PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN HOSPITALIZACIÓN
AÑO 2005
AUTORES
Rosa Aguirre Aranaz. Hospital Donostia
Miren Arejolaleiba Aguirrezabal. Hospital Zumárraga
Txelo Barberena Iriarte. Hospital Alto Deba
Iñaki Estévez Hernández. Organización Central
Luis Martínez Martínez. Hospital Santa Marina
Merche Urruela Oliván. Hospital Basurto
INDICE PÁGINA
1.- INTRODUCCIÓN 4
2.- OBJETIVOS DEL PROTOCOLO 5
3.- DEFINICIÓN 5
4.- ETIOPATOGENIA 6
5.- FACTORES DE RIESGO 8
5.1.- Fisiopatológicos 8
5.2.- Derivados del tratamiento 9
5.3.- Derivados de los cuidados y cuidadores 10
6.-LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES 10
7.-MEDIDAS DE PREVENCIÓN 12
7.1.-Valoración del riesgo 12
7.2.-Definición de criterios "Escala Gosnell modificada" 14
7.3.-Cuidados específicos en la prevención 15 7.3.1.-Cuidados de la piel 15
7.3.2.-Exceso de humedad 16
7.3.3.-Manejo de la presión 16
7.3.4.-Educación para la salud 18
8.- REGISTRO 19
9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 19
10.- ÚLCERAS POR PRESIÓN 20
10.1.- Definición de las fases de cicatrización 20
10.2.- Clasificación de las Úlceras por Presión 22
10.3.- Valoración del paciente con Úlceras por Presión 23
11.- TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 23
11.1.- Cuidado local de las UPP de grado I 23
11.2.- Cuidado local de las UPP de grado II, III y IV 24
12.- PRODUCTOS BASADOS EN CURA EM AMBIENTE HÚMEDO (CAH) 31
13.- REGISTRO 42
14.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 42
BIBLIOGRAFÍA 43
ANEXOS 47
1.-INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (UPP) constituyen un indicador indirecto de calidad y representan un importante problema de salud con graves consecuencias a diferentes niveles, pacientes y sus familiares, profesionales sanitarios y sistema de salud. La aparición de las úlceras por presión es un proceso que está íntimamente ligado a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, lo que obliga a realizar una prevención eficaz, tanto en términos de beneficios para el usuario como en la reducción en los costes de los cuidados y cargas de trabajo de los profesionales de enfermería.
La piel es la primera línea de defensa del organismo, una barrera protectora natural contra el medio ambiente. Debido a su extenso y continuo contacto con el medio externo, son múltiples las posibilidades de que la piel sufra agresiones locales o generales. Dichas agresiones producen, en numerosas ocasiones, la disrupción del entramado cutáneo con afectación, en estadio variable, de las estructuras adyacentes dando lugar a lo que se denomina UPP.
La piel de cualquier enfermo está predispuesta a ulcerarse, aunque aparentemente no lo demuestre, por lo que la enfermera, al ingreso del paciente, debe efectuar una valoración exhaustiva de su piel y de las condiciones en las que ingresa, con el fin de poner en marcha lo antes posible los cuidados de prevención o bien, en el caso de que el paciente ya presente alguna lesión (ingrese ulcerado), se inicie el tratamiento adecuado. La vigilancia atenta de los puntos de apoyo del enfermo debe ser una inspección de rutina diaria en el momento de efectuar cualquier tipo de cuidado.
La bibliografía revisada viene a demostrar que para provocar una UPP, influye más la continuidad de la presión que la importancia de la misma. Las cifras de incidencia de lesiones por presión o fricción en pacientes ingresados en hospitales de agudos, oscilan entre el 3-30%, en EE UU (no hay datos referidos a incidencia en España). En cuanto a la prevalencia, en pacientes ingresados en hospitales españoles, según el Primer Estudio Nacional de prevalencia de úlceras por presión en España del GNEAUPP, realizado en los años 2.001-2.002, la prevalencia media de las UPP fue del 8,8% ± 10,21%.
Si analizamos las UPP en términos de morbilidad vemos que producen en los pacientes; dolor, molestias y riesgos de infección (celulitis, osteomielitis,…); y en términos de mortalidad, aumenta el riesgo de muerte seis veces, especialmente, en pacientes geriátricos.
La repercusión económica es también muy importante. En España el coste global anual de la atención de las UPP es de 1.687 millones de euros, es decir, un 5,20% del gasto sanitario total de nuestro país (Dr. Posnett y Joan Enric Torra i Bou, Febrero de 2.003).
Entre los aspectos que más inciden en el coste, en el marco institucional están: el tiempo de cuidados de enfermería que supone un 89% del coste total y el coste del ingreso hospitalario tras el inicio de las complicaciones.
Por último, las úlceras por presión pueden tener importantes implicaciones legales tanto, para los profesionales que atienden a los pacientes de forma directa como para las instituciones; dado que la mayor parte de las mismas pueden evitarse.
2.- OBJETIVOS DEL PROTOCOLO
2.1.- Unificar criterios de actuación en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión, de acuerdo a las últimas evidencias científicas, con el fin de garantizar unos cuidados de calidad.
2.2.- Racionalizar los recursos disponibles, al objeto de prestar una asistencia efectiva y eficiente.
2.3.- Establecer indicadores de evaluación de las UPP.
3.- DEFINICIÓN
La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, producida por la presión, fricción o tracción (cizallamiento), o por una combinación de las mismas.
Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneración rápida de los tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso.
4.- ETIOPATOGENIA
Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a él (sillón, camas, dispositivos terapéuticos,…). La denominación UPP anuncia con claridad cuál es el mecanismo último y principal, responsable de esta dolencia: la presión.
La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Éste es reversible si al retirar la presión desaparece en 30 minutos, lo que indica un restablecimiento de la perfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.
Diferentes autores en la primera mitad del siglo XX establecieron de manera científica el papel de la presión en la etiopatogenia de las UPP, siendo demostrado este hecho por Kosiak en 1958 quien afirmó que presión y tiempo son inversamente proporcionales esto es, para producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión. Asimismo Romá y cols. ratificaron en 1989 que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos periodos de tiempo, de tal forma que es más decisiva la continuidad en el mantenimiento de la presión que la intensidad de ésta.
Pero no sólo la presión, tal y como se ha visto en la definición está en el origen de las UPP, las fuerzas de fricción y tracción (cizallamiento), originan una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia (Berlowitz, 1.995). De tal forma es preciso considerar que la intensidad, el tipo de fuerza y la duración de la presión van a condicionar la aparición de la úlcera por presión.
La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mm Hg. Se considera que presiones superiores a 20 mm Hg, en un área delimitada y durante un tiempo prolongado originan un proceso de isquemia que impide la llegada de oxígeno y nutrientes a esa zona, lo que da lugar a una rápida degeneración de los tejidos por la respiración anaerobia, que ocasiona alteraciones a nivel de la membrana celular y libera aminas vasoactivas. Si se prolonga, se ocasiona en este territorio necrosis y muerte celular.
SECUENCIA DE CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
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ESTADIAJE
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LO QUE SE VE O SE SIENTE
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La sangre fluye dentro de los tejidos tras retirar la presión
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Hiperemia reactiva
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Enrojecimiento que desaparece cuando se elimina la presión
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Interrupción de la microcirculación
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Hiperemia que no palidece
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Enrojecimiento que permanece y no blanquea al presionar con los dedos
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Los capilares revientan y dañan los vasos linfáticos
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Edema
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Hinchazón
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Muerte tisular
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Necrosis
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Decoloración
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Continuación de la muerte tisular
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Úlcera visible
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Herida blanda y esponjosa
Apariencia de esfacelo
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En la formación de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presión, fricción y tracción o cizallamiento:
Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él.
PRESIÓN
Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado, el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al paciente.
T
racción o cizallamiento: se c
TRACCION
ombinan los efectos de presión y fricción. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra. Por ejemplo, se ejerce cizallamiento sobre el cuerpo cuando se eleva la cabecera de la cama o cuando el paciente sentado en una silla se desliza hacia abajo. En esta situación, los tejidos externos –piel, fascias superficiales- permanecen fijos contra las sábanas de la cama mientras que los tejidos profundos –fascias profundas, esqueleto- se deslizan hacia los pies de la cama. Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.
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