Aproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)




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títuloAproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)
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En cuanto al control sintomático y la calidad de vida, el segundo meta-análisis42 (de 6 ensayos 39-41,43,44 sobre una población total de 4.118 sujetos, encuentra que fluticasona/salmeterol no demostró ser mejor que sus componentes solos, mientras que budesonida/formoterol fue superior a budesonida sola para el control de los síntomas, pero no fue superior al formoterol solo.
En cuanto a la función pulmonar, ambas combinaciones fueron superiores al corticoide, pero los resultados no fueron consistentes para la comparación con el 2: fluticasona/salmeterol sí fue modestamente mejor que salmeterol, pero el FEV1 no mejoró más con budesonida/formoterol que con formoterol.

Recientemente se ha publicado el mayor ensayo realizado con corticoides inhalados (TORCH36), en el cual 6112 pacientes con FEV1 <60% y sin hiperreactividad bronquial fueron aleatorizados a 3 años de tratamiento con la asociación (en el mismo inhalador) de fluticasona 500 µg/12h y salmeterol 50 µg/12h, o bien a uno de los componentes a igual dosis, o bien a placebo. El objetivo primario del ensayo era la mortalidad de toda causa. Aunque la diferencia entre la asociación y el placebo no llegó a ser significativa, su intervalo de confianza rebasó la unidad (ausencia de diferencia) por muy poco (1,002). Además, la tasa de abandonos fue mayor en el grupo placebo (44%) que en el de la asociación (34%), lo que podría conllevar que se hubiese infravalorado la mortalidad en el grupo placebo. En definitiva, el mayor ensayo realizado sugiere que es probable que la asociación de un corticoide inhalado y un 2-agonista de acción prolongada puedan mejorar la supervivencia en poblaciones similares a la del ensayo (FEV1 <60%). En cuanto a la incidencia de exacerbaciones y la calidad de vida, este ensayo confirma los beneficios ya descritos previamente.





placebo

S+F

vs pl

Comentarios

Mortalidad total

15,2%

12,6%

HR 0,83 (0,68-1,002) NS

RAR 2,6%

RRR 17,5%

NNT 38 (3 años)

S+F mejor que F,

pero = a S

Exacerbaciones/año

1,13

0,85

0,75 (0,69-0,81)

RRR 25%

NNT 4 (1 año)



S+F mejor que S o F

Id necesidad cortic vo

0,80

0,46

0,57 (0,51-0,64)

Id requiere ingreso

0,19

0,16

0,83 (0,71-0,98)

RRR 17%

NNT 32 (1 año)

S+F = S o F

SGRQ (puntos)

+ 0,2

 3,0

p <0,001

dif. 4 relevante


Seguridad de los corticoides inhalados en la EPOC
Los corticoides inhalados, pese a ser mucho más seguros que los orales, no están exentos de potenciales efectos adversos, tanto sistémicos como locales. Su efecto sobre la densidad de masa ósea se encuentra sujeto a debate, ya que algunos de los ensayos que han evaluado este aspecto encuentran un descenso de densidad en fémur o columna lumbar, pero otros no. Sin embargo, ningún ensayo ha observado que este posible descenso se acompañe de un aumento en la tasa de fracturas a los 3-4 años de seguimiento, si bien no hay datos al respecto a más largo plazo.





Fármaco

(µg/día)

mes

Fracturas

masa ósea fémur

RR vs placebo

Difer. vs placebo

ISOLDE (2000)33

fluticasona (1000)

36

0,53 (0,2-1,2)



LHS2 (2000)37

triamcinolona (1200)

54



-1,78 (-2,7 a -0,8)

EUROSCOP (1999)38

budesonida (800)

36

1,71 (0,4-7,1)

-0,87 (-2,6 a +0,8)

TORCH (2007)36

fluticasona (1000)

36

 a placebo

 a placebo


Dentro del ensayo TORCH36, 3067 sujetos con FEV1 < 60% del esperado recibieron fluticasona durante 3 años, observándose un incremento en la incidencia de neumonías, tanto si la fluticasona se usaba sola (18,3% presentaron neumonía) como si se asociaba con salmeterol (19,6%); la incidencia en el grupo placebo fue de 12,3%. Hacen falta nuevos ensayos que confirmen este hallazgo.
En cuanto a otras reacciones adversas, su incidencia en los ensayos disponibles ha resultado ser significativamente mayor que con placebo para candidiasis oral, disfonía y hematomas, pero no se ha confirmado que los corticoides inhalados supongan mayor riesgo de cataratas13:





nº ensayos (n)

RR (IC95%)

candidiasis oral

6 (5562)

2,98 (2,09-4,26)

disfonía

4 (3772)

2,02 (1,43-2,83)

hematomas cutáneos

3 (3332)

1,62 (1,18-2,22)

cataratas

2 (1867)

1,05 (0,84-1,31)



7.2.4. Corticoides orales en la EPOC estable
El uso de dosis bajas de corticoides orales (<15 mg/d de prednisolona o equivalente) a largo plazo (>2 años) no fue superior a placebo para alterar la frecuencia de las exacerbaciones, mientras que se acompañó de un aumento en las reacciones adversas (hiperglucemia, supresión del eje, alteración del metabolismo óseo)45. Entre las posibles reacciones adversas, se debe recordar la miopatía esteroidea, que puede empeorar la función respiratoria al debilitar la musculatura torácica.
Las pautas cortas de corticoides no deben jugar ningún papel en el tratamiento de la EPOC no exacerbada. Tampoco existen evidencias suficientes para apoyar su empleo como prueba terapéutica para predecir qué pacientes podrían beneficiarse de los corticoides inhalados1.

7.3. MucolÍticos
El uso de los mucolíticos en la EPOC estable es una práctica clínica muy frecuente, que resulta controvertida, dada la baja calidad de la mayoría de los ensayos clínicos y la heterogeneidad de la definición de eficacia usada en los mismos.
En un ensayo reciente (BRONCUS)46, bien diseñado, de tamaño adecuado (523) y a largo plazo (1 año) ha encontrado que la N-acetilcisteína a dosis elevadas (600 mg/día) no es superior a placebo para reducir la incidencia de exacerbaciones en el conjunto de sujetos con EPOC. Sin embargo, el análisis de subgrupos si apreció un beneficio modesto entre aquellos sujetos que no recibían corticoides inhalados, que suelen ser aquellos sujetos con exacerbaciones menos frecuentes (reducción absoluta de 0,33 exacerbaciones al año).
En definitiva, no parece que el uso de mucolíticos pueda ser recomendado de forma rutinaria1, aunque la N-acetilcisteína a dosis altas puede desempeñar un papel modesto en aquella minoría de sujetos con exacerbaciones frecuentes en los que los corticoides inhalados no estén indicados.
7.4. VACUNACIONES
La vacunación antigripal reduce las complicaciones graves y la mortalidad de la EPOC hasta en un 50%, por lo que todo paciente con EPOC de cualquier estadio debe vacunarse.
Se recomienda la vacunación antineumocócica en todo paciente con EPOC mayor de 65 años y en sujetos más jóvenes con FEV1 <40%.

8. Otras intervenciones terapéuticas
8.1. Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD)
En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, aumenta la supervivencia y la capacidad de ejercicio, reduce la poliglobulia y mejora el estado cognitivo.
En dos ensayos clínicos sobre un total de 290 sujetos, el oxígeno domiciliario demostró incrementar la supervivencia de los pacientes con hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) en cerca de un 40%, pero no afectó la supervivencia de sujetos con PaO2 superiores al citado.
Para ser eficaz, la OCD debe emplearse al menos 16 horas diarias, incluyendo la noche.
Son candidatos a OCD aquellos pacientes que hayan abandonado el tabaco, estén recibiendo un tratamiento farmacológico adecuado y se prevea que sean buenos cumplidores.
Los criterios para indicar OCD son gasométricos:

  • PaO2 < 55 mm Hg en reposo

  • PaO2 55-59 mm Hg en reposo, junto a alguno de los siguientes:

- poliglobulia (>55%)

- cor pulmonale crónico

- arritmias

- ICC



8.2. Rehabilitación respiratoria
Una serie de factores, no modificables directamente por el tratamiento farmacológico, tienen un impacto importante sobre la calidad de vida del paciente con EPOC. Estos incluyen el estado nutricional, la pérdida de masa muscular y de capacidad para el ejercicio, el aislamiento social provocado por las limitaciones físicas de la enfermedad y la depresión que puede resultar de todo ello. Todos ellos se potencian entre sí, en un círculo vicioso que deteriora progresivamente el estado funcional del sujeto.



Para mejorar de forma integral el estado funcional de estos pacientes, se han desarrollado programas de rehabilitación respiratoria, a los que deben poder acceder, de forma individualizada según sus necesidades, todos los sujetos con EPOC de moderado a muy grave.

9. Tratamiento de las exacerbaciones
9.1. Definición y clasificación
La reagudización o exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un empeoramiento transitorio de la sintomatología basal, que cursa con un aumento de la disnea, la tos o el volumen o purulencia del esputo. Se trata de la primera causa de consulta médica y de hospitalización entre estos pacientes, siendo su mortalidad cercana al 14%.
La etiología más frecuente es la infecciosa: vírica (gripe, catarro común) o bacteriana (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis). Sin embargo, es importante tener presente que al menos el 25% de las exacerbaciones son de causa no infecciosa: hiperreactividad bronquial por alérgenos o irritantes ambientales, insuficiencia cardiaca, embolismo pulmonar, etc.
Las exacerbaciones pueden clasificarse en 3 grupos:


grupo

definición

I

EPOC leve en <65 años sin comorbilidad

IIa

EPOC leve en >65 o con comorbilidad

EPOC moderada, grave o muy grave

IIb

EPOC moderada, grave o muy grave con riesgo de Pseudomona (>4 ciclos antibióticos en el último año, FEV1 <30%, corticoides sistémicos o patología estructural pulmonar)


9.2. Evaluación de la gravedad de las exacerbaciones
Según la gravedad, el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria o requerirá ser derivado a urgencias hospitalarias o ingresado. Los criterios de gravedad incluyen:


saturación de O2 <90% (equivale a Pa O2 <60 mmHg)

alteración del nivel de conciencia

Cianosis

taquipnea (> 25 respiraciones/minuto)

uso de musculatura accesoria o respiración paradójica

taquicardia (> 100 latidos/minuto)

cor pulmonale descompensado

comorbilidad grave

sospecha de patología aguda subyacente (neumonía, neumotórax, TEP, neoplasia)


Todos los sujetos con alguno de los criterios de gravedad descritos deben ser referidos al hospital. Otros factores asociados a un mal pronóstico que pueden sugerir la conveniencia de tratamiento hospitalario, aunque no lo indican per se, incluyen:


- oxigenoterapia domiciliaria

- historia de fracasos terapéuticos previos

- inicio súbito

- >3 reagudizaciones en el último año

- ancianidad

- estado general deteriorado

- otras enfermedades asociadas (diabetes)

- incapacidad para el tratamiento en domicilio (vive solo, condiciones sociales)

- marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas
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