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RESUMEN DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN


URGENCIAS EN RAPACES

 

Patrick T. Redig, DVM, PhD

 La mayoría de los agentes terapéuticos que se utilizan en Medicina Veterinaria y Humana pueden utilizarse en rapaces; sin embargo, son muy pocos los que se utilizan rutinariamente, y aún menos aquellos para los que se ha determinado la farmacocinética y la toxicidad en rapaces.  La lista siguiente no pretende contener todas las drogas que pueden utilizarse, sino más bien proporcionar un compendio de los agentes que se han utilizado con mayor éxito en tratamientos rutinarios.  Hay muchos otros productos específicos que pueden utilizarse de manera segura en aves.  Consulte las referencias para mayor información. En el Quesenberry (1988) se hace una revisión de la terapéutica antimicrobiana en aves, incluidas rapaces.  No sería realista prescribir recomendaciones precisas de medicamentos y dosis para cada caso clínico que puede darse.  Estas decisiones requieren de la interpretación y el juicio de un clínico con experiencia.  No está implicado ningún interés comercial.

ANESTESICOS

 Bajo ninguna circunstancia deben ser utilizados por otra persona que no sea el veterinario o rehabilitador.  En el capítulo 12 se lleva a cabo una revisión de los aspectos más importantes de la anestesia en rapaces.  Para anestesiar un ave con seguridad es necesario monitorizarla, es decir, controlar sus constantes vitales. El anestesista debe ser capaz de responder adecuadamente a cualquier emergencia anestésica que se presente.

Inyectables: 

1. Combinación de Ketamina HCl / Xilazina: La Ketamina se presenta en 100 mg/cc de solución, y la xilazina en envases de 20 mg/cc y de 100 mg/cc.  Utilizando la presentación de 20 mg/cc de xilazina, mezclar cantidades iguales de los dos medicamentos en una sola jeringuilla, y administrar a razón de 10 mg/kg de ketamina o 0.2 cc de esta mezcla por kilo de peso corporal.  El veterinario debe cuidarse personalmente del animal hasta su completa recuperación, ya que el control de los signos vitales y el manejo de la apnea (fallo respiratorio) son muy importantes.

Para procedimientos cortos resulta una anestesia ideal si no se dispone de anestesia inhalatoria.  A una dosis de 20 mg/kg de ketamina y 1 mg/kg de xilazina obtenemos una buena relajación muscular durante unos 15 minutos, período suficiente para procedimientos cortos, por ejemplo para determinar un diagnóstico (radiología, toma de muestras, etc).  La ketamina sola puede usarse en la misma dosis pero es desaconsejable por la aparatosa recuperación.  Es también una mezcla útil previa a la anestesia inhalatoria, evitando la inducción directa con un anestésico volátil, que puede producir apneas prolongadas o depresión cardiovascular.

No es aconsejable utilizar más de 1 mg/kg de xilazina, ya que produce cierta inestabilidad cardiovascular.  La xilazina y la ketamina tienen una vida media diferente. De ser necesaria una nueva administración de anestésico, es mejor utilizar ketamina sola.

El período de inducción por vía intramuscular puede ser algo variable entre diferentes aves (entre 2 y 5 minutos en la mayoría de los casos).  La inducción debe hacerse en un lugar tranquilo y oscuro.  En ocasiones, si durante la inducción estresamos al ave, ésta puede no responder a la anestesia.

Esta combinación no se recomienda en accípiter, en los que existen frecuentes reacciones adversas, o en búho real, en el que la combinación ketamina/diazepam da mejores resultados, a no ser que quien la utilice esté muy familiarizado con ella. Otros inyectables, existentes en España, tampoco son recomendables en azores.

Para revertir la anestesia de ketamina/xilazina se puede utilizar yohimbina en una dosis de 1 mg/kg por vía intravenosa.  No acorta la catalepsia producida por la ketamina, pero al ser un bloqueante alfa-dos-adrenérgico, antagoniza de la xilazina.  Es necesario evitar que el ave vuele hasta que no se haya recuperado por completo.

2. Combinación de ketamina / diazepam: Esta combinación es la ideal para la anestesia de búhos reales.  A una dosis de 15 mg/kg de ketamina y 2 mg/kg de diazepam por vía intravenosa conseguimos una anestesia rápida de 15 o 20 minutos de duración.  El diazepam tiene un efecto muy útil a la hora de evitar una recuperación aparatosa.

Esta combinación puede ser útil también en otras especies de rapaces.  A diferencia de la xilazina, el diazepam produce una mayor estabilidad cardiovascular.  La recuperación es más larga que con ketamina/xilazina.

3. Combinación de tiletamina / zolazepam: Similar a la de ketamina/diazepam. Se comercializa en proporción 1:1.  Se utiliza en rapaces a dosis de 20 mg/kg de tiletamina  y 2 mg/kg de zolazepam.  Para reconstituir la combinación comercial es necesario utilizar ketamina, de forma que consigamos, en vez de una proporción 1:1, una proporción 10 de tiletamina y ketamina y 1 de zolazepam.  A parte del problema de proporción, es un buen anestésico, aunque no hay mucha diferencia con la mezcla de ketamina/valium y es considerablemente más cara que ésta.

 4. Combinación ketamina / medetomidina: La medetomidina es un relajante muscular muy similar a la xilazina. Se está implantando como anestésico de elección para la captura e inmovilización de animales de zoológico, en especial felinos. Las ventajas de la medetomidina frente a la xilazina son una mayor estabilidad cardiovascular y la posibilidad de revertir la anestesia con atipemazol.  Esta reversión no es tan clara en rapaces, por lo que su ventaja frente a la xilazina es principalmente la estabilidad cardiovascular que produce.

 5. Medetomidato: En España se comercializa como un anestésico para porcino.  Se emplea a una dosis de 15 mg/kg por vía intramuscular.  Es un anestésico de corta duración que produce poca o nula relajación muscular, espasmos musculares y abundante lagrimeo, por lo que no es aconsejable en rapaces.

Anestésicos por inhalación:

1. Halotano

2. Isofluorano
Estos dos agentes se utilizan ampliamente en medicina aviar.  El isofluorano es el más recomendable por su seguridad, eficacia y rápida inducción y recuperación.  En manos de clínicos con experiencia, ambos dan excelentes resultados.  Só1o deben administrarse con vaporizadores de precisión, con un flujo de oxígeno adecuado.  Un pedazo de algodón empapado en anestésico en el fondo de una botella y sostenido sobre las fosas nasales del pájaro es una forma totalmente incorrecta y muy peligrosa de anestesiar a un ave.

Debe    evitarse    la inducción    directa    con    altas concentraciones.  La inducción debe ser gradual.  Para traumatología es aconsejable la    administración     de ketamina/xilazina o ketamina/valium y después el mantenimiento con halotano o isofluorano.

Otros anestésicos por inhalación, como el metoxifluorano, ciclopropano, éter, etc, no son recomendables.

ANTIBIOTICOS 

Hay cientos de preparaciones antibióticas que pueden ser utilizadas, pero de pocas existe información farmacocinética, sobre todo en rapaces.  Además, muy pocos han demostrado ser eficaces contra las enfermedades que afectan comúnmente a las rapaces.  Estos se describen a continuación.

A. Amoxicilina: Estos agentes son razonablemente efectivos contra un amplio rango de bacterias gram positivas y gram negativas como las que se encuentran comúnmente infectando heridas.  Se dosifica a razón de 100 mg/kg dos veces al día por vía oral o parenteral.  Son compuestos económicos y fáciles de encontrar, y son una buena primera elección para prevenir infecciones bacterianas secundarias en casos de heridas.

En general las penicilinas, excepto las formas procaínicas, son de baja toxicidad, lo que nos permite utilizarlas con un amplio margen de seguridad.  La mayoría de los patógenos respiratorios y entéricos son resistentes a las penicilinas, con excepción de la piperacilina, por lo no son una buena elección en estos casos.  Aunque el germen responsable no sea sensible, el paciente puede mostrar mejoría si se utilizan a dosis altas.  Sin embargo, tan pronto como el tratamiento es interrumpido, los síntomas clínicos reaparecen

Existen formas de amoxicilina de larga acción (LA) que permiten mantener concentraciones terapéuticas con una única administración diaria.  Las forma procaínicas producen reacciones adversas en muchas aves de presa, en especial accípiters. Existen también formas para su administración intravenosa.

B. Carbenicilina: Este compuesto es una penicilina semisintética y es un bactericida particularmente efectivo contra infecciones por Pseudomonas y E. coli.  Se administra vía intramuscular a razón de 250 mg/kg, y es efectivo en el tratamiento del clavo y otras infecciones graves por su amplia distribución tisular.  Las rapaces no toleran su administración por vía oral.

La forma inyectable puede causar necrosis cutánea en la zona de la inyección en rapaces jóvenes (sobre todo águilas), por lo que debe administrarse solamente por vía intramuscular profunda, en una masa muscular grande.  También se utiliza mezclado con DMSO (Dimetil-sulfóxido) y esteroides en tratamientos tópicos.  Está siendo reemplazado en la mayoría de sus aplicaciones por la piperacilina.

En enfermedades respiratorias puede administrarse vía intratraqueal o mediante nebulización.

 C. Piperacilina: Este agente es una penicilina sintética descubierta recientemente que ha reemplazado a la carbenicilina en nuestro centro.  Tiene un amplio espectro de actividad contra gram negativas (un famoso clínico llamaba a este antibiótico "gorilacilina").  Se dosifica a razón de 100 mg/kg, 4 veces al día, por vía intramuscular.
Es el antibiótico de elección en emergencias, sobre todo en enfermedades respiratorias, al menos hasta que se disponga de un antibiograma.  La mayoría de los patógenos aislados en las aves de presa son sensibles a esta penicilina.  El inconveniente es su rápida eliminación.  Las penicilinas se eliminan principalmente por secreción tubular y sólo una quinta parte por filtración glomerular.  Las aves, a diferencia de los mamíferos, presentan un sistema porta renal.  Este sistema se nutre de la sangre de las extremidades pelvianas y es un mecanismo extra con el que cuentan las aves para la excreción de ácido úrico.  A diferencia de los reptiles, el sistema porta renal aviar es incompleto y contribuye a la secreción tubular y no afecta a la filtración glomerular.  La administración de fármacos por vía intramuscular en las extremidades posteriores puede afectar a su farmacocinética si éstos se eliminan por secreción tubular, como es el caso de las penicilinas.  Al administrarlas en la musculatura de la extremidad pelviana, parte se pierde directamente por la orina.

En general, las penicilinas inactivan los aminoglucósidos in vitro.  Sin embargo, el efecto sinérgico tiene lugar antes del descenso de actividad de la combinación.  La amikacina es el más estable en presencia de las penicilinas y con la piperacilina resulta en una combinación con buenos efectos terapéuticos.

D. Cefotaxima: Cefalosporina de tercera generación, ha demostrado ser un buen agente terapéutico en la mayoría de las infecciones de aves de presa.  En general las cefalosporinas presentan una baja toxicidad. 

La cefotaxima alcanza buenas concentraciones en la mayoría de los tejidos, en particular en tejido óseo.  Es por ello una buena elección en el caso de clavos, cuando hay osteomielitis, y en complicaciones post-quirúrgicas en la resolución de fracturas (osteomielitis).

Las dosis terapéuticas se mantienen en los tejidos incluso cuando las concentraciones plasmáticas han descendido, por lo que sólo es necesaria una administración diaria.  Se emplea en una dosis de 75-100 mg/kg.  El mayor inconveniente es su coste.  A dosis altas produce anorexia en aves de presa.

E. Trimetoprim / Sulfametoxazol: El sulfametoxazol es un derivado de las sulfamidas y el trimetoprim es una pirimidina que potencia la acción de las sulfamidas.  La combinación tiene un amplio espectro, similar al de la enrofloxacina y en ocasiones superior al de la piperacilina, frente a la mayoría de los patógenos aislados en aves de presa.  Es el antibiótico de elección en emergencias para muchos clínicos de aves de presa, siendo preferido incluso a la enrofloxacina.

Al ser las sulfamidas bacteriostáticas y no bactericidas es necesario que haya una respuesta del sistema inmune del paciente, por lo que no son de elección en pacientes con inmunosupresión.  La combinación trimetoprim/sulfametoxazol es útil en pacientes con enfermedades respiratorias, gastrointestinales, heridas, dermatitis e infecciones de tejidos blandos.  La vida media de los dos componentes es muy similar.

Las vías de administración son oral e intramuscular.  Comercialmente se presenta como una combinación de 4 mg de trimetoprim y 20 mg de sulfametoxazol por cc.  Se administran 2 ml /kg de la combinación.

Las sulfonamidas se eliminan vía renal por el mismo mecanismo que el ácido úrico.  Esta combinación no debe por tanto administrarse en rapaces deshidratadas y debe permitirse el acceso libre al agua durante el tratamiento.  Se han visto reacciones adversas como vómitos, diarrea, artritis, hepatitis e insuficiencia renal.  Igualmente pueden producir granulocitopenia y anemia si se utilizan a dosis altas o en tratamientos prolongados.

El síntoma más frecuente de toxicidad es los vómitos.  En cuanto aparecen signos de intoxicación debe suspenderse el tratamiento.  Una buena medida es controlar los niveles de ácido úrico en sangre durante el tratamiento y suspenderlo si se aprecia un aumento significativo.

F. Cloramfenicol: Este bacteriostático se ha utilizado ampliamente en el pasado, pero recientemente ha sido substituido por otros compuestos de desarrollo más reciente.  Se encuentra en suspensión oral (palmitato), en solución intravenosa, o preparación intramuscular (succinato).  La dosis empleada es 50-80 mg/kg, tres veces al día.

La forma oral (palmitato) es muy útil en el control de desequilibrios bacterianos gastrointestinales, ya que la absorción es casi nula.  Es de particular interés en el tratamiento de la necrobiosis del buche. Se utiliza vía intravenosa en estados septicémicos a una dosis de 30 mg/kg.  En soluciones intramuscular e intravenosa produce anemia hemolítica grave y es muy nefrotóxico.

G. Enrofloxacina: Es un derivado de las quinolonas de reciente desarrollo en el mercado veterinario.  En los últimos tres años ha suplantado a muchos agentes de uso frecuente debido a su eficacia y seguridad.  Puede administrarse por vía oral o por inyección.  La farmacocinética todavía no está totalmente definida, pero una dosis entre 5 y 15 mg/kg, administrada 2 veces al día, es eficaz.  La experiencia con animales de compañía (perros y gatos) indica que no inhibe el crecimiento óseo en animales jóvenes, aunque no se recomienda su uso en aves que no hayan completado su desarrollo.

La mayoría de los patógenos de las aves de presa son sensibles a la enrofloxacina.  Al interferir en la ADN-girasa no produce resistencias, por lo que puede ser utilizado de forma regular.  La ciprofloxacina tiene un espectro casi idéntico a la enrofloxacina, pero se ha reservado para su estricto uso en humana. 

ANTIPARASITARIOS 

A. Ivermectina: Antihelmíntico de amplio espectro, ampliamente utilizado en animales domésticos y que ha demostrado ser seguro y efectivo contra parásitos internos y externos.  No tiene efecto contra tenias y parásitos sanguíneos.  La dosis recomendada es de 0.2 mg/kg en una única inyección, y repetir a las 1-2 semanas si el examen fecal así lo aconseja.

Este medicamento está diseñado para el tratamiento de ganado, por lo que la solución debe diluirse a 1:10 antes de utilizarse en aves.  La dilución puede hacerse en suero salino si se administra rápidamente, antes de que precipite.

B. Fenbendazol: También un antihelmíntico de amplio espectro seguro y efectivo.  Es especialmente efectivo contra los gusanos redondos y puede presentar acción sobre fasciolas.  Puede resultar útil en el tratamiento de las infestaciones en sacos aéreos del halcón de las praderas (Falco mexicanus).  La dosis es de 20-50 mg/kg, en una sola administración, vía oral.  Debe repetirse a los 15 días.
C. Praziquantel: Este medicamento se utiliza específicamente para tratar tenias.  Ha reemplazado al Yomesan, que de hecho ya no existe en el mercado.  Se dosifica a 30 mg/kg, en una sola inyección intramuscular.  También puede administrarse vía oral.

D. Metronidazol: Este agente se utiliza en el tratamiento de la trichomoniasis.  Es un preparado de humana que puede utilizarse en lugar del dimetridazol (desaparecido del mercado).  Se dosifica a 30-50 mg/kg, administrado 1 ó 2 veces en total.  Las infecciones más graves, con lesiones bien desarrolladas, pueden requerir períodos de administración más largos, pero estos casos suelen tener un final poco satisfactorio debido al daño producido en el organismo.

E. Spartrix: Este compuesto fue desarrollado para combatir la trichomoniasis en palomas.  Probablemente también es eficaz en rapaces, pero todavía hay poca información al respecto.  La dosificación es de 20 mg/kg, una vez al día, durante 4 días.

F. Sulfadimetoxina: Este agente es un buen antibiótico de amplio espectro y efectivo contra coccidios.  La dosis inicial es de 55 mg/kg, seguido de dosis diarias de 25 mg/kg, vía oral.  Un nuevo producto de reciente comercialización es el toltrazuril, que está dando muy buenos resultados en el tratamiento de las coccidiosis en aves de presa con una administración oral simple de 20 mg/kg. 
G. Dietilcarbamicina: Es un preparado en polvo para el control de parásitos externos.  Aplicar en la cabeza, bajo las alas, y sobre la base de la cola.  Mientras se maneja deben utilizarse guantes, y tener cuidado de no inhalar el polvo.  Cualquier derivado de las piretrinas puede emplearse en el control de ectoparásitos, siendo mucho menos tóxicas aunque menos eficaces contra determinados parásitos.

ANTIFUNGICOS

A. Anfotericina-B: Según la dosis presenta efecto fungicida o fungistático.  Es el fármaco de elección en el tratamiento de la aspergilosis, a una dosis de 1.5 mg/kg.  Además del efecto sobre la micosis es inmunoestimulante, de ahí tal vez su gran eficacia en el tratamiento de la aspergilosis.  Es también efectiva contra candidiasis.

La anfotericina-B actúa de forma sinérgica con la 5 fluorocitosina.  Puede administrarse vía intravenosa (diluida en suero dextrosa 5%), intramuscular y tópica.  La absorción gastrointestinal es muy pobre.  Es nefrotóxica y puede deprimir la médula ósea si se administra de forma continua.

En el tratamiento de la aspergilosis se utiliza con frecuencia de forma intratraqueal a una dosis de 1 mg/kg, diluida en agua estéril y en conjunción con la 5-fluorocitosina.  Igualmente ha resultado eficaz su nebulización, que permite una mayor distribución en todo el aparato respiratorio.  No hay absorción en las vías respiratorias.

B. 5-Fluorocitosina: Es un fármaco fungistático efectivo en el tratamiento de micosis como aspergilosis, candidiasis y criptococosis.  En el tratamiento de la aspergilosis se utiliza a una dosis de 50-75 mg/kg, cada 6-8 horas, por vía oral.  La absorción por esta vía es rápida y hay una buena distribución en los tejidos.  Se puede utilizar durante cierto tiempo, siempre que se controlen los parámetros hematológicos, ya que puede deprimir la médula ósea.

El tratamiento profiláctico de la aspergilosis puede hacerse con 50 mg/kg vía oral durante 7-10 días.  Es especialmente recomendable en accípiters antes y durante cualquier cambio en el manejo, dueños, entrenamiento o viaje largo que provoque un grado importante de estrés al ave.

C. Nistatina: Es un antibiótico poliénico de acción fungicida o fungistático, dependiendo de la dosis.  Es el tratamiento de elección para la candidiasis, a una dosis de 100.000 unidades por kg de peso.  Puede utilizarse vía oral o tópica, directamente en las lesiones orales.  Tras una terapia prolongada con antibióticos, o durante ésta, es aconsejable la administración de nistatina para prevenir la candidiasis.

D. Imidazoles: Los imidazoles agrupan un cierto número de fármacos comúnmente usados como antifúngicos.  El ketoconazol es un bacteriostático utilizado también en el tratamiento de la aspergilosis, a una dosis de 25 mg/kg.  Es también empleado en el tratamiento de las candidiasis resistentes a la nistatina.

El enilconazol ha sido utilizado en el tratamiento de la aspergilosis a una dosis igual a la del ketoconazol.  Se ha empleado también nebulizado.

El itraconazol es el imidazol de más reciente aparición en el mercado.  Es unas 100 veces más potente que el ketoconazol y presenta menor toxicidad.  Se emplea a una dosis de 5 mg/kg, vía oral o nebulizado.  En aves de presa pueden haber reacciones adversas.

AGENTES DE TERAPIA DE APOYO

A. Esteroides: Estos medicamentos se administran como parte de una terapia de apoyo en aves con heridas graves o extremadamente emaciadas.  La dosis usual es de 2-3 mg/kg por vía intramuscular o intravenosa, de 1 a 3 veces al día.  Este agente también se utiliza como parte de los tratamientos tópicos en infecciones subcutáneas.

El tratamiento debe empezar con la dosis más alta y no se debe interrumpir bruscamente sino reducir la dosis paulatinamente.  Los esteroides tienen efectos secundarios, como retraso de la cicatrización e inmunosupresión y potenciación o activación de enfermedades bacterianas, fúngicas o víricas.  Por ello no deben utilizarse en infecciones generalizadas o en úlceras corneales.

Al. Dexametasona: Corticoesteroide de duración media.  Se emplea a una dosis de 2 mg/kg por vía intramuscular, intraósea o intravenosa, principalmente en casos de shock o trauma.  El efecto terapéutico se consigue a las 8-12 horas de su administración.  También puede utilizarse intrarticular en caso de artritis traumáticas.

A2. Metilprednisolona: También utilizado en casos de shock o trauma.  Es de corta duración, pero el efecto terapéutico se consigue a la hora de su administración.  Es particularmente útil en reacciones alérgicas o en shock anafiláctico. Se emplea a dosis de 1 mg/kg.

 

A3. Betametasona: Corticoesteroide de larga duración.  El efecto terapéutico dura 12-15 días.  Se ha empleado con éxito en clavos, para reducir la inflamación, así como en lesiones traumáticas craneales que afectan al sistema nervioso central, a una dosis de 15 mg/kg. 

B. Soluciones Ringer-lactato: Este compuesto se utiliza en general como rehidratante y alcalinizante, y se administra regularmente a aquellas rapaces que muestren cualquier tipo de debilitamiento.  La dosificación común es de un volumen de aproximadamente 1-3 % del peso corporal. Es más eficaz si se administra vía intravenosa o intraósea.

En el capítulo 9 se revisa la fluidoterapia de emergencia en aves de presa.  En general, en el caso de una deshidratación, lo prioritario es conseguir restaurar el volumen sanguíneo lo más rápidamente posible, antes que corregir el desequilibrio metabólico (alcalosis o acidosis). De esta forma, conseguimos una perfusión sanguínea en los órganos, principalmente hígado y riñón, que corregirán la alcalosis o la acidosis correspondiente de forma natural.

C. Nutrical: Es un suplemento vitamínico/mineral/calórico para proporcionar nutrientes a animales que no pueden o no quieren comer.  Se presenta como una pasta que se dosifica a razón de 5 cc/kg, o mezclado con una solución Ringer al 10%, para administración oral de líquidos.  En el capítulo 9 se revisan a su vez las fórmulas para la alimentación forzada de aves de presa.

TRATAMIENTO DE HERIDAS E INFECCIONES

A. Dimetilsulfóxido (DMSO): Este agente penetra rápidamente en la piel, y se utiliza como portador de antibióticos y esteroides en el tratamiento de infecciones e inflamaciones localizadas (por ejemplo, del clavo).  Una receta para el cóctel tópico que utilizamos regularmente en el centro es: 5 cc de DMSO, 1 gramo de piperacilina disuelta en 3 cc de agua estéril, y 2 cc de dexametasona.  Aplicar diariamente con un hisopo con la punta de algodón sobre el área infectada o inflamada.

B.Tegaderm: Este es un material plástico autoadhesivo para el tratamiento de heridas. Las mantiene húmedas, reduce el dolor y acelera la curación.  Está fabricado por 3M, y se puede encontrar tanto en farmacias humanas como de veterinaria.  Este producto debe utilizarse para cubrir heridas abiertas y cambiarse cada 3-5 días a medida que la curación de la herida progresa.

C. Agentes hidroactivos autoadherentes (Dermaheal, Douderm): Estos materiales son especialmente eficaces en el tratamiento del clavo.  Se adhieren a la lesión previniendo la migración bacteriana, a la vez que mantienen la herida húmeda y aceleran la granulación.  Yo utilizo estos agentes para tratar problemas en las patas, y el Tegaderm para problemas en zonas corporales.

D. Preparación H: Este compuesto se utiliza para acelerar la curación de heridas una vez han superado el estado de infección.
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