Requisitos para obtener una buena muestra




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títuloRequisitos para obtener una buena muestra
fecha de publicación08.01.2016
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Metodos de estudio en patología



  1. Biopsia y exámenes de laboratorio


-Biopsia rápida, mediata

-Serológicos, bioquímicos


  1. Citodiagnóstico




  1. Autopsia



  1. BIOPSIA


La biopsia es una de los primeros y principales elementos que usa el patólogo para detectar las enfermedades. Dentro de las biopsias existen biopsias inmediatas (rápidas) y mediatas.
Biopsia rápida:Es aquella que el patólogo esta junto al cirujano que esta operando, por ejemplo un nódulo en la mama de una señora y necesita saber si eso es benigno o maligno para definir el tratamiento ahí en el pabellón.
Biopsia mediata: Es aquella en que se extrae un trozo del tejido afectado y se envía al laboratorio, para que en aproximadamente una semana se obtengan los resultados.
También existen otras técnicas de laboratorio como serológicos y bioquímicos, etc.
Definición de Biopsia: Trozo de tejido obtenido de un organismo vivo, para ser examinado macro y microscópicamente y formular un diagnostico histopatológico.
A un tejido enfermo siempre se le debe analizar macroscópicamente antes de hacerlo microscópicamente. Se pesa, se mide y se observa.
Requisitos para obtener una buena muestra:
1. Técnica quirúrgica:
a) elección adecuada del sitio

b) anestesia

c) remoción
2. Fijación
3. Envío al laboratorio (ficha, exámenes)
Para hacer una buena biopsia hay que tener una técnica quirúrgica adecuada y debe escogerse el sitio adecuado donde se va a hacer. Muchas veces nosotros podemos tener una lesión que tenga distintas características y la experiencia del clínico va a llevar a la detección adecuada del tumor.

Normalmente el tratamiento se hace con anestesia. Posteriormente se remueve el tejido, se coloca en un elemento que llamaremos fijador, que es normalmente formalina al 10% y se manda al laboratorio, el ideal es mandarlo inmediatamente después de tomar la muestra.
Tipos de biopsia:


  • Escisión o Total

  • Incisión o Parcial

  • Punción aspiradora

  • Por frotis

  • Impronta



Escisión o Total: Se extirpa todo el tejido, generalmente se hace cuando la lesión es pequeña, es relativamente fácil la extirpación.
Incisión o Parcial: Consiste en sacar un pedazo de tumor o de lesión que debería ser lo mas representativo de ella y después según lo que resulte la biopsia se va a hacer la extirpación total o se comenzara un tratamiento según lo que se vaya a diagnosticar.
Punción aguja fina (PAF): Esta técnica se utiliza cuando el órgano es de más difícil acceso, por ejemplo la parótida, el pulmón o el riñón. Para realizarla se debe localizar donde esta la principal alteración en el tejido. Para esto el médico se puede ayudar con ecografías, scanner o resonancia magnética. Una vez localizada se saca la muestra con esta aguja fina.
Por frotis: (el profe no dijo nada)
Por impronta: El tejido se frota

Indicaciones de la biopsia:


  • Para establecer un diagnóstico específico




  • Conocer el grado de extensión o diseminación del proceso




  • Para determinar un tratamiento, establecer un pronostico y grado de malignidad




  • Para valorar los resultados de un tratamiento




  • Contraindicaciones ?

A pesar de que la mayoría de las personas relacione las biopsias con cáncer, estas no solo sirven para eso, también sirven para conocer el grado de expansión o diseminación de la afección, para indicar el pronóstico y también para saber que tratamiento es el más adecuado a seguir. Muchas veces las biopsias se hacen después de saber que el paciente tiene cáncer, pero es necesario saber que tan maligno es el tumor, porque eso es lo que va a influir en como será el tratamiento.
Métodos de obtención para tejidos


  • Incisional, (Bisturies)

  • Por sacabocados, (Biótomo)

  • Curetaje (Curetas o cucharetas)

  • Trepanación (Trefina)

  • Punción biopsia,

  • “Punch”, Trócar


El biótomo y el punch permiten sacar un trozo de tejido, sin traumatizar mayormente a los tejidos para poderlos evaluar adecuadamente. También se pueden usar instrumentos que vamos a conocer ahora en cirugía, como cucharetas en algunas patologías que tienen estructuras quísticas. También se puede hacer una preparación que es como una ventana para poder sacar un trozo de tejido.
Técnica quirúrgica adecuada:


  • Tamaño suficiente de la muestra

  • Orientación del corte en forma de cuña, abarcando tej. sano y enfermo

  • Lavado suave

  • Frascos separados: Nº de muestras

  • Volumen muestra- fijador


La biopsia es un procedimiento quirúrgico en que se coloca anestesia. Hay que hacer una buena biopsia, porque si no se somete al paciente a una actividad innecesaria. La biopsia debe ser suficiente para que no hayan dudas del diagnostico al dar el resultado al paciente. Por esto el tamaño de la muestra debe ser suficiente, esto no significa mutilar, pero que sea representativo. Esa biopsia posteriormente debe ser orientada en forma adecuada, se lava para limpiar la sangre o algún exudado que la rodea y se coloca en frascos separados y cada frasco tiene que ir identificado adecuadamente.
Método quirúrgico:


  • Anestesia

  • Incisión

  • Remoción

  • Fijación

  • Envío al Laboratorio

Métodos de procesamiento:
-Inmediato

(Contemporánea, intra-operatoria, “rápida”)
-Mediato o de rutina
Inmediato: El paciente esta en el pabellón y espera anestesiado. El proceso rápido se hace mediante congelación. Se congela y se corta
Mediato: Se manda al laboratorio lo antes posible y allá van a preparar unos tacos de parafina con el tejido inmerso.

Examen macroscópico (Hipótesis diagnostica):


  • Ubicación o localización

  • Tamaño

  • Peso

  • Forma

  • Consistencia

  • Descripción superficie externa

  • Descripción superficie de corte



Si tenemos una lesión en el labio inferior y necesitamos saber que es, se hace una biopsia. Normalmente no es tan grande la lesión en esa zona así que no podemos sacar un gran trozo. Pero si es un cáncer que se sabe está es el labio inferior, hay que hacer una biopsia con un margen de seguridad, con el fin de que el cáncer no vuelva a aparecer. Si ya sabemos que es cáncer, se opera, tomando la lesión y un buen margen para que no aparezca ese cáncer de nuevo. Una vez que se recibe la muestra en el laboratorio hay que evaluar los bordes quirúrgicos para saber si hay tumores, que pueden ser de distintos portes y el resto de tejido se guarda si es necesario estudiarlo.
Cuando las lesiones son pequeñas, o sea de 3 mm , se coloca todo el tejido. De 4 a 6 se puede partir por la mitad y más de 7 mm. Se saca una lonja de al medio y el resto se guarda para poderlo estudiar posteriormente. Depende del tamaño del tejido. Cuando las lesiones son muy grandes como por ejemplo pacientes que tienen una lesión en la piel de la cara. Lo primero que hay que hacer es un examen macroscópico, o sea lo que se va a ojo desnudo. Hoy en día en la mayoría de los laboratorios se toman fotos para observar la lesión, pero además de esto debemos pesar el tumor, se analiza la superficie al corte y la consistencia del tejido en la superficie externa.
Etiqueta:


  • Nombre Paciente…………………………………………..

  • Fecha………………………………………………………..

  • Localización de la lesión…………………………………..

  • Diagnostico clínico…………………………………………

  • Nombre del odontólogo……………………………………

  • Hospital………………………………………………………



Las biopsias deben ser entregadas en un frasco con formalina al 10 %. Debe venir etiquetado por lo menos con el nombre del paciente pero idealmente debe tener inscrita la fecha, localización de la lesión, diagnostico clínico y nombre del odontólogo. Muchas veces el tejido llega alterado, llega mal, y a eso le llamamos artefactos.
Artefactos quirúrgicos (de la toma de muestra):


  • Por anestesia

  • Por desgarro

  • Por pinzado enérgico

  • Por calor

  • Por agentes químicos


Artefactos de fijación:


  • Fijación deficiente

  • Mala selección del fijador

  • Pigmentos y depósitos

  • Retracción excesiva


Este tejido alterado llega porque los fijaron mal, para que quede bien debe estar en formalina al 10 %. Si no hubiese formalina, la mayoría de las veces hay alcohol, el alcohol preserva el tejido, no es el ideal pero por lo menos no se va a podrir.

Muchas veces el tejido presenta alteraciones porque hacen una toma de la muestra problema con una pinza de extracciones como si estuviera traccionando una carretilla y eso desgarra el tejido o produce una…(25:37) que va a alterar todas las defensas, a veces el tejido se extirpa con electro bisturí y ese calor va a alterar los golpes quirúrgicos y eso hay que explicárselo al paciente o alguna sustancia química que se pueda colocar.
El tejido puede estar afectado si se hace una mala fijación, puede haber depósitos, puede estar retraído, a veces metido en un frasco pequeñísimo y queda comprimido y eso también lo va alterando. Un frasco de boca ancha es el ideal con suficiente formalina. Cuando el patólogo recibe el tejido lo corta para ver lo mas representativo, después lo coloca en esta maquina que se llama autotécnico para procesarla. En esa maquina el tejido queda impregnado con parafina de la cual se van a hacer estos tacos de parafina y de ahí se hacen los cortes que son similares a los que se hacen en histología.

El aparato que se usa para hacer los cortes se llama micrótomo (da muestras en micrones), de uno de los tacos de parafina se pueden sacar 100 cortes o mas. Hoy en día existen aparatos para hacer la tinción del tejido, es un procesador que va cambiando con distintas soluciones entre alcohol, xilol y otros colorantes para teñir el tejido, para que lo podamos ver al microscopio. Si el tejido esta mal fijado, por ejemplo un pulmón mal fijado, se ve como que los tabiques alveolares son gruesos y eso puede dar una idea como si tuviera una alteración patológica en el pulmón, pero es simplemente mala fijación. Por lo tanto la mala fijación puede dejar artefactos que den a entender una patología inexistente.
Consideraciones generales:


  • Muestras pequeñas al fijador

  • Muestras grandes, enviarlas completas

  • Muestras con cápsulas sólidas, incisión leve

  • Muestras laminares: extender y fijar

  • Muestras huecas: no cortar

  • Envío en frasco identificado, ficha y exámenes, RX, etc.


Cuando la muestra es pequeña se deja en suficiente fijador. Cuando la muestra es muy grande, lo que no pasa en odontología, a veces hay que extirpar toda la mandíbula por un gran tumor, ahí el cirujano no la deja en un frasco, pero la muestra tiene que llegar inmediatamente al laboratorio y en el laboratorio se va a fijar y cortar. En medicina pasa muchas veces con los tumores malignos de una extremidad, se debe amputar un brazo o una pierna, entonces esa pierna, que no cave en un frasco, se debe llevar inmediatamente al laboratorio para procesarla.

Hay muestras con capsulas muy sólidas o muy gruesas, que requieren un pequeño corte. Hay otras muestras que son laminares que ojala se extiendan. Muestras huecas, que no se cortan.

Ojala se envíen las muestras en un frasco que este identificado con una ficha y con radiografía si es que corresponde.

Anatomia Patologica



Examen clínico

En el vivo

Exploración quirúrgica

Macroscópica
En el cadáver Autopsia

En el vivo Biopsia
Microscópica
En el cadáver Necropsia

Esto de la biopsia es una de las técnicas que usa el patólogo para analizar los tejidos y hacer el diagnostico, este es el estudio microscópico a través de biopsia. Pero en la patología también existe el examen clínico que es lo primero que se hace a un enfermo, después se puede hacer una exploración quirúrgica, en el cadáver el estudio que se hace se llama autopsia. Cuando se hace una autopsia se examinan los órganos, los tejidos alterados, a veces se incluye hasta el cerebro. De este tejido que se esta examinando, en la autopsia se hacen tomas de las muestras que después se llevan al microscopio y ahí las vamos a llamar necropsia. Esto se usa hace muchos años, desde que se inventó el microscopio.
Necropsia: Obtención de un trozo de tejido a partir de un individuo muerto para hacer el análisis histopatológico

Métodos de obtención para células aisladas


  • Por raspado (frotis)

  • Por punción(sangre)

  • Por lavado(gástrico, seno maxilar)

  • Impronta(roce del tejido, ej. Ganglio)

  • Aspiración (sonda gástrica)

  • Examen directo mat. orgánicos (saliva, etc.)


También en patología se puede hacer un estudio de células aisladas en la cual se toma por raspado con una espátula de madera, células que se desprenden por ejemplo de un epitelio, el que se ha usado habitualmente es a nivel cérvico-uterino, este procedimiento se puede usar en boca con las mucosas.

Igualmente se pueden obtener muestras aisladas por punción, como se hace en el examen de sangre, donde se saca una muestra para ver al microscopio las células

También por lavado, por impronta, donde el tejido se frota contra el cubreobjetos, por ejemplo, para dejar las células aisladas sobre el y permitir su observación.

El examen directo de materias orgánicas es raro, se hace en la presencia de tártaro dentario y cálculos salivales, aunque este último es muy raro.

Observación Microscópica:
Método:


  • De Menor a Mayor aumento

  • Recorrido sistemático

  • Centrado del campo óptico


De todas maneras cuando tenemos una biopsia o un citodiagnóstico que vamos a ver al microscopio tenemos que hacer un examen en forma sistemática de este tejido. Para ver en el laboratorio alguna muestra histológica, se tiene que tener una metodología para darse cuanta de las alteraciones y esa metodología la debemos hacer recorriendo toda la placa comenzando por el aumento menor, cuando nos llama algo la atención debemos poner aumento mediano, para después llegar al aumento mayor. La gran mayoría de las lesiones en la patología se van a diagnosticar con aumento menor o con aumento mediano, no necesita aplicar aumento mayor o de inmersión para darse cuanta de la alteración del tejido. Debemos recorrer sistemáticamente toda la placa, si no la recorren todo, no nos podremos dar cuenta de la alteración.
Pautas Fundamentales
1.-Criterio tridimensional

2.-Elementos básicos:


  • Células

  • Sustancias intercelulares

  • Líquidos

  • Artefactos



Cuando estamos viendo una placa histológica, tenemos que darnos cuenta de que estamos viendo un corte de un tejido que es de 4 micrones, pero que ese corte viene de una estructura tridimensional. Debemos tener presente que vamos a ver células, sustancia intercelular, líquidos, fibras y pueden haber artefactos por el mal proceso del tejido.



  1. CITODIAGNSTICO


Definición de citodiagnóstico: Diagnostico a partir del examen microscópico de células desprendidas de las superficies epitelial o mesotelial.

También para obtener información de cambios hormonales
Aplicaciones:


  • Como complemento de biopsia, no la sustituye.

  • Como control de lesiones persistentes, pese a biopsia negativa.

  • En campañas masivas de detección del cáncer


Cuando hacemos el citodiagnóstico nosotros estamos tomando células que se desprenden. La citología o citodiagnóstico no es un método que sustituya a la biopsia, puede ser un examen de ayuda, se usa fundamentalmente a nivel de cérvico uterino, en boca no se usa mucho, sirve para darse cuanta de cambios muy grotescos y en boca es mas fácil hacer una biopsia que tomar la citología, a veces se usa para controlar una lesión persistente y en campañas de detección masiva de cáncer, fundamentalmente de cáncer cervico uterino.
Lo que se hace en el citodiagnóstico es que con una espátula de madera se raspa una mucosa y se obtienen células epiteliales. La persona que describió esto se llama papanicolao, un señor de origen griego y el nombre quedo asociado a la técnica, Por lo tanto cuando alguien se hace un papanicolao se hace un citodiagnóstico.
Papanicolao: Frotis que se hace del raspado de la mucosa del cuello del útero, en donde se van a ver las células epiteliales del cuello del útero y que se usa para detectar el cáncer cérvico uterino.
Este método se puede aplicar a otras cosas, como por ejemplo para ver hongos. A nivel del cérvico uterino hay cambios hormonales que pueden influir en distintos aspectos que presente la célula y es por esto que el médico les pregunta a las mujeres en que etapa del ciclo menstrual se encuentran.
Elementos necesarios:
1.- Espátula humedecida

2.- Porta-objetos (2 mín. por lesión)

3.- Lápiz de cera para marcar vidrio

4.- Fijador laca spray, formol al 10%, etc.

5.- Frasco adecuado

6.- Ficha (indicar por que no se usa biopsia)
Este citodiagnóstico se hace raspando la mucosa con una espátula de madera húmeda y se pone en dos portaobjetos que deben ser identificados inmediatamente. Para fijar el raspado al portaobjetos, se usa laca para el pelo de la que usan las mujeres, siendo esta la alternativa más económica ya que también existen fijadores especiales. La formalina también sirve como fijador.

Se coloca en un frasco para proteger el tejido o las céluas.
Técnica:
1.- Limpieza de la zona

2.- Raspando. Antes eliminar queratina, si la hay

3.- Extendido en el centro portaobjetos

4.- Identificar

5.- Fijación inmediata

6.- Adjuntar ficha clínica

7.- Envío al laboratorio a la brevedad

Citogenética:
Por frotis o extendido de células de la mucosa oral:
-Estudio cromatina de Barr o cromatina sexual

-Sindrome de Klinefelter y Turner
Cultivo de células del liquido amniotico o amniocentesis:
-Diagnostico de trisomías como Down y otras

Este citodiagnóstico además del cérvico uterino, se usa para detectar presencia de células malignas en el caso de la boca y en algunas ocasiones se puede usar para ver la cromatina y todo el cuero de Barr que puede identificar al individuo que posee el síndrome de Klinefelter y en el caso de la mujer el síndrome de Turner. También se usa el citodiagnóstico en el cultivo de células del líquido amniótico.


  1. AUTOPSIA


Es el estudio del cadáver que se hace generalmente para saber la causa de muerte. Generalmente cuando una persona fallece en un hospital o en una clínica se hace un certificado, si la familia lo desea, para que no se haga autopsia .Pero si una persona fallece en la calle o existen dudas de la causa de muerte, se hace la autopsia. Las familias generalmente prefieren autopsia cuando existen dudas de la causa de muerte o de la enfermedad misma, para poder hacer un diagnostico correcto de la enfermedad causante de la muerte o de que cosa provoco la muerte.
En la autopsia se hace un examen de los órganos principales, como el corazón, pulmón, riñón, hígado. Se toman muestras de esos órganos, o sea que en el caso de una autopsia el patólogo tienen que examinar 20 a 40 placas histológicas. Cada uno de esos tejidos se van fijando, se mandan al laboratorio y se examinan en el microcopio.

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