Opinión Que Tienen Los Adolescentes Acerca De La Atención En La Consulta De Planificación Familiar, En El Instituto Nacional De Puericultura “Dr. Pastor Oropeza”, Del 23 De Enero, En El Primer Semestre De 2007, Caracas, Junio 2007
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CAPITULO V 5.0 Enfermedades de Transmisión Sexual Hay que reseñar que las infecciones de transmisión sexual pueden producir alteraciones a nivel genital (lo más frecuente) pero también a nivel extra genital, lo que será tratado en los distintos capítulos de este manual según su clínica y localización. Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son un conjunto de enfermedades producidas principalmente por bacterias, virus y hongos, que tienen en común la transmisión por vía sexual. Es decir son transmitidas desde una persona a otra, durante las relaciones sexuales (vaginales, anales y orales). Afectan tanto a hombres como a mujeres y pueden producir también problemas en los recién nacidos, por transmisión madre a hijo. Si la persona no recibe tratamiento adecuado y oportuno, las enfermedades de transmisión sexual pueden producir complicaciones y secuelas graves, incluso comprometer diversos sistema del organismo. La presencia de lesiones y secreciones en la piel y mucosa, de algunas de estas enfermedades, aumenta en la persona las posibilidades de adquirir y transmitir el virus del SIDA (VIH) por vía sexual. Una persona que tiene una enfermedad de transmisión sexual puede ser parte de una cadena de transmisión sin desearlo y sin saberlo. (11) 5.1 Herpes Genital Epidemiologia: Actualmente se considera la causa más frecuente de ulceración genital de origen infeccioso. Solo alrededor de un 10% de quienes son seropositivos conoce el hecho de que han estado expuestos y que puede ser contagioso. Esto se debe a que la mayoría de los casos se presentan de una forma subclínica o que no se reconocen como herpes genital. Casi siempre la transmisión se produce por el coito durante periodos de diseminación asintomática. Etiología: El VHS-2 es la causa más frecuente de herpes genital, pero el VHS-1 puede explicar hasta un 20% de las infecciones. Clínica: El periodo de incubación del herpes genital oscila entre 2 a 20 días con un promedio de 7 a 10 días después de la exposición. Las lesiones surgen como múltiples vesículas pequeñas, dolorosas y agrupadas sobre una base eritematosa. Esas vesículas se erosionan en el transcurso de varios días formándose ulceraciones. Con frecuencia aparece edema de los genitales externos y adenopatía inguinal muy hipersensible, no fluctuante. Suelen aparecer síntomas constitucionales en el 50-80% de los pacientes. Sin ningún tratamiento, la gravedad de las ulceraciones alcanza un máximo de 10 a 12 días y cicatrizan en unas 3 o 4 semanas. Es característico que los episodios de recurrencia del herpes genital sean menos graves y con involución rápida y que suelan ir precedidos de varios síntomas prodrómicos como el dolor, ardor, escozor o picor 1 – 4 días antes. Entre los factores que favorecen las recurrencias destacan el estrés psicológico, menstruación y traumatismos por fricción local. Diagnóstico: Puede confirmarse mediante un frotis de Tzanck a partir de una vesícula no rota, o bien mediante cultivo viral, reacción en cadena de la polimerasa para buscar DNA viral, IFD de muestra de tejido lesionado, biopsia de piel mostrando cuerpos de inclusión y células gigantes multinucleadas. Los estudios serológicos no revisten gran interés en el diagnostico precoz de la infección. Tratamiento: El tratamiento de primo infección consiste en: Aciclovir 200 mg x 5 – 14 días ó Famciclovir 250 mg x 3 – 5 días ó Valaciclovir 500 mg x 2 – 10 días. En cuanto al tratamiento tópico del herpes genital, este va encaminado a evitar la irritación y la maceración por lo que no se recomienda la utilización de antivirales tópicos ni la aplicación de productos grasos. (11) 5.2 Sífilis Etiología: Debida a la espiroqueta Treponema Pallidum. Epidemiologia: En los últimos años la incidencia ha disminuido mucho en casi todos los países industrializados. La transmisión ocurre, en la mayoría de las ocasiones, por la actividad sexual con una pareja que se encuentra en las etapas más tempranas de la enfermedad. Etapas tardías se relacionan con un riesgo mínimo de transmisión. La sífilis primaria se presenta como una ulceración genital mientras que la sífilis secundaria y terciaria son formas diseminadas de la enfermedad presentándose como manifestaciones sistémicas. Clínica: La lesión primaria o chancro, empieza en el sitio de inoculación después de un periodo de incubación que oscila entre 9 y 90 días con un promedio de unas 3 semanas. Aparece una pequeña macula roja que evoluciona con rapidez hacia una pápula indolora y ulcerada. Esta ulcera típicamente es solitaria, pequeña y muestra una base limpia y brillante. Sus bordes son netos y se encuentra elevados e indurados. Diagnóstico: Se basa en la sospecha clínica y en la detección del microorganismo causal dentro de la ulcera. Las pruebas serológicas pueden no hacerse reactivas hasta 2 semanas después del inicio del chancro. Por el contrario, un estudio serológico positivo puede reflejar una infección sifilítica previa. El Treponema Pallidum puede detectarse en el exudado seroso de la ulcera mediante examen en campo oscuro coloración inmunofluorescente directa. Tratamiento: Sífilis primaria, secundaria o latente temprana: Dosis única de Penicilina Benzatinica 2.4 millones de unidades IM. En algunos casos se administran 6 viales más de Penicilina Benzatinica 1.2 millones de unidades cada 5 días- Si existe alergia a penicilinas: Doxiciclina 100 mg / 12h. 14 días. Tetraciclina 500 mg / 6 h. 14 días. Eritromicina 500 mg / 6 h. 14 días. En embarazadas no se puede utilizar tetraciclinas ni eritromicinas por lo que se debe intentar desensibilizaciones. (11) 5.3 Chancro Blando (Chancroide) Etiología: La enfermedad se origina por el bacilo anaerobio facultativo Haemophilus Ducreyi. Epidemiologia: La transmisión del chancroide se relaciona a menudo con la prostitución. Clínica: Tras un periodo de incubación que oscila entre los 3 y 7 días aparece una pápula inflamatoria pequeña en el sitio de inoculación. Después de varios días se erosiona y aparece una úlcera profunda, muy dolorosa, de márgenes blandos e irregulares. La base de la úlcera es poco friable y suele estar cubierta por exudado fétido de color amarillo grisáceo. Diagnóstico: Se fundamenta en la exclusión de sífilis y herpes y en el aislamiento del agente causal en el cultivo. Se puede realizar tinción de Gram del exudado de la úlcera para visualizar H. Ducreyi aunque la reacción en cadena de la polimerasa es más sensible y específica a ello. El microorganismo también puede demostrarse en muestras de tejido mediante coloración Giemsa. Tratamiento: - Azitromicina 1 gr. VO. Dosis única. (12) 5.4 Gonorrea La gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual que se contagia, durante la actividad sexual, por medio del contacto entre los órganos genitales o entre el órgano genital y las mucosas en la boca o en el recto. Etiología: El gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e inmóvil con tendencia a agruparse en parejas en grano de café́. Está recubierto de fimbrias o pili que le permiten adherirse a las células epiteliales y cuya desaparición por variabilidad de fase favorece su diseminación hematógena. Es un patógeno exclusivamente humano, que continúa constituyendo una causa de enfermedades de transmisión sexual (ETS) debido a que el 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los varones infectados son portadores asintomáticos. Clínica: En los varones, la gonococia como tal se manifiesta en forma de uretritis, que cursa con disuria y secreción uretral blanquecina escasa, de predominio matinal. La clínica comienza de dos a cinco días tras la exposición. En las mujeres puede producir uretritis (síndrome miccional con urocultivo negativo) o cervicitis no complicada. En este caso, si la infección progresa, puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), abscesos anexiales, peritonitis generalizada o de localización perihepática (síndrome de Fitz-Hugh- Curtis). El gonococo también puede producir infección anorrectal u orofaríngea, con frecuencia asintomáticas. Tras la afectación local como ETS, se puede producir la infección gonocócica diseminada, desencadenada frecuentemente durante el embarazo o la menstruación. Se trata de un cuadro de fiebre, tenosinovitis y poliartralgias, con lesiones cutáneas papulares que se pueden hacer pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamente sobre las articulaciones y en las que no se suele aislar el gonococo; a esta primera fase bacteriemia se sucede una fase más tardía consistente en artritis supurativa, típicamente monoarticular y de grandes articulaciones (rodilla, tobillo o muñeca) que, excepcionalmente, se puede complicar con la aparición de endocarditis, osteomielitis o meningitis. Diagnóstico: La obtención de una muestra, a nivel del cuello uterino en la mujer y de la uretra en el varón o a nivel anal, es necesaria para su detección. La muestra que se obtiene se tiñe y se observa al microscopio. La prueba es llamada Gram y de acuerdo a la formas presentes en la muestra (diplococo Gran negativo) y al color que adquieren en la tinción nos ayudará a realizar el diagnóstico. Tratamiento: Se puede realizar con una cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona intramuscular (en dosis única, en caso de infección genital) o cefixima oral (igualmente en dosis única). (11) 5.5 Chlamydia trachomatis La infección por clamidia es adquirida por transmisión sexual. Es causada por la bacteria Chlamydia trachomatis, Gran negativa, intracelular (vive dentro de las células) que puede no presentar molestias o presentar síntomas muy graves. Afecta tanto a hombres como a mujeres. Etiología: La Chlamydia es una bacteria gramnegativa de crecimiento intracelular obligado. Chlamydia trachomatis constituye la causa más frecuente de uretritis en nuestro medio. Clínica: Produce cuadros de uretritis en ambos sexos y, en la mujer, además, cervicitis, endometritis, salpingitis, EIP, peritonitis y perihepatitis superponibles a los producidos por el gonococo. Diagnóstico: Se realiza mediante tinción de Giemsa o técnicas de inmunofluorescencia directa en los exudados. Tratamiento: De elección es la doxiciclina vía oral durante 7-10 días o una dosis única de azitromicina (1 g). (12) 5.6 Virus del papiloma humano Los virus del papiloma humano (HPV, human papillomaviruses) infectan selectivamente el epitelio de la piel y las mucosas. Estas infecciones pueden ser asintomáticas, producir verrugas o asociarse con diversas neoplasias, benignas y malignas. Etiología: Los papilomavirus forman el género Papillomavirus de la familia Papillomaviridae. Son virus sin envoltura, de 50 a 55 nm de diámetro, con cápsides icosaédricas formadas por 72 capsómeras. Contienen un genoma de DNA circular bicatenario con aproximadamente 7 900 pares de bases. Se han identificado más de 100 tipos de HPV y algunos tipos concretos se asocian con manifestaciones clínicas específicas. Clínica: Las manifestaciones clínicas de la infección por el HPV dependen de la localización de las lesiones y del tipo de virus. Las verrugas comunes suelen aparecer en las manos y son pápulas hiperqueratósicas, exofíticas, de color carne o pardo. Las verrugas plantares pueden ser bastante dolorosas; el afeitado de la superficie para poner de manifiesto los capilares trombosados permite diferenciarlas de una callosidad. Las verrugas planas son más frecuentes en los niños y aparecen en la cara, el cuello, el tórax y las superficies de flexión de antebrazos, así́ como de las piernas. Las verrugas anogenitales aparecen en la piel y mucosas de los genitales externos y la región perianal. En los varones circuncidados, la localización más frecuente de las verrugas es el cuerpo del pene. Diagnóstico: La mayor parte de las verrugas se descubren por inspección y se pueden diagnosticar correctamente solo con la historia clínica y la exploración física. La colposcopia es útil para demostrar las lesiones vaginales y cervicouterinas y también sirve para establecer el diagnóstico de infección bucal y cutánea por el HPV. La aplicación de soluciones de ácido acético a concentraciones de 3 a 5% es útil para visualizar las lesiones, aunque aún no se conocen la sensibilidad y la especificidad de este procedimiento. Los frotis de raspado cervicouterino o anal preparados con el método de Papanicolaou, con frecuencia muestran signos citológicos de infección por el HPV. Tratamiento: Según su mecanismo de acción, podemos considerar los siguientes tipos de tratamientos médicos: 1.Tratamientos destructivos, que tienen como objetivo destruir la lesión visible por diferentes mecanismos, como el podofilino (PDF), la podofilotoxina (PDFTX), los ácidos bi-tricloroacético (B-TCA), el 5-fluorouracilo (5-FU) y la terapéutica fotodinámica, aunque esta última es más bien un tratamiento mixto médico- ablativo. 2. Tratamientos inmuno-moduladores, que pretenden una repuesta inmunológica que consiga la eliminación de las lesiones, como el Imiquimod (IMQ) y los Interferones (INF). 3. Tratamientos antiproliferativos, diferenciantes, como los retinoides (isotretinoina, ácido transretinóico) y el Cidofovir. (12) 5.7 SIDA (VIH) El SIDA es una enfermedad que amenaza la vida, causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana o VIH. El VIH es el virus que produce el SIDA. Cuando una persona tiene VIH significa que el virus del VIH está en su cuerpo. Etiología: El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales. Clínica: Consiste en dos etapas, durante las primeras etapas del VIH, se libra una batalla entre las células CD4 y el VIH durante 8 o 9 años sin que se manifieste clínicamente. La mayoría de las personas con VIH no tienen síntomas en las primeras etapas, tales como: • Nódulos linfáticos inflamados • Diarrea • Pérdida de peso • Fiebre • Tos • Dificultad para respirar Durante la etapa tardía del VIH, pueden aparecer síntomas más serios tales como: • Fatiga persistente e inesperada • Sudoración nocturna profusa • Escalofríos o fiebre superior a los 100° por varias semanas. • Inflamación de los nódulos durante más de tres meses • Diarrea crónica • Dolores de cabeza persistentes. Diagnóstico: Las pruebas Western blot (inmunotransferencia) y ELISA para VIH detectan anticuerpos contra este virus en la sangre. Ambas pruebas deben ser positivas para confirmar una infección por VIH. Los anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmunitario del cuerpo cuando detecta sustancias dañinas, como el virus del VIH. Un hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC) y una fórmula leucocitaria también puede mostrar anomalías Tratamiento: Actualmente existen medicamentos, llamados antirretrovirales, que inhiben enzimas esenciales, la transcriptasa reversa, retrotranscriptasa o la proteasa, con lo que reducen la replicación del VIH. El fármaco Atripla que combina tres de los antirretrovirales más usuales en una única pastilla. Los principios activos son el efavirenz, la emtricitabina y el disoproxilo de tenofovir. El medicamento está indicado para el tratamiento del virus-1 en adultos. (13) |
