MANIFIESTO DE IMPACTO AMBIENTAL
Datos identificatorios generales:
1 .1. Nombre / Razón Social: 1 .2. Fecha inicio actividad:
(si correspondiere)
1.3. N ° C.U.I.T.: 1.4. Domicilio Real:

a) Calle y Número:
b) Localidad: c ) Código Postal.
d ) Provincia.
e ) Teléfonos y fax.
1.5. Domicilio Constituido:

a) Calle y Número:
b ) Localidad: c ) Código Postal.
d ) Provincia.
e ) Teléfonos y fax. d ) E - mail:
1.6. Representante Legal:
a) Apellido y Nombres:

b) N ° de C.U.I.T / L.:

c) Tipo y Número de Documento:
1.7. Representante Técnico:

a) Apellido y Nombres:

b) N ° de C.U.I.T / L.: c ) Tipo y Número de Documento: d ) Título habilitante:
1.8. Autoridades Societarias:
a) Apellido y Nombres:

b) N ° de C.U.I.T / L.:

c) Tipo y Número de Documento:
d ) Cargo asignado en actas.
1.9. Administradores de la Sociedad:

a) Apellido y Nombres:

b) N ° de C.U.I.T / L.: c ) Tipo y Número de Documento:
d ) Cargo asignado en actas.
1.10. Documentación que adjunta:
Contrato Social o Estatuto Inscripto.
b) Actas Societarias. c) Copias de documentos de identidad. d) Copias de inscripción en CUIT / CUIL. e) Poder otorgado al representante legal en original, ó copia debidamente certificada por autoridad competente. De presentar un poder de un escribano de otra jurisdicción, se deberá realizar el trámite correspondiente ante el Colegio de Escribanos de la Provincia. La documentación adjunta deberá presentarse en original o copia debidamente certificada por autoridad competente.
Datos identificatorios del proyecto:
2 .1.Nombre del proyecto o actividad: 2.2 Rubro:
G eneral:

b) Específico: Nota: la denominación del rubro general y específico deberá hacerse de acuerdo a la nomenclatura utilizada en el Anexo VI. 2 .3. Vida útil de la actividad o proyecto: años Nota: la vida útil para actividades o proyectos en funcionamiento, deberá estimarse a partir del año en curso. 2.4. Ubicación del predio donde se desarrolla o desarrollará la actividad:

a) Calle y Número:
b) Localidad: c ) Código Postal.
d ) Provincia.
e ) Teléfonos y fax.
2.5 Superficie del Establecimiento:
(en m2)
Sup. Total del Predio
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| Sup. Total Cubierta
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2.6. Zonificacion:
Residencial
Exclusiva
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| Residencial
Mixta
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| Industrial
Mixta
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| Industrial Exclusiva
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| Rural
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| Parque
Industrial
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2.7. Documentación que adjunta: a) Copia de Habilitación/es Correspondiente/s y documentación que acredite la Nomenclatura Catastral. b) Croquis de ubicación del predio c) Diagrama de la infraestructura a instalar y/o existente. d) Planos de edificios. La documentación adjunta deberá presentarse en original o copia debidamente certificada por autoridad competente. 3. Memoria descriptiva del proyecto Toda la información declarada en este apartado del Anexo deberá dividirse, cuando se trate de nuevos proyectos, de acuerdo a las diferentes etapas que lo componen, incluyendo la fase de construcción y obras. Los datos que se declaren en los items 3.2. a 3.10 para nuevas actividades y/o proyectos serán estimativos. 3.1. Infraestructura de servicios:
| Red de Agua
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| Gas Natural
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-
3.2. Recursos Naturales del lugar utilizados en la actividad o proyecto:
Recurso Natural
| Cantidad (día/mes/año)
| Unidad de medida
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| 3.3. Materias Primas:
Nombre Químico
| Nombre Comercial
| Cantidad
Mensual
| Tn., m3 o
Unidades
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3.4. Insumos de la actividad o proyecto:
Nombre Químico
| Nombre Comercial
| Cantidad
Mensual
| Tn., m3 o
Unidades
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3.5. Productos Obtenidos:
Nombre
| Cantidad Mensual
| Tn., m3 o
Unidades
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En caso de tratarse de una actividad o proyecto de servicios, indicar algún parámetro que vincule la envergadura de la actividad con el servicio prestado.
3.6. Procesos Industriales:
3.7. Condiciones del Ambiente Laboral: a) Ruido
-
¿Existen gases, vapores o material particulado? SI NO
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En caso afirmativo especificar cuáles:
En caso negativo justificar ¿por qué?
3.8. Residuos a) Sólidos
Composición:
| Cantidad:
| Disposición:
Dónde Cómo
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Referencias: DONDE : 1. Propio 2. Vaciadero municipal 3. Terceros (empresas
dedicadas al tratamiento y/o
disposición final) E n caso de entregar los residuos a terceros, especificar quien:
COMO (destino final del residuo): 1. Incineración 2. Relleno
3. Otros En caso de ser Otra la forma de tratamiento y/o disposición final (opción 3), especifique cuál es:
Período de tiempo a que se refieren las cantidades declaradas: Día Mes Año b) Semisólidos
Composición:
| Cantidad:
| Disposición:
Dónde Cómo
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Referencias: DONDE : 1. Propio 2. Vaciadero municipal 3. Terceros (empresas
dedicadas al tratamiento y/o
disposición final) E n caso de entregar los residuos a terceros, especificar a quien:
COMO (destino final del residuo): 1. Incineración 2. Relleno
3. Otros En caso de ser Otra la forma de tratamiento y/o disposición final (opción 3), especifique cuál es:
Período de tiempo a que se refieren las cantidades declaradas: Día Mes Año 3.9. Efluentes: a) Líquidos Características: Parámetros y valores C audal m3/hora pH
 
D BO DQO Temperatura S ólidos sedimentables (2min.) S ólidos sedimentables (2Hs.)
¿Posee metales pesados? SI
| NO
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En caso afirmativo especifique cuáles:
¿Posee tratamiento? SI NO
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En caso afirmativo especifique cuál :
Lugar de vuelco
b) Gaseosos: Equipo
Equipo: Contaminantes emitidos:
| Caudal m3/h:
| Tratamiento
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Referencias Tratamiento: 1. Filtro Manga 2. Ciclón 3. Torre lavadora
4. Filtro Electrostático 5. Cámara de Sedimentación
6. Torre Rellena 7. Otros En caso de ser Otros especifique cuáles:
3.10. Datos de personal afectado a la actividad o proyecto
Personal
Total
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| Incluye : operarios, administrativos,
jerárquicos, etc.
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Administrativos:
| Masculinos
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| Femeninos
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Operarios:
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| Masculinos
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| Femeninos
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Operarios por Turnos:
-
Mañana
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| Masculinos
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| Femeninos
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Tarde
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| Masculinos
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| Femeninos
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Noche
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| Masculinos
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| Femeninos
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3.11. Documentación que se adjunta:
Diagrama de flujo para cada proceso involucrado, y en cada una de sus etapas.
Croquis donde se muestre la localización de los vertederos temporarios o definitivos de residuos, red de desague y puntos de vuelco de los diferentes efluentes.
Mapa donde se indiquen los puntos de extracción de recursos naturales (agua, suelo, leña etc) en caso de utilizarse para el desarrollo de la actividad o proyecto.

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