 Instituto Politécnico Nacional Secretaría Académica   Coordinación General de Formación e Innovación EducativaRegistro de Participantes
Favor de anotar sus datos completos (con letra de molde) de acuerdo con su acta de nacimiento, ya que estos datos son utilizados para expedir su constancia de participación
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Datos Personales
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Nombre(s)
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9. Edo. donde se ubica su Institución o UA
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Apellido Paterno
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10. Año de ingreso al IPN
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Apellido Materno
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11. No. de empleado IPN
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Sexo
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mujer hombre
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12. Teléfono con extensión
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RFC con homoclave
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13. Correo Electrónico
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CURP
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14. Nacionalidad
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Lugar de residencia (estado)
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15. Personal externo
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Institución o UA en que labora
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16. Nivel en que labora básico Medio superior Posgrado
17. Tipo de contratación base interinato Honorarios plaza puesto confianza
18. Actividad principal directivo docente apoyo a la educación investigación
19. Grado Máximo de Estudios (título o grado obtenido)
Primaria Secundaria Bachillerato/carrera técnica Licenciatura
Especialidad Maestría doctorado
20. Nombre del título o grado: ______________________________________________________________________
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II. Datos de la Acción de formación a la que asiste
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21. Nombre de la Acción de Formación:
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Seminario Repensar la Química Primer Ciclo
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22. Sede:
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ESIQIE
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23. Horario:
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09:00 a 14:00
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24. Fecha de Inicio:
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16/04/2015
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25. Fecha de Término:
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15/10/2015
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III. Características de la Acción de formación
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26. Tipo de Acción Formativa:
Curso Taller Teleseminario Foro
Seminario Videoconferencia encuentro Coloquio
Congreso diplomado Otro______________________
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Tipo de participación:
Asistente Ponente Moderador Conferencista
Evaluador Relator Organizador Expositor
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**Conforme a lo establecido en el Artículo 18 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la información Pública Gubernamental, parte de la información descrita en el presente formato está clasificada como CONFIDENCIAL. Por ello, de acuerdo con los Artículos 19, 21, y 22 fracción V de la misma, doy mi CONSENTIMIENTO para que sea utilizada en los trámites inherentes al registro de mi trayectoria académica.
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