III).
Fundamento
Hasta la década del 90, se asumió que los anaerobios estaban uniformemente asociados con la neumonía por aspiración (49). Sin embargo, la evidencia actual sugiere que el rol de estos microorganismos puede limitarse sólo a aquellos pacientes con alcoholismo crónico, secreción fétida o enfermedad periodóntica (146, 147, 148). En cambio, los microorganismos que prevalecen en el síndrome de aspiración adquirido en la comunidad son S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y enterobacterias (147). Por otra parte, los estreptococos facultativos y microaerofílicos pueden jugar un rol adicional en algunos casos (146). Según nuestro conocimiento, los únicos estudios comparativos que evaluaron la terapia antimicrobiana para el tratamiento de infecciones del pulmón por anerobios se realizaron en pacientes con absceso de pulmón. Estos ensayos demostraron que clindamicina fue superior a penicilina (149, 150). Amoxicilina/clavulanato también mostró buena eficacia para el tratamiento de absceso de pulmón en el contexto de neumonía por aspiración (151). Debido a que la presencia de absceso de pulmón puede evidenciarse tardíamente y a que otros microorganismos distintos de los anaerobios pueden asociarse en la neumonía por aspiración, el ConsenSur recomienda el uso de cualquiera de las combinaciones de aminopenicilina/inhibidor como primera elección y sugiere adicionar ciprofloxacina a la terapia alternativa con clindamicina.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
Se debería solicitar radiografía de tórax (RxT) para todo paciente, con o sin fiebre o dolor pleurítico, que presente tos productiva, acortamiento de la respiración y rales en el examen auscultatorio (II). En caso de evidenciarse la presencia de infiltrados nuevos en la RxT, debería pensarse que el paciente padece una NAC (II). Se puede prescindir de las pruebas generales de laboratorio en pacientes con NAC que sean menores de 50 años, que no presenten antecedentes de enfermedad neoplásica, cerebrovascular, hepática o renal; insuficiencia cardíaca congestiva o diabetes y que no presenten ninguno de los siguientes signos: estado mental alterado; frecuencia cardíaca o respiratoria  125/min o  30/min, respectivamente; tensión arterial sistólica <90 mm Hg y temperatura axilar <35ºC o  40ºC (III). De otro modo, se debería solicitar hemograma, evaluación mínima de los marcadores de función renal (incluyendo niveles de electrolitos en suero) y hepática, glucemia y saturación de O2 (II). El panel considera que las reglas de PORT constituyen un sistema de categorización aceptable. Una vez que el enfermo se clasifica de acuerdo al algoritmo propuesto, se debe decidir consecuentemente el sitio de atención (II). No se recomienda realizar estudios microbiológicos en pacientes con NAC que van a ser manejados en forma ambulatoria (II). A todos los enfermos que se internan en sala general o con internación domiciliaria, se les debería realizar hemocultivo y análisis de esputo. En aquellos pacientes que van a ingresar a UTI, se puede investigar además la presencia de anticuerpos contra Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella spp (III). En caso de sospecha clínica o epidemiológica, como así también en enfermos que inexplicablemente evolucionan en forma desfavorable, se pueden investigar otros patógenos.

Para la selección de la terapia antimicrobiana los pacientes se clasificaron de la siguiente manera: i. Grupo 1a.pacientes menores de 60 años sin evidencia de EPOC, hábito tabaquista, alcoholismo o diabetes. ii. Grupo 1b. Pacientes mayores de 59 años o con alguno de los factores mencionados anteriormente. iii. Grupo 2a, pacientes que se van a internar en la sala general del hospital o en institutos con cuidados de enfermería. iv.Grupo 2b, pacientes con internación domiciliaria. v. Grupo 3, pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI, que pueden dividirse en aquellos que tienen o no riesgo de padecer NAC causada por P. aeruginosa. (Grupo 3b y 3a, respectivamente). vi. Neumonía por aspiración.
La terapia antimicrobiana de elección para los diferentes grupos es la siguiente: Grupo 1a, amoxicilina (I); Grupo 1b, amoxicilina/inhibidor de ß-lactamasa (I, II); Grupo 2a, aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasa (I, II, III); Grupo 2b, ceftriaxona (III); Grupo 3a, aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasa (i.v.) más macrólido o "fluorquinolona respiratoria" (i.v., gatifloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) (I, II, III); Grupo 3b, cefepima o piperacilina/tazobactam más amikacina y macrólido o más levofloxacina (en caso de no estar disponible se podría usar ciprofloxacina en su lugar) (II, III); neumonía por aspiración, aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasa (i.v.) (II, III).
AGRADECIMIENTOS: Agradecemos profundamente al Dr. Hector Arenoso y al Dr. Jorge Soutric del Departamento Médico de Laboratorios Bagó S.A., Argentina, por sustentar el desarrollo y el trabajo del grupo ConsenSur. La publicación de este suplemento fue posible gracias al financiamiento de Laboratorios Bagó S.A.
DECLARACIÓN DE INTERÉS DE LOS MIEMBROS DEL CONSENSUR
Los miembros del comité cumplieron con los requerimientos del Director y los coordinadores acerca de la declaración personal de interés. A continuación se brinda el resumen de la declaración de interés durante el tiempo de trabajo efectivo del panel:

RA recibió subsidio para investigación de Laboratorios Bagó y Laboratorios Roemmers; HB recibió subsidio para investigación de Roemmers Aventis, Aventis Pasteur, Bayer, Aztra-Zeneca, Gramón Bagó y Roche; CB recibió subsidio para investigación de Aventis, Laboratorios Bagó y Wyeth, sustento para asistir a congresos de Laboratorios Bagó y honorarios por conferencias de Bristol Myers Squibb, Laboratorios Bagó y Merck Sharp & Dohme; LB recibió subsidio para investigación de Bayer; DC recibió subsidio para investigación de Laboratorios Bagó, AJ recibió subsidio para investigación de Laboratorios Bagó, Bristol Myers Squibb y Bayer y sustento para asistir a congresos de Laboratorios Bagó; JL subsidio para investigación de Pfizer; JM recibió subsidio para investigación de Bristol Myers Squibb, sustento para asistir a congresos de Glaxo, SmithKline y honorarios por conferencias de Aventis, Bristol Myers Squibb y Laboratorios Bagó; WP recibió subsidio para investigación de Aventis, Bayer, Gramón Bagó y Pfizer; HS recibió subsidio para investigación de Aventis, Bayer, Bristol Myers Squibb, Glaxo y SmithKline; AF, PG, LT y SW no tuvieron interacción con ninguna industria farmacéutica.


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