Indice página




descargar 427.98 Kb.
títuloIndice página
página3/6
fecha de publicación31.01.2016
tamaño427.98 Kb.
tipoBibliografía
med.se-todo.com > Documentos > Bibliografía
1   2   3   4   5   6
7.2.- DEFINICIÓN DE CRITERIOS




ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA

NIVEL DE CONCIENCIA

Puntuación

ALERTA

Consciente, orientado en tiempo, espacio y personas. Responde a estímulos.

4


CONFUSO

Tiene alguna dificultad de orientación en espacio y/o tiempo, falto de claridad, olvidadizo. Obedece órdenes sencillas. Respuesta verbal lenta y vacilante.


3


ESTUPOROSO

Disminución de la actividad intelectual, indiferente. Respuesta a estímulos con desgana. Puede existir ausencia de movimientos voluntarios. Si no hay estímulos fuertes tiende a dormirse. Nunca está totalmente despierto.


2

INCONSCIENTE

No responde a estímulos verbales ni dolorosos. Ausencia de movimientos voluntarios. Puede ser un paciente sedado.

1

CONTINENCIA VESICAL / FECAL




CONTROL ESFÍNTERES

Tiene control de ambos esfínteres o el paciente es portador de sonda vesical y controla esfínter anal.

4

CONTROL INTERMITENTE

No controla esporádicamente uno de los dos esfínteres. Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional o lleva colector de orina.

3

INCONTINENCIA VESICAL O FECAL

No controla uno de los dos esfínteres de forma permanente.

2

INCONTINENCIA VESICAL Y FECAL

No controla ninguno de los dos esfínteres.

1

MOVILIDAD / ACTIVIDAD




TOTAL/DEAMBULA

La movilidad es total y la deambulación completa, ambas sin restricciones.

4



DISMINUIDA

La movilidad/actividad está disminuida y limitada por su proceso (dolor, disnea, fatiga,...) y/o indicación de reposo, etc. Es capaz de deambular solo, si no existen restricciones o de deambular con la ayuda de muletas, bastones. Es capaz de realizar cambios de posición en la cama, silla. En este apartado se incluyen también los pacientes con respuesta o actitud negativa hacia la movilidad por alteraciones y/o deficiencias psíquicas.



3

LIMITADA /

AYUDA SENTADO

Movilidad limitada por hemiplejia, parálisis, prótesis de miembros, etc. Necesita ayuda para levantarse a la silla y/o cambiar de posición en cama, silla. Durante el día tiene periodos en los que permanece sentado.


2

INMÓVIL /

ENCAMADO

Paciente encamado y que precisa de ayuda para realizar cambios de posición. Dependiente total.

1

PIEL




ÍNTEGRA

Piel sin alteraciones, mucosas húmedas, rosadas y recuperación rápida de pliegues cutáneos por pinzamiento.

4

ROJA/SECA/FINA

Piel débil y fácilmente erosionable. Recuperación lenta de pliegues cutáneos por pinzamiento.

3

MACERADA

La piel está blanda, con aspecto de humedad y presenta un color rosado o blanco azulado.

2

AGRIETADA /

VESÍCULAS

Presenta úlcera por presión en cualquier estadío (eritema, erosiones, grietas y/o vesículas,…). Persistencia de los pliegues cutáneos por pinzamiento.

1

ALIMENTACIÓN





TOMA TODA LA DIETA

Realiza cuatro comidas diarias o complementa éstas con la toma de suplementos y el aporte-ingesta de líquidos es, como mínimo, de 1.500 ml/día. También se incluyen en este criterio los pacientes con nutrición parenteral o enteral.


3

TOMA LA MITAD DE LA DIETA

Realiza dos comidas diarias o toma la mitad de la dieta. Aporte-ingesta de líquidos entre 1.000 – 1.500 ml/día.

2


CUARTO DE LA DIETA

Realiza una comida diaria o sólo toma una cuarta parte de la dieta y el aporte-ingesta de líquidos es inferior a 500 ml. También se incluyen en este criterio los pacientes con dieta líquida y/o sueroterapia prescritas, sin suplementos dietéticos.


1


7.3.- CUIDADOS ESPECÍFICOS EN LA PREVENCIÓN DE UPP
7.3.1.-Cuidados de la piel:


  • Valorar diariamente el estado de la piel, teniendo especial cuidado:

    • Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...)

    • Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiración, estomas, secreciones,...

    • Presencia de: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración, ...

    • Zonas que estén en contacto directo con sondas, férulas, yesos,...

  • Mantener la piel del paciente limpia y seca.

    • Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con Ph neutro, aclarar la piel con agua tibia y proceder al secado por contacto (sin frotar) secando muy bien los pliegues cutáneos y entre los dedos.

    • Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues cutáneos, procurando su completa absorción.

    • No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol (romero, colonias,…).

    • Valorar la posibilidad de utilización de ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP si la piel está intacta. Aplicar una pulverización 2 ó 3 veces al día en función del nivel de riesgo, extendiendo el producto con un masaje suave.

    • No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.

  • Dedicar atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.

  • Mantener la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencería será preferentemente de tejidos naturales (algodón).

  • Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (poliuretanos transparentes, espumas poliméricas, hidrocoloides extrafinos,…).


7.3.2.- Exceso de humedad:


  • Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan generar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.

  • Si el paciente presenta incontinencia:

    • Valorar la posibilidad de colocar colector urinario.

    • Usar pañales absorbentes, cambiar según se precise.

    • Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición) lavar la zona, secando correctamente.

  • En pacientes con ostomía realizar los cuidados de acuerdo al protocolo específico.

  • Valorar el exceso de sudoración, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se procederá al cambio de ropa del paciente y sábanas, cuando sea necesario.

  • En las zonas de piel sometidas a humedad excesiva y continuada, valorar la posibilidad de utilizar cremas y pastas a base de zinc y karaya, o productos barrera que protegen contra exudados y adhesivos como son las películas cutáneas de barrera no irritantes. No usar en zonas con signos de infección de la piel.


7.3.3.- Manejo de la presión:
Para minimizar el efecto de la presión como causa de úlceras por presión habrán de considerarse cuatro elementos: la movilización, los cambios posturales, la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y la protección local ante la presión.
Movilización

  • Favorecer la movilidad y actividad del paciente.

  • Proporcionar dispositivos de ayuda: bastones, trapecios,...

  • Es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por sí mismo.

  • Valorar la necesidad de realizar movilizaciones pasivas de las articulaciones.


Cambios posturales

  • Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales. (ANEXO III).

  • Los cambios posturales se deben programar en función del riesgo y de las necesidades detectadas. Con carácter general se aconseja realizarlos cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas en la noche, siguiendo una rotación programada.




  • En los periodos de sedestación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el paciente puede realizarlo autónomamente, enseñarle a movilizarse cada 15 minutos (cambios de posturas y/o pulsiones).

En la realización de los cambios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

  • Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente.

  • En decúbito lateral, no se deben sobrepasar los 30º de inclinación respecto al plano horizontal.

  • Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.

  • Si fuese necesario elevar la cabecera de la cama, ésta se elevará lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo.

  • Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si, utilizando cojines, almohadas u otras superficies blandas.

  • Evitar el arrastre. Las movilizaciones se realizarán sin deslizar al paciente, (utilizar entremetida para evitar el arrastre).

  • No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo.

  • Valorar las zonas de riesgo en cada cambio postural.


Superficies especiales de apoyo

Las superficies especiales de apoyo, son aquellas, cuyo diseño contribuye al manejo de la presión, reduciéndola (reducen los niveles de presión, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar) o aliviándola (reducen el nivel de la presión en los tejidos, por debajo de los valores de oclusión capilar).

Se debe utilizar una superficie de apoyo adecuada al nivel de riesgo detectado de desarrollar UPP y la situación clínica del paciente.

Los tipos de superficies especiales de apoyo son:

-Estática: indicada cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre las úlceras por presión y/o en pacientes con riesgo bajo. Ejemplo de esto son: colchonetas-cojines estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos,…

-Dinámica: indicada si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre las úlceras y/o en pacientes con riesgo alto. Ejemplo de esto son: colchones, colchonetas y cojines alternantes de aire,…

Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales concebidos para reducir localmente la presión, evitar la fricción y fuerzas tangenciales, como pueden ser: cojines, almohadas, protectores locales,...

Existen en el mercado superficies especiales diseñadas para pacientes pediátricos (incubadora, cuna, cama pediátrica) y para adultos.

Se deben considerar siempre las superficies especiales como un material complementario que no sustituye al resto de cuidados.
Protección local

En zonas de especial riesgo para el desarrollo de úlceras por presión como son los talones, región occipital, puntos de contacto con diferentes dispositivos (SNG, férula,...) se pueden utilizar sistemas de protección local ante la presión (apósitos, sistemas tipo bota-botín, etc.) que:

- faciliten la inspección de la piel al menos una vez al día

- sean compatibles con otras medidas del cuidado local

- no lesionen la piel de esa zona en el momento de su retirada.
7.3.4.- Educación para la salud:

La AHCPR (1.992) recomienda:

  • Permitir la presencia de un cuidador en la habitación, mientras se realizan los cuidados.

  • Hacer partícipes al paciente y/o cuidador (en la medida que sea posible) de los cuidados.

  • La educación al paciente y/o cuidador debe incluir información sobre los siguientes aspectos:

  • Factores de riesgo.

  • Localización de las zonas de riesgo.

  • Inspección de la piel y reconocimiento de cambios y/o alteraciones.

  • Cuidados de la piel.

  • Métodos para reducir o distribuir la presión.

  • Enfatizar la importancia de acudir a un profesional sanitario (enfermera/o de Atención Primaria) ante la aparición de signos de lesión en la piel.



8.- REGISTRO


  • Registrar los resultados de la valoración del paciente.

  • Planificar los cuidados específicos de prevención según nivel de riesgo.

  • Registrar la respuesta del paciente a los cuidados en el registro de evolución del paciente.

  • Registrar el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente/cuidador.


En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de la valoración se realizará desde la Necesidad de Piel y Mucosas en el problema Riesgo de Úlcera por Presión , desde donde se despliega la escala de valoración y tras determinar el riesgo se planifican los cuidados de prevención.

En los hospitales no informatizados el registro de la valoración del riesgo y la planificación de cuidados se realizará en el registro correspondiente.


9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS
Al alta del paciente en el hospital, la enfermera responsable, teniendo en cuenta los aspectos citados en el apartado de Educación para la Salud, valorará la preparación del paciente/cuidador para asumir los cuidados de prevención:

  • Si tiene la información suficiente y correcta.

  • Si tiene la capacidad para realizar los cuidados.

En su defecto se realizará el informe de continuidad de cuidados que derivará al nivel asistencial correspondiente.

10.- ÚLCERAS POR PRESIÓN
El mejor CUIDADO de las Úlceras por Presión es su PREVENCIÓN.

Pero, si a pesar de aplicar las medidas de prevención, el paciente durante su estancia en el hospital desarrolla úlcera por presión o la presenta en el momento de su ingreso, será preciso establecer un tratamiento. El objetivo de éste es promover la cicatrización y prevenir la extensión de la lesión.

Antes de profundizar en el tratamiento de las UPP se exponen las diferentes fases del proceso de cicatrización, ya que es un aspecto fundamental a la hora de seleccionar el tratamiento adecuado.
10.1.- DEFINICIÓN DE LAS FASES DE CICATRIZACIÓN

El proceso de cicatrización es un complejo conjunto de mecanismos fisiológicos sincronizados e interdependientes que pone en marcha el organismo para la reconstrucción de los tejidos dañados. Conocer y comprender este proceso es un paso fundamental para el cuidado efectivo de pacientes con heridas.

El proceso de cicatrización de las heridas comienza en el mismo momento en que se produce la lesión, independientemente de cual sea su etiología.

En las heridas crónicas, como es el caso de las UPP, el proceso de cicatrización pretende reconstruir los tejidos dañados, epitelio y tejido conectivo, mediante estructuras de idénticas o de similares características a las originales. Pero, a diferencia de las heridas agudas que cicatrizan en cuestión de días o semanas, el proceso de cicatrización de cualquier herida crónica puede prolongarse durante largos períodos de tiempo, desde semanas hasta meses e incluso años, de acuerdo con los condicionantes de cada situación.

Las fases básicas en el proceso de cicatrización son: hemostasia, inflamación, granulación, epitelización y maduración o remodelación. El proceso de cicatrización se describe secuencialmente en la forma en la que ocurre, sin embargo, muchos pacientes no siguen este proceso. En algunas ocasiones se produce un solapamiento en las diferentes fases del proceso de cicatrización, lo que hace posible que en una misma herida podamos encontrar zonas en diferentes estadíos de cicatrización.

1.- Hemostasia: dentro de esta fase, se produce inicialmente una vasoconstricción local, seguida por una agregación plaquetaria en los vasos dañados y el inmediato inicio de la cascada de coagulación. Los trombocitos se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesión formando un tapón, con el fin de cerrar los vasos.

2.- Inflamación: esta fase se inicia simultáneamente a la de hemostasia y puede durar semanas, meses o incluso años. Las células responsables de la inflamación (neutrófilos y macrófagos) son atraídas hacia el área afectada, donde engloban y destruyen a las bacterias y los restos necróticos mediante procesos de fagocitosis. Los signos clínicos de esta fase son: enrojecimiento (eritema) e hinchazón (edema). Es una fase de gran importancia, en la que el lecho de la herida se prepara o “sanea” y se tapiza con una capa provisional de tejido para facilitar posteriormente el relleno de la zona con nuevo tejido de características similares al que había originariamente.

3.- Granulación: en esta fase los fibroblastos reemplazan la matriz de fibrina existente por tejido de granulación, un tipo de tejido conectivo rico en colágeno que cuenta con vasos sanguíneos neoformados y conectados a la red local de microcirculación que facilitará el aporte de oxígeno y nutrientes. El tejido de granulación va rellenando el espacio ocupado por el tejido desvitalizado y en los momentos más tardíos de esta fase los miofibroblastos (fibroblastos con capacidad contráctil) se atraerán entre sí aproximando los bordes de la herida. Hay que destacar que los fibroblastos son muy sensibles a los cambios de temperatura y a sustancias químicas como los antisépticos. Además el tejido de granulación es un tejido brillante, rojo y carnoso que sangra fácilmente; todo esto debe considerarse al realizar la cura de la herida, evitando agresiones innecesarias (traumatismos locales por irrigación o adhesión de apósitos, manipulación excesiva, “hacer sangrar a la herida”, etc.).

4.- Epitelización; cuando el lecho lesional ha sido rellenado por el tejido de granulación hasta el nivel de la piel circundante, las células epiteliales comienzan a cubrirlo desde los bordes de la herida restaurando la continuidad de la epidermis.

5.- Maduración o remodelado: aunque la úlcera esté tapizada, el proceso de cicatrización continúa ya que el tejido de granulación, es un tejido de transición. Este proceso puede durar meses, incluso años. El nuevo tejido adquiere características similares aunque no idénticas a las del tejido no lesionado. La cicatriz resultante reemplaza al tejido original dañado. Este tejido presenta una resistencia menor a la tensión y carece de folículos pilosos y glándulas sebáceas.

En el caso de heridas crónicas, las zonas de anteriores lesiones son más vulnerables y en caso de recidivas, su cicatrización será mucho más compleja y difícil.
10.2.- CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:
El estadiaje es un sistema de valoración que clasifica a las UPP en base a la profundidad anatómica del tejido dañado. Fue Shea, en el año 1975, quien preconizó el estadiaje en cuatro diferentes grados, de acuerdo al alcance en profundidad de la lesión.

Estadío I: Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar: En pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fría).

Consistencia del tejido (edema, induración).

y/o sensaciones (dolor, escozor).




Estadío II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.


Estadío III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.


Estadío IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén.


Tanto en el estadío III como en el IV se pueden producir lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadío de la úlcera.
10.3.- VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ÚLCERAS POR PRESIÓN:

Con el fin de lograr una mejor actuación en el tratamiento de un paciente con UPP, se deben tener en cuenta los siguientes elementos:

  1. Valoración integral del paciente: es fundamental realizar una valoración de la persona y no centrarnos exclusivamente en las lesiones.

  • Valoración de enfermería.

  • Factores de riesgo: Escala de valoración de riesgo de UPP, factores fisiopatológicos, derivados del tratamiento y otros (ver apartados: 5, 5.1, 5.2 y 5.3).

  1. Alivio de la presión: técnicas de posición, utilización de SEMP (ver manejo de la presión 7.3.3) y de apósitos locales que tienen capacidad de aliviar la presión.

  2. Valoración de la úlcera: al valorar la úlcera debemos incluir (ANEXO IV):

Localización

Tejido

Estadio

Piel periulceral

Origen

Exudado

Dimensiones

Dolor

Volumen

Infección



11.- TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN


  • 11.1.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE GRADO I:

  • Aliviar la presión y/o la fricción en la zona afectada mediante la utilización de diferentes dispositivos (apósitos que tengan esta capacidad).

  • Si existe fricción o roce, el apósito de elección debe ser un hidrocoloide extrafino o un poliuretano. Ante la presencia de presión, el apósito a utilizar debe ser un hidrocelular/espuma polimérica. Independientemente del apósito elegido, éste debe cumplir las siguientes características:

  • Permitir la visualización de la lesión al menos una vez al día.

  • Ser efectivo en el manejo de la presión.

  • Reducir la fricción.

  • No dañar la piel sana.

  • Ser compatibles con otras medidas de cuidado local.

  • No lesionar la piel de esa zona en el momento de su retirada.




  • Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados. Aplicar una pulverización 2 ó 3 veces al día, extendiendo el producto con un masaje muy suave.

  • En zonas sometidas a humedad se aconseja aplicar películas cutáneas de barrera no irritantes (pomadas de óxido de zinc,...).




  • 11.2.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE GRADO II, III y IV:

El tratamiento de las UPP en grados II, III y IV se basa en la preparación del lecho de la herida, término utilizado por primera vez por V. Falanga y Gary Sibbald (2000).

El objetivo es controlar las barreras locales que impiden la cicatrización, como pueden ser el edema, el exudado y de la carga bacteriana así como la corrección de otras anomalías que retrasan la cicatrización.

La preparación del lecho de la herida comprende los siguientes aspectos:

  1. Limpieza.

  2. Desbridamiento

  3. Establecer / mantener el equilibrio bacteriano

  4. Control del nivel óptimo de humedad




  1. LIMPIEZA.

El principal objetivo de la limpieza es la de retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión, exudados y desechos metabólicos..

  • Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.

  • Utilizar como norma suero fisiológico isotónico. Es aconsejable que la temperatura del suero sea ligeramente inferior a la temperatura corporal (30º-35ºC). Temperaturas inferiores podrían enlentecer el proceso de cicatrización.

  • Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza. Se recomienda usar sueros de irrigación, utilizando la mínima presión de vaciado.

  • La limpieza de la herida se realizará desde el interior de la lesión hacia la periferia.

  • Al secar la herida con gasa no presionar ni friccionar, para evitar dañar el tejido sano y no provocar dolor.

  • No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada) todos ellos son productos citotóxicos para el nuevo tejido y, además, en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos.




  1. DESBRIDAMIENTO.

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico, bien sea como escara negra, amarilla, etc., de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. El objetivo del desbridamiento es eliminar el tejido desvitalizado y los elementos extraños presentes en la herida. Es un paso fundamental en la preparación del lecho.

El desbridamiento facilita:

  • la valoración de la herida

  • disminuye la probabilidad de una infección

  • favorece el proceso de cicatrización

El tipo de desbridamiento a realizar se decide en función de:

  • la situación del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.)

  • las características del tejido necrótico a desbridar (tipo, calidad, profundidad y localización )

  • la rapidez deseada


Tipos de desbridamiento:

  1. quirúrgico y cortante

  2. enzimático

  3. autolítico

  4. mecánico

No son excluyentes entre sí, sino que pueden utilizarse incluso de forma combinada para hacer el proceso más rápido y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático y autolítico).

  • Desbridamiento quirúrgico y cortante: es la manera más rápida de retirar el tejido necrótico del lecho de la herida.

  • Desbridamiento quirúrgico: lo realiza el cirujano en quirófano. Está indicado para escaras gruesas muy adherentes y tejido desvitalizado de lesiones extensas, también para las lesiones muy profundas. Es la técnica de elección ante signos de celulitis o sepsis.

  • Desbridamiento cortante por planos: se realiza en la unidad de hospitalización, retirando de forma selectiva pequeñas parcelas de tejido necrótico, por planos y en diferentes sesiones. La retirada de tejido se comenzará por la zona más débil, generalmente la zona central, intentando liberar lo antes posible uno de los bordes por donde continuar la retirada paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar un tejido sano y viable. Se realiza mediante bisturí, pinzas y tijeras. Se extremarán las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial proliferación bacteriana.

Es preciso contemplar en el desbridamiento cortante los siguientes aspectos: dolor, infección, hemorragia.

  • Dolor: Ante la posibilidad de aparición de dolor durante la realización de este tipo de desbridamiento, se aconseja aplicar un anestésico tópico sobre la piel periulceral (gel de lidocaína 2%, EMLA,...) 30 - 45 minutos antes de iniciar el procedimiento.

  • Infección: tras la limpieza con suero salino, aplicar un antiséptico, y esperar al menos 3 minutos para que actúe y realizar el desbridamiento. Finalizado éste, aplicar nuevamente el antiséptico y limpiar la herida con solución salina.

  • Hemorragia: si aparece se aplicará presión directa y se colocará un apósito hemostásico (Spongostan, alginatos, hidrofibra de hidrocoloide). Si el sangrado no cede puede ser necesario suturar el vaso sangrante. Una vez controlado el sangrado es conveniente durante las 24 horas siguientes mantener la herida con un apósito seco.


Hay una excepción en la recomendación de que toda escara ha de ser desbridada. Es el caso de las úlceras por presión localizadas en los talones en las que tras la valoración, y si se confirma que no existe colección líquida por debajo (fluctuación o drenaje), no se debe retirar la cubierta escarificada. Esta cubierta actúa como una capa protectora natural en una zona de alto riesgo de osteomielitis debido a la cercanía del hueso calcáneo. Este tipo de lesiones serán seguidas para ver evolución, teniendo siempre presente que la aparición de cualquier signo de complicación (edema, eritema, fluctuación o drenaje) hará necesario proceder al desbridamiento.


  • Desbridamiento enzimático/químico: es un método que no se utilizará cuando existan signos de infección. Se basa en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, etc.). En la actualidad es la colagenasa bacteriana la más utilizada dentro de este tipo de desbridamiento. También favorece el crecimiento de tejido de granulación. Es un método selectivo, que actúa en un tiempo menor que el autolítico y mayor que el cortante, siendo combinable con otros métodos.




  • Desbridamiento autolítico: es un proceso que, hasta cierto punto, se produce de forma natural en todas las heridas. Son tres los factores que se conjugan: la hidratación del tejido de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. El desbridamiento autolítico se basa en el principio de cura húmeda. Es una forma de desbridar selectiva y atraumática, generalmente bien aceptado por el paciente. Su acción en el tiempo es más lenta.

El producto de elección viene definido por el nivel de exudado de la lesión. El objetivo irá encaminado a gestionar ese exudado y mantener un nivel óptimo de humedad que favorezca la actividad de macrógafos y enzimas autólogos.


  • Desbridamiento mecánico: es un tipo de desbridamiento que está en desuso. Se trata de técnicas no selectivas y traumáticas. Ejemplo de este desbridamiento es la utilización de apósitos húmedos-secos, cepillo de povidona yodada, etc.




  1. EQUILIBRIO BACTERIANO.

La piel constituye una de las barreras existentes frente a la infección. Las UPP de grados II, III y IV suponen la pérdida de esta protección.

La infección es el resultado de complejas interacciones entre huésped (paciente), microorganismos, entorno de la herida e intervenciones terapéuticas. Todas las úlceras por presión están contaminadas por microorganismos, lo cual no quiere decir que todas estén infectadas.

En el aumento de la carga bacteriana (concentración de gérmenes por gramo de tejido) en una herida y la progresión de esta hacia la infección es preciso considerar entre otras variables:

  • la capacidad del paciente de reaccionar frente a la invasión de gérmenes (inmunocompetencia)

  • la patogenia (capacidad de un microorganismo de producir enfermedad) y virulencia del microorganismo (capacidad de producir efectos nocivos en el paciente).



Los estadios en los que se encuentran las bacterias presentes en una herida pueden dividirse en cuatro:

  1. Contaminación

  2. Colonización.

  3. Colonización crítica

  4. Infección


1.-Contaminación: existe presencia de microorganismos que no se multiplican. No contribuye al retraso de la cicatrización.
2.-Colonización: existe presencia de microorganismos que se multiplican sin que exista reacción por parte del huésped, esto no significa que la herida esté infectada. La colonización bacteriana no afecta al tiempo de cicatrización. No hay síntomas clínicos.
3.-Colonización crítica: es un estadio intermedio entre la colonización y la infección manifiesta de la herida. En esta situación los microorganismos presentes en la lesión se multiplican y comienzan a ocasionar daños locales en el tejido.

Un aumento del exudado de la úlcera, un enlentecimiento en la progresión de la úlcera o un aumento del dolor, pueden ser indicativos de que la herida se encuentra críticamente colonizada. En esta situación es preciso considerar la utilización de productos que manejen la carga bacteriana (apósitos con plata).
4.- Infección: existe un crecimiento, multiplicación e invasión microbiana de los tejidos que provoca lesiones celulares y reacciones inmunitarias manifiestas en el huésped. La cicatrización de la herida se interrumpe y se evidencian signos y síntomas de infección.
La bio-carga bacteriana se define como la carga metabólica impuesta por las bacterias en el lecho de la herida. Esto significa que las bacterias compiten con las células sanas para obtener oxígeno y nutrientes; estas bacterias y sus productos de desecho son capaces de alterar todas las fases de la cicatrización de una herida. Una elevada carga bacteriana puede ocasionar:

  • Incremento de la carga metabólica.

  • Producción de endotoxinas y proteasas

  • Estimulación de un entorno pro-inflamatorio en la herida

  • Retraso o alteración en el proceso de cicatrización.

Las heridas crónicas siempre están contaminadas o colonizadas por bacterias, y puede ser difícil determinar cuándo la carga bacteriana alcanza niveles que afectan a la cicatrización. Aunque no se ha establecido una guía definitiva para cuantificar los niveles bacterianos, dentro de la herida es importante considerar al valorar la carga bacteriana:

  • La resistencia del huésped. / La situación del paciente

  • Las características de la herida y del exudado.

Los estudios de Robson MC (1.997) y Dow G (2.001) han mostrado que existe un efecto negativo que se inicia cuando la cantidad de bacterias en la herida alcanza niveles superiores al 1x105. Este efecto se ha encontrado en heridas traumáticas agudas, injertos de piel, heridas quirúrgicas y heridas crónicas.

Los criterios clínicos de infección de las UPP basado en los síntomas clásicos (eritema, edema, aumento de la temperatura y dolor) no resultan suficientes pues las UPP son heridas que presentan una inflamación crónica.

Un estudio Delphi (2.004) estableció criterios específicos para la infección de las UPP, las recomendaciones dadas por este estudio se centran en reconocer los cambios sutiles del paciente y de la herida. Los “cambios sutiles” de la herida que indican infección son:

  • Aumento de la intensidad del dolor / cambio de la naturaleza del dolor.

  • Eritema progresivamente mayor.

  • Aumento del volumen de exudado.

  • Aumento del olor u olor nauseabundo.

  • Los tejidos se hacen friables (se desmenuzan fácilmente) y sangran con facilidad.

  • Tejido viable que se vuelve esfacelado.

  • Cicatrización retrasada o detenida pese a un adecuado tratamiento de la lesión (no ha habido cambios evolutivos durante las cuatro semanas anteriores).

  • Celulitis, su presencia es un signo de infección manifiesta.

Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Los apósitos con plata son efectivos en la reducción de la carga bacteriana y

en el tratamiento local de la infección. Otra opción de tratamiento puede ser la utilización de sulfadiazina argéntica (agente de uso tópico de amplio espectro) durante un periodo máximo de dos semanas. La utilización de antibióticos debe realizarse conforme a las políticas institucionales de Uso Racional Aplicables.
Es importante descartar la presencia de celulitis, osteomielitis, o septicemia pues estas situaciones requieren que un facultativo instaure tratamiento específico por vía sistémica.

Si la lesión no responde al tratamiento tópico, se recogerán cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiración percutánea, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis, ya que este método sólo puede detectar los gérmenes de la superficie de la herida. (Ver ANEXO V Recomendaciones para la Recogida de Muestras basadas en el documento de directrices del GNEAUPP y, los procedimientos de microbiología clínica de la Sociedad Española de Infecciones y Microbiología Clínica (SEIMC)).

Otras consideraciones en el control de la infección:

  • Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.

  • Utilizar guantes limpios y cambiarlos con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial.

  • En pacientes con varias úlceras, comenzar por la menos contaminada.

  • Utilizar instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión.

  • No utilizar antisépticos locales, a excepción del desbridamiento quirúrgico cortante para evitar bacteriemia transitoria.




  1. CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD.

El mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelización. El control del exudado es otro aspecto a tener en cuenta en la preparación del lecho de la herida. El nivel óptimo de humedad es aquel que permite la división y la migración celulares. En un ambiente húmedo, la síntesis del colágeno y la formación del tejido de granulación mejoran y el revestimiento epitelial es más rápido.

En la actualidad existe una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y que estimulan la "cicatrización de las heridas en un ambiente húmedo".


APÓSITOS

NIVEL DE EXUDADO

Apósitos peliculares (poliuretanos e hidrocoloides extrafinos)

Escaso

Hidrogel

Escaso

Hidrocoloide

Escaso o moderado

Espumas poliméricas

Moderado o abundante

Alginato cálcico.

Hidrofibra de hidrocoloide

Abundante



12.- PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH)



Winter en 1962 y Maibach en 1963 constataron que las heridas ocluidas por una membrana semioclusiva epitelizaban más rápidamente que las heridas expuestas al aire. La cura húmeda además de ejercer una acción protectora, crea unas condiciones locales óptimas de humedad y temperatura que favorecen activamente la cicatrización de las UPP.

Los requisitos ideales para el tratamiento de las UPPs están en función de las prioridades en el tratamiento local de una herida, que de manera resumida podemos desglosar en:

  • proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas

  • controlar el exudado manteniendo el lecho de la úlcera húmedo y la piel perilesional seca

  • eliminar el tejido no viable

  • facilitar el intercambio gaseoso

  • mantener la temperatura constante

  • ser adaptable a las localizaciones difíciles

  • ser de fácil aplicación y retirada

  • controlar la hemorragia

Para la correcta selección de un apósito de cura en ambiente húmedo consideramos las siguientes variables:


  • Localización de la lesión

  • Coste-efectividad

  • Presencia de tunelizaciones

  • Cantidad de exudado

  • Signos de infección

  • Estado de la piel perilesional

  • Disponibilidad de recursos

  • Estado general del paciente


La elección del producto debe basarse en el CONOCIMIENTO de su FUNCIONAMIENTO y PRESTACIONES, así como las CARACTERÍSTICAS específicas de cada HERIDA.

CLASIFICACIÓN DE PRODUCTOS DE CAH


  • Poliuretanos

  • Espumas poliméricas

  • Hidrogeles

  • Hidrocoloides

  • Hidrofibra de hidrocoloide

  • Alginatos

  • Apósitos de Carbón ACTIVADO

  • Apósitos con Plata

  • Enzimas

  • Apósitos compuestos








POLIURETANOS:
Características:

Son apósitos semioclusivos (permeables al paso de gases y vapor de agua e impermeables al agua y las bacterias). Sus propiedades elásticas y extensibles contribuyen a su adaptabilidad y resistencia a la fricción. Crean un ambiente húmedo que estimula la regeneración tisular y aceleran la curación. No tienen capacidad de recoger exudado. Al ser transparentes permiten visualizar la lesión. Existen numerosos productos que difieren en cuanto a su permeabilidad a los gases, capacidad de adherencia, forma y tamaño.
1   2   3   4   5   6

similar:

Indice página iconTaller-4to Unificado-Informática Aplicada
«páginas wiki» tienen títulos únicos. Si se escribe el título de una «página wiki» en algún lugar del wiki entre dobles corchetes...

Indice página iconÍndice Índice 1 Introducción 2 Desarrollo 3 Conclusiones 4

Indice página iconBibliografía Página 54

Indice página iconPagina de Firmas

Indice página iconPrograma Página

Indice página iconResumen Página

Indice página icon27 de septiembre de 2011 Página 1

Indice página iconEditorial Acribia, S. A. Página

Indice página iconElaboracion de página web

Indice página iconRegresar a la página principal


Medicina



Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
med.se-todo.com