Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)




descargar 277.11 Kb.
títuloAproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)
página2/6
fecha de publicación16.01.2016
tamaño277.11 Kb.
tipoDocumentos
med.se-todo.com > Documentos > Documentos
1   2   3   4   5   6

7.1. Broncodilatadores1,3
Los broncodilatadores son la base del tratamiento sintomático de la EPOC, logrando aliviar la disnea y mejorar la calida de vida. También incrementan la capacidad para el ejercicio (pero sin afectar necesariamente a la FEV1 de modo relevante). Sin embargo, no han demostrado mejorar la función pulmonar a largo plazo, evitar la progresión de la enfermedad ni, por tanto, mejorar el pronóstico.

La vía inhalada es de elección, porque los efectos adversos son menos frecuentes y se resuelven más rápidamente tras suspender que por vía oral. Por su mayor edad y la presencia más frecuente de comorbilidad, los sujetos con EPOC tienen más incidencia de efectos adversos que los asmáticos, siendo también más frecuente que usen incorrectamente los inhaladores.
Existen 3 tipos de broncodilatadores: 2-agonistas, anticolinérgicos y teofilina. Según la duración de su efecto, se distinguen fármacos de acción corta (salbutamol, terbutalina, bromuro de ipratropio) y de efecto prolongado (salmeterol, formoterol, tiotropio, teofilina).
Broncodilatadores recomendados (monoterapia)

clase

fármaco

Inicio (min)

Pico (min)

Duración (horas)

Dosis

2-agonista acción corta (2-CD)

Salbutamol

3-5

60-90

3-6

2 puff/6-8 h

Terbutalina

3-5

60-90

3-6

2 puff/6-8 h

2-agonista acción larga (2-LD)

Salmeterol

45

120-240

>12

9 µg/12h

Formoterol

5

60-90

>12

25-50 µg/12h

Anticolinérgicos (AC)

Ipratropio

5-15

60-120

6-8

2-4 puff/6-8 h

Tiotropio

15

60-240

>24

18 µg/24 h

Metilxantinas

Teofilina oral (LR)







Variable, hasta 24 h

200-300 mg/12h

(Variable según niveles)


Los broncodilatadores de acción corta, usados a demanda, son la base del tratamiento de rescate sintomático en la EPOC estable; asimismo, serán de elección en las exacerbaciones, debido a la velocidad de inicio de su efecto. Entre los de efecto prolongado, sólo el formoterol es de inicio rápido, por lo que podría resultar útil como medicación de rescate. Sin embargo, en situaciones agudas son preferibles los de efecto breve, porque la mayor duración del efecto del formoterol podría conducir a toxicidad prolongada si el control del síntoma agudo requiriese repetir la dosis en un intervalo corto de tiempo.
Los broncodilatadores de efecto prolongado que mantienen su efecto a lo largo del intervalo nocturno y cuya menor frecuencia de administración facilita el cumplimiento han demostrado ser superiores a los de efecto breve para su uso regular como tratamiento de mantenimiento6-9.
Existe variabilidad interindividual en la respuesta y la tolerancia a los broncodilatadores, por lo que la selección deberá individualizarse.
7.1.1. Seguridad de los broncodilatadores
Entre los efectos adversos de los 2-agonistas se incluyen la taquicardia sinusal y los trastornos del ritmo, aunque su incidencia por vía inhalada es mucho menor que por vía oral. Pueden exagerar el temblor esencial, lo que a veces limita la dosis tolerada en ancianos. Se ha descrito hipokaliemia (sobre todo en pacientes tratados con tiazidas) y pueden incrementar el consumo de oxígeno en reposo. Sin embargo, se suele desarrollar tolerancia a estos dos efectos metabólicos. Aunque tras la administración de un 2-agonista, tanto de efecto corto como prolongado, se han observado discretos descensos de la PaO2, no se ha comprobado que su uso a largo plazo en sujetos con EPOC se asocie con un deterioro de la función respiratoria ni un aumento de mortalidad. En la EPOC, no se ha visto taquifilaxia (reducción paulatina del efecto) con el uso reiterado de fármacos de vida larga como salmeterol o formoterol.
La escasa absorción sistémica de los anticolinérgicos inhalados explica su buen perfil de seguridad. El efecto indeseable más frecuente es la sequedad de boca, así como la disglosia (sabor amargo o metálico) en algunos sujetos tratados con ipratropio.
La teofilina, por el contrario, se asocia con numerosas reacciones adversas (cefalea, insomnio, náuseas y pirosis, entre las más frecuentes), algunas de las cuales pueden ser graves (convulsiones tipo gran mal -que pueden aparecer sin historial epiléptico previo-) o incluso letales (arritmias ventriculares).
La toxicidad de las metilxantinas depende de la dosis, lo que resulta un problema dado que su ventana terapéutica es estrecha, por lo que para alcanzar eficacia deben usarse dosis próximas a las tóxicas. Además, la cinética puede verse alterada por numerosos factores (ver tabla), por lo que es imprescindible monitorizar los niveles sanguíneos (mantener niveles entre 5-15 mg/ml).


 metabolismo de teofilina

(bajan niveles)

 metabolismo de teofilina

(suben niveles)

tabaco

alcohol

antiepilépticos

rifampicina

edad avanzada

PaO2 < 45 mm Hg

acidosis respiratoria

ICC

cirrosis

infecciones víricas

antibióticos (eritromicina, quinolonas)

productos de herbolario (hierba de San Juan)


7.1.2. Selección de medicación de rescate
Los broncodilatadores de acción corta se encuentran en la actualidad indicados como tratamiento de rescate sintomático para ser pautado a demanda. Sin embargo, la mayoría de los datos objetivos disponibles se refieren a su uso regular como tratamiento de fondo de la EPOC estable, por lo que hay pocos datos en los que apoyar la selección de la medicación de rescate.
No existen apenas datos comparativos entre los diferentes agonistas 2 de acción corta; las moléculas de este grupo más usadas en ensayos clínicos y con mayor experiencia de uso son salbutamol (o albuterol) y terbutalina. Un meta-análisis10 de 13 ensayos frente a placebo demuestra su superioridad al mismo para mejorar la disnea e incrementar FEV1, FVC y FEM.
El bromuro de ipratropio se ha comparado con agonistas 2 de acción corta en diversos ensayos clínicos, aunque la mayoría de ellos se referían a su uso regular, en vez de a demanda. Un meta-análisis de 11 de ellos (n 3.912)11 sugiere que ipratropio podría ser superior para mejorar la función pulmonar; sin embargo, las diferencias fueron en general poco relevantes y poco consistentes entre los ensayos. El control de la disnea y otros síntomas no mostró diferencias entre ambos grupos.
En definitiva, la selección del tipo de broncodilatador de rescate dependerá de la respuesta y la tolerancia individual. El inicio del efecto del ipratropio (5-15') es algo más lento que el de salbutamol o terbutalina (3-5', aunque parece ser algo más lento en la EPOC que en el asma), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h, respectivamente); estas diferencias pueden ser una ventaja en algunos individuos.

7.1.3. Selección de pautas regulares de broncodilatadores
Las opciones cuyo uso regular ha demostrado mejorar el estado de salud en la EPOC estable incluyen los 2-agonistas de acción prolongada (salmeterol y formoterol) y los anticolinérgicos (bromuro de ipratropio, tiotropio).
a) Eficacia de los 2-agonistas de acción prolongada frente a placebo
Una revisión sistemática de 23 estudios de salmeterol (50 g/12h) frente a placebo (n total 6.061), encontró que tiene un efecto beneficioso, aunque modesto, sobre varios parámetros de función pulmonar. El FEV1 se incrementó en 51 ml (32-70) y el FEM en 14,9 l/min (10,9-18,9). Hubo mejoría en la calidad de vida, pero no se apreció beneficio en la capacidad de ejercicio. Salmeterol también demostró reducir la incidencia de exacerbaciones y la necesidad de medicación de rescate12.
Centrándonos en aquellos ensayos diseñados para evaluar el efecto sobre resultados en salud, hay 9 ensayos de 2-agonistas de acción prolongada que incluyeron un grupo placebo. En ellos, no se observó beneficio en cuanto a supervivencia (RR 0,76; IC95% 0,39-1,48), pero sí en cuanto al riesgo de exacerbaciones y la calidad de vida13.





n

semanas

RR exacerbaciones

(IC95%)

Calidad de vida

SGRQ

CRQ

  • SALMETEROL

Jones 199714

326

16



5,4 (9 a 1,8)



Mahler 19997

411

12

0,63 (0,42-0,95)



5 (1,3-8,7)

Van Noord 200015

144

12

0,65 (0,34-1,23)





Rennard 200116

405

12

0,95 (0,65-1,37)



3,5 (0,4 a 7,4)

Chapman 200217

408

24

0,79 (0,58-1,07)

1,5 (4,3 a 1,3)



  • FORMOTEROL

Dahl 20018

780

12

0,87 (0,60-1,26)

3,3 (5,8 a 0,8)



Wadbo 200218

183

12

0,49 (0,13-1,88)

1,5 (4,6 a 1,6)



Aalbers 200219

687

12

0,78 (0,44-1,36)





Rossi 200220

854

52

0,81 (0,64-1,03)

3 (5,3 a 0,8)



  • Meta-análisis (ambos 2 de efecto prolongado)

Sin 200313

4198




0,79 (0,69-0,90)

2,8 (4,1 a 1,6)

4,3 (1,6-7)

SGRQ: St. George Respiratory Questionnaire (su reducción significa mejoría); CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire (hay mejoría cuando crece).
b) Salmeterol frente a formoterol
No existen ensayos clínicos en EPOC que comparen entre sí ambos 2-agonistas de acción prolongada. Los datos indirectos disponibles no apoyan la preferencia por una molécula sobre la otra. La mayor velocidad de inicio del formoterol podría ser una ventaja para el control sintomático agudo, pero es irrelevante en cuanto al uso regular en el marco de un tratamiento de mantenimiento, mientras que para las situaciones agudas son preferibles fármacos con efecto menos duradero.
c) Tiotropio frente a ipratropio
Un meta-análisis ha recogido 9 ensayos clínicos (total 6.584 pacientes) en EPOC moderada-grave que compararon al tiotropio frente a placebo y/o ipratropio, concluyendo que el tiotropio es superior a ipratropio para reducir el riesgo de sufrir una exacerbación (OR 0,64; IC95% 0,44-0,92), pero no el de un ingreso hospitalario (OR 0,59; IC95% 0,32-1,09), lo que sugiere que el beneficio se limitaría a exacerbaciones leves. Considerando una incidencia anual de exacerbaciones del 45%, el número de sujetos que habría que tratar con tiotropio durante un año (NNT) para evitar una exacerbación sería 14 (CI95% 11-22)21.
Tiotropio también resultó superior a ipratropio para el control de la disnea (OR para mejorar el TDI –dyspnea transitional index– 2,01; IC95% 1,26-3,20) y para las escalas de calidad de vida (diferencia media en SGRQ -3,3; IC95% -5,6 a -1,0). En cuanto a los parámetros de función respiratoria (FEV1 y FVC), tiotropio demostró incrementar en mayor medida los valores basales a los 6 y 12 meses, pero la velocidad del declive en el valor valle del FEV1 no fue significativamente diferente con tiotropio o ipratropio (diferencia media 30 ml; IC95% -14 a +74).

En definitiva, el tiotropio es superior a ipratropio para el control sintomático y la prevención de exacerbaciones leves, pero no ha demostrado serlo para prevenir las graves que requieren ingreso hospitalario, ni para retrasar la progresión de la enfermedad. Su superioridad para el control de la disnea y para mejorar la calidad de vida probablemente se deben, al menos en parte, a que la larga duración de su efecto (>24h) permite su administración en una sola inhalación al día (frente a cada 6h con ipratropio), con el consiguiente mejor cumplimiento. Además, el tiotropio está menos evaluado que el ipratropio en el extremo más leve del espectro de la EPOC21, mientras que es mucho más caro.

Por todo ello, con la intención de optimizar la eficiencia (relación beneficio/coste) en su uso, se considera que no está justificada la preferencia sistemática por el tiotropio, ni sustituir el ipratropio por tiotropio en sujetos bien controlados con el primero3. Por el contrario, se recomienda el uso de tiotropio en las circunstancias en las cuales el control de la disnea sea problemático (MRC ≥3, ver bajo apartado 5.2).

d) 2-agonistas de acción prolongada frente a anticolinérgicos

Una revisión sistemática22 encuentra 6 ensayos clínicos que comparan el uso regular de ipratropio frente a un 2 de acción prolongada (4 frente a salmeterol7,16, 2 con formoterol8,18). No se evidenciaron diferencias en cuanto a la incidencia de exacerbaciones, calidad de vida, disnea u otros síntomas, tolerancia al ejercicio ni abandonos. El salmeterol resultó superior para mejorar el FEV1, pero en el límite de la significación estadística (diferencia media 60 ml, IC95% entre 0 y 110 ml).

En cuanto al tiotropio, se ha comparado con salmeterol en dos ensayos clínicos de 6 meses de duración, en sujetos con EPOC moderada a grave (FEV1 media, 1,2 y 1,3 L). No se evidenció que tiotropio ofrezca ventaja alguna frente al salmeterol, ni para evitar exacerbaciones, ni para mejorar el estado de salud. Además, el salmeterol logró mayor beneficio respecto al FEV1 valle (37 ml; IC95% 12-61)23,24.
1   2   3   4   5   6

similar:

Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) iconEl tabaquismo, es causa de muchas patologías. Entre ellas un 90%...

Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) iconEl tromboembolismo pulmonar es una enfermedad frecuente y potencialmente...

Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) iconE) Enfermedad de inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual...

Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) iconEs una enfermedad crónica que se caracteriza por un aumento de la...

Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) iconLa enfermedad renal crónica (erc) es una de las enfermedades renales...

Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) iconAula 1 Química. Campus Libertad. Av Libertad 5470. Corrientes
«sin carga», entendiéndose por carga un impuesto, ley o enfermedad. Se dice que aquellos individuos que no sucumben ante la enfermedad...

Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) iconEnfisema pulmonar

Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) iconLa eficacia del intercambio pulmonar de gases depende de

Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) iconDifusión de O2 desde los alvéolos a la sangre capilar pulmonar

Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) iconAproximación a la historia etnográfica


Medicina



Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
med.se-todo.com