Insuficiencia cardiaca introduccion
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| PREGUNTAS Y RESPUESTAS. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. ***** INSUFICIENCIA CARDIACAINTRODUCCIONLa insuficiencia cardíaca (IC) es la situación en la que el corazón no es capaz de mantener un volumen minuto adecuado en relación con el retorno venoso y las necesidades tisulares de cada momento. (Braunwald 1986). Es un síndrome clínico complejo caracterizado por anormalidades de la función ventricular izquierda y respuesta neurohormonal acompañadas de intolerancia al esfuerzo, retención de líquidos y mal pronóstico vital ( M. Packer). La definición más aceptada hoy día incluye la evidencia de anomalías en la estructura o función del corazón así como la presencia de síntomas o signos clínicos (disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio y retención hídrica) con o sin tratamiento farmacológico1. Su incidencia es del 1% en la población general según los datos del estudio Framingham. La edad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de IC; en mayores de 65 años la prevalencia es del 3% al 5%. La incidencia anual es superior al 2,5 por mil. La distinción entre insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica se refiere a si la principal anomalía es la incapacidad para contraerse normalmente el ventrículo y expulsar una cantidad suficiente de sangre (insuficiencia sistólica) o para relajarse y llenarse normalmente (insuficiencia diastólica). En la mayoría de situaciones predomina el fallo sistólico como causa principal de insuficiencia y los síntomas se producen por un gasto cardíaco inadecuado. En el 20% al 30% el fallo es diastólico y los síntomas que caracterizan el cuadro clínico son los de congestión pulmonar, debido a un aumento de las presiones de llenado. Conocer el tipo de insuficiencia cardíaca es necesario ya que tienen un pronóstico y tratamiento diferente. La mortalidad depende directamente del grado funcional. Las causas más frecuentes de muerte en la insuficiencia cardíaca son el shock cardiogénico y la muerte súbita secundaria a arritmias. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca se ha basado clásicamente en el tratamiento de los síntomas. Actualmente se conocen fármacos que mejoran el pronóstico de los pacientes y por ello deben utilizarse aunque la disfunción ventricular curse de forma asintomática. ¿Además de la edad cuáles son los factores de riesgo de desarrollar IC? Los principales factores de riesgo de IC son la hipertensión arterial, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, el tabaquismo, la diabetes mellitus y los antecedentes de infarto de miocardio. Su conocimiento y control junto con la detección de disfunción ventricular inicial y estadios precoces de IC debe ser un objetivo primordial en atención primaria2. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca? Las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca son la HTA y la cardiopatía isquémica3. La HTA cursa generalmente con disfunción diastólica y la cardiopatía isquémica provoca disfunción sistólica. Además, las valvulopatías y las miocardiopatías son causas no despreciables de insuficiencia cardíaca. Al valorar al paciente con insuficiencia cardíaca es importante identificar no sólo la causa subyacente, sino también los posibles desencadenantes (infecciones, arritmias, hipertiroidismo, embarazo, anemia, fiebre reumática, miocarditis, excesos físicos, dietéticos, ambientales, emocionales, hipertensión sistémica, infarto de miocardio, abandono del tratamiento, embolismo pulmonar…). No debemos olvidar la medicación que toma el paciente ya que hay multitud de fármacos que pueden empeorar la insuficiencia cardíaca (calcioantagonistas, betaestimulantes, AINES, esteroides, tricíclicos…). ¿Qué valoración clínica puede hacerse desde la consulta de atención primaria? El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Existen unos criterios mayores y menores (Estudio Framingham) aceptados desde 1971 por todos los autores. Entre los criterios se distinguen síntomas clínicos, datos de la exploración y datos radiológicos bien conocidos: Criterios clínicos para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca: Mayores:
Menores:
Para el diagnóstico son necesarios al menos dos criterios mayores y uno menor. ¿Tenemos alguna posibilidad de valorar la capacidad funcional del paciente en la consulta? La clasificación funcional establecida por la New York Heart Association en 1964 está plenamente vigente y nos permite clasificar al paciente y analizar los cambios de su situación funcional:
¿Existe algún signo o síntoma específico de insuficiencia cardíaca? Los síntomas y signos cardinales clásicamente citados (disnea, fatigabilidad, edemas) son muy comunes en la población general y poco específicos de insuficiencia cardíaca. Otros síntomas como la ortopnea o la disnea paroxística nocturna son muy sugerentes de que el paciente tiene insuficiencia cardíaca aunque son menos frecuentes. Los soplos indican una posible causa del cuadro pero no son criterios diagnósticos de insuficiencia cardíaca. La extensión de los estertores se correlaciona bien con el grado de insuficiencia cardíaca. El tercer ruido es muy indicativo de insuficiencia cardíaca; desgraciadamente, su detección tiene un alto grado de subjetividad. Por todo ello, es necesario realizar exploraciones complementarias para llegar a un diagnóstico adecuado que deben incluir una radiografía de tórax, un electrocardiograma y una analítica de sangre. La combinación del examen clínico, el electrocardiograma y la radiografía de tórax ofrecen un muy alto rendimiento diagnóstico de la insuficiencia cardíaca4. Los mejores hallazgos para detectar incrementos de presión de llenado (disfunción diastólica) son la distensión de las venas yugulares y la redistribución en la radiografía de tórax; en el caso de la disfunción sistólica son el latido de la punta anormal, la cardiomegalia radiológica y ondas Q o bloqueo de rama izquierda en el ECG5. RECOMENDACIONES
¿Qué valor tiene el ECG en la insuficiencia cardíaca? Aunque en raras ocasiones el ECG es normal en pacientes con IC, no existen alteraciones electrocardiográficas específicas 3,6. El ECG es útil para apoyar el diagnóstico de alguna de las causas (cardiopatía isquémica) y desencadenantes. Es fundamental valorar la presencia de bradiarritmias y taquiarritmias. RECOMENDACIONES:
¿Qué valor tiene la radiografía de tórax en la insuficiencia cardíaca? La cardiomegalia es un hallazgo frecuente en la insuficiencia cardíaca. El índice cardiotorácico (normal hasta 50 %), permite objetivar cambios en la evolución del paciente y cuantificar el grado. Se considera un signo de severidad y tiene valor pronóstico. Sin embargo, la ausencia de cardiomegalia, no excluye el diagnóstico, ya que puede corresponder a una disfunción diastólica7 y su presencia no siempre es debida a insuficiencia cardíaca. Otros signos que pueden aparecer son debidos a hipertensión pulmonar venosa (redistribución vascular, edema intersticial, edema alveolar) y arterial. RECOMENDACIONES: 1. Es recomendable realizar una radiografía de tórax en la valoración inicial. (Recomendación B). 2 Ante cualquier cambio en los síntomas o signos del paciente. (Recomendación C). ¿Qué parámetros analíticos deben solicitarse en los pacientes con insuficiencia cardíaca? La analítica no suele ser de utilidad, aunque nos ayuda a detectar desencadenantes, o a descartar otras patologías que puedan justificar la clínica. Debe incluir, hemograma, creatinina, iones, glucemia, colesterol y fracciones, función hepática y sistemático de orina. La alteración de la función hepática sugiere IC derecha y congestión venosa. Una alteración en la función renal puede empeorar la IC y viceversa. En la IC avanzada puede haber hiponatremia dilucional3. El estudio iónico es importante en los pacientes con tratamientos diuréticos. En pacientes con fibrilación auricular de etiología desconocida, síntomas de enfermedad tiroidea así como en pacientes mayores de 65 años con IC sin causa aparente convendría solicitar hormonas tiroideas7. RECOMENDACIONES:
¿Es necesario realizar una ecocardiografía en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca? El ecocardiograma detecta muchas de las causas de insuficiencia cardíaca. Además, valora la función ventricular sistólica y diastólica por lo que distingue entre ambos tipos de disfunción. Por tanto, es esencial, no sólo para llegar a un adecuado diagnóstico sino también para ayudar en el enfoque terapéutico 8,9,10. RECOMENDACIONES:
¿Cuándo debe ser enviado el paciente al especialista?
¿Qué consejos y medidas generales se les puede recomendar a los pacientes con insuficiencia cardíaca? 11 La restricción salina es una norma básica. Para los pacientes con IC leve- moderada se recomienda una dieta con 3 gr de sodio al día y menor a 2 gr en los que requieran dosis altas de diuréticos. (Recomendación C). En presencia de hiponatremia dilucional (<125 meq./l, en presencia de edemas y síntomas congestivos) puede estar indicado la restricción de agua a 1-1,5 l./ día. El abandono del hábito tabáquico se debe recomendar en todos los pacientes. (Recomendación C). El alcohol debería prohibirse si se sospecha una miocardiopatía de esta etiología. En el resto de pacientes se puede permitir un consumo que no exceda de 40 gr al día en hombres y 30 gr en mujeres. (Recomendación C). La reducción de peso corporal mediante una dieta hipocalórica en los pacientes con sobrepeso (IMC>25) es beneficiosa. (Recomendación C). En pacientes con insuficiencia clase III-IV NYHA el riesgo de morbi-mortalidad materna es alto, por lo que el embarazo debería evitarse mediante anticonceptivos orales o dispositivos intrauterinos (éstos últimos deben evitarse en enfermas valvulares donde infecciones o terapia anticoagulante puede producir problemas) Es recomendable tambien la administración de las vacunas antigripal y antineumocócica 3. (Recomendación C). ¿Qué recomendaciones hay que hacer en pacientes con insuficiencia cardíaca sobre el ejercicio físico? La restricción de la actividad física dependerá del grado de I.C. También depende de si está en una situación clínica estable (con una presión arterial > de 90 mm Hg, una frecuencia > de 70/min y que no han requerido ninguna modificación de tratamiento en el último mes, pero que continúan sintomáticos a pesar del tratamiento estándar). El paciente debe mantener una actividad física adaptada a su clase funcional. Durante años se recomendó reposo ya que mejora la diuresis, pero disminuye la tolerancia al ejercicio y la capacidad aeróbica produciendo atrofia y debilidad muscular. Actualmente el reposo se reserva para los pacientes con sobrecarga volumétrica, desestabilización o grado avanzado (Clase IV NYHA). Un programa de ejercicio suave aumenta la tolerancia al esfuerzo y puede ser beneficioso en pacientes estables 2. En todos los pacientes deben evitarse los deportes de competición. Está demostrado que el entrenamiento puede mejorar el grado funcional y parece mejorar el pronóstico en pacientes con síntomas leves o moderados (Clase II y III de la NYHA)12. En los enfermos de Clase I - III debe fomentarse el ejercicio regular como andar de 3 a 5 veces por semana durante 20 ó 30 minutos o ir en bicicleta 20 minutos 5 veces a la semana 11; la única limitación es la aparición de síntomas 3. RECOMENDACIONES:
¿En qué situaciones deben administrarse diuréticos en los pacientes con insuficiencia cardíaca? Los pacientes en clase funcional I no suelen retener líquidos ni tener edemas por lo que los diuréticos pueden no ser necesarios 10. Cuando un diurético es necesario debido a la presencia de edemas periféricos o ligera elevación de la presión venosa, pueden administrarse tiazidas. El exceso de diuréticos puede reducir el volumen plasmático, el gasto cardíaco y la presión venosa y activar el sistema neuroendocrino. Los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática generalmente retienen sodio y requieren diuréticos13. En este caso se puede optar por tiazidas o diuréticos de asa. Si se desarrolla resistencia , la combinación de ambos es efectiva en la mayoría de los casos 14. ¿Pueden utilizarse los diuréticos como terapia única en la disfunción sistólica? No. Todos los pacientes con fallo cardíaco sintomático y aquéllos en clase funcional I con reducción significativa de la función ventricular izquierda deberían ser tratados con un IECA salvo contraindicación o intolerancia. Los diuréticos deberían ser usados en combinación con IECAS.10. La mortalidad total y hospitalización por fallo congestivo se reduce significativamente con los IECAS15-18 RECOMENDACIONES:
¿Es necesario añadir suplementos de potasio en pacientes tratados con diuréticos que eliminan dicho ion? Aproximadamente una tercera parte de los pacientes tratados con éstos diuréticos diariamente durante cuatro semanas pueden padecer una hipopotasemia, que rara vez es sintomática, pero que puede aumentar la actividad ectópica ventricular. Kaplan 19 propone para minimizarlo los siguientes pasos: uso de dosis pequeñas, utilizar los de acción moderada como la hidroclorotiazida, reducir la ingesta de sodio, aumentar la ingesta de potasio, combinar con ahorradores de potasio, usar fármacos que supriman el sistema de reninas (Por ej. B- bloqueantes e IECA). Muchos pacientes con I.C. ya toman estos fármacos por lo que ya están previniéndolo. Braunwald propone pautas intermitentes de diuréticos, omitiéndolo un día de cada tres, o asociarlo a los ahorradores de potasio. Si aparece hipopotasemia, el paciente puede ser tratado con suplementos de potasio (40-60 meq./día) o con diuréticos ahorradores de potasio, teniendo la ventaja adicional estos últimos de ahorrar magnesio; la deplección de dicho ion puede ser arritmogénica y causar hipopotasemia refractaria al tratamiento.20,21 . El aumento en el plasma del potasio ocurre dentro de las 2-3 semanas de tratamiento 22. Los diuréticos ahorradores de potasio a dosis altas y en combinación con IECAS pueden provocar hiperkalemia, siendo también en este caso necesario un riguroso control de los electrolitos. La hiperkalemia y la retención de sodio son frecuentes cuando se utilizan antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con insuficiencia cardíaca por lo que deben evitarse. RECOMENDACIONES:
¿El tratamiento con -bloqueantes está contraindicado en estos pacientes?. El tratamiento con -bloqueantes no solamente no está contraindicado, sino que tiene una clara indicación, siempre que el paciente se encuentre estable (entendemos como estable en esta guía al paciente que no ha tenido variación en su estado clínico en el último mes) . Estudios clásicos demostraron que este grupo de fármacos podía reducir la tasa de mortalidad, reinfarto y muerte súbita tras infarto de miocardio en pacientes de bajo riesgo. Estudios más recientes en pacientes con ICC demuestran que estos fármacos pueden reducir la mortalidad y la morbilidad23,24 . Aunque en estos trabajos se incluyen pacientes con ICC de diferentes etiologías, la mayoría de ellos tienen una causa isquémica (aproximadamente un 50% de los pacientes incluidos). Son por lo tanto, fármacos de primera elección y deben usarse a dosis crecientes, comenzando con dosis muy bajas. Es necesario tener en cuenta que el inicio del tratamiento puede producir un empeoramiento transitorio de los síntomas del paciente. En este caso se recomienda incrementar temporalmente la dosis del tratamiento diurético. Reproducimos a continuación una tabla (tabla 1) orientativa del tratamiento con estos tres fármacos.
*Se recomienda doblar la dosis previa RECOMENDACIONES 1. Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca controlada con el tratamiento habitual deben recibir salvo contraindicación tratamiento con betabloqueantes (recomendación A). ¿Existe un -bloqueante de elección? Aunque todavía no podemos hablar de efecto de grupo, parece claro que el -bloqueante de elección debe cumplir los siguientes requisitos: tener relativa selectividad 1 y carecer de actividad simpaticomimética intrínseca. Los fármacos -bloqueantes con ensayos clínicos más concluyentes son el bisoprolol24 [y el metoprolol (forma retardada)23 , y menos concluyente el carvedilol25 dado que este estudio no se diseñó específicamente para conocer la reducción de la mortalidad. Estudios que comparan fármacos -bloqueantes entre sí están en marcha (COMET). RECOMENDACIONES:
¿Son los antagonistas del calcio una buena opción de tratamiento en estos pacientes? Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo), han demostrado que en pacientes con mala función ventricular sistólica o con clínica de insuficiencia cardiaca congestiva no disminuyen la mortalidad o incluso podrían aumentarla26,27 .Unicamente en caso de que fuera necesario, podría utilizarse amlodipino. Este fármaco no tiene un efecto perjudicial en pacientes con ICC de causa isquémica28 y podría ser útil, si no existe otra opción terapeútica, para tratar la hipertensión arterial o la angina severa en este grupo de enfermos. El amlodipino parece no tener efecto perjudicial en pacientes con ICC de causa no isquémica (Estudio PRAISE-2, resultados no publicados). | ||||||||||||||||||||
