Material Pedagógico de Elaboración Conjunta Docentes Curso bftr 2011 fcm (unc)
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Material Pedagógico de Elaboración Conjunta - Docentes Curso BFTR 2011 – FCM (UNC) Coordinación: Bioq. E. Riestra y Dr. F. Nanfaro  UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA ÁREA DE FARMACOLOGÍA FARMACOLOGÍA: algunos conceptos y definiciones v2.0 Revisión y ampliación: Dr. Roberto Yunes Curso “BASES FARMACOLÓGICAS DE TERAPÉUTICA RACIONAL” PARA ALUMNOS DE 2do. AÑO DE LA CARRERA DE MEDICINA - 2011 - Sres. Estudiantes: Este material ha sido entregado previamente al comienzo del cursado con el objetivo de que puedan estudiar y comprender diversas definiciones y conceptos relativos a la disciplina que nos ocupa. Esto tiende a un doble propósito: 1) el Área de Farmacología toma un temprano contacto con Uds., incluso previo al comienzo del cursado; y 2) se comienza con el curso en forma activa desde el primer instante de su comienzo. Por ello, y además de contar con esta guía, DEBEN trabajar activamente sobre la misma. Lean la guía completamente, intenten comprender los conceptos y definiciones, apelen a diversas fuentes para resolver sus dudas, y trabajen activamente sobre las preguntas que se encuentran más adelante en esta guía. Recuerden que el sentido de las preguntas es netamente integrador de los conceptos presentados. Deben ser respondidos por escrito por cada alumno para servir de orientación durante la discusión dirigida de dicho material. Por lo mismo, su trabajo escrito –además de su participación durante la discusión dirigida- será evaluada durante esta primera actividad. La incompleta resolución de los problemas y preguntas, o la evidencia de falta de dedicación a la tarea, será motivo de desaprobación de la discusión dirigida. Dr. Roberto Yunes Profesor Titular Efectivo Conceptos de Farmacología Para comprender exactamente lo que intentamos conocer, es necesario primero establecer una correcta definición de aquellos términos con los que trabajaremos. Pero al igual que ocurre en otras disciplinas, en Farmacología tampoco existe unicidad en las definiciones descriptas en los diferentes libros de texto. Por ello es que los docentes del Área, recurriendo a diversos libros de estudio, hemos unificado las definiciones de las principales nociones vinculadas al estudio de la Farmacología, a fin de facilitarles a Ustedes esta tarea. Les presentamos entonces este breve Glosario, que deberán estudiar antes de iniciar el cursado de la materia ya que será evaluado en forma escrita el día del primer tutorial. Farmacología: Es una disciplina científica que estudia las propiedades de los fármacos y sus acciones sobre el organismo. Droga: Es una sustancia de origen animal, vegetal, mineral o sintética, que introducida en el organismo es capaz de producir algún efecto biológico (modificar funciones), siendo la sustancia responsable de la actividad farmacológica el denominado principio activo. Incorrectamente se usa el término droga como sinónimo de medicamento por traducción literal del vocablo inglés “drug”. Con frecuencia se utiliza el término droga para referirse a las drogas de abuso, lo que representa una limitación de su significado original. Fármaco: Su significado primitivo fue purgante o purificante. Actualmente fármaco es toda droga utilizada con fines médicos (tratamiento, prevención y diagnóstico de enfermedades). Medicamento: Es todo fármaco en su forma farmacéutica. Ejemplo: el ácido acetilsalicílico es un fármaco, y los comprimidos que lo contienen (Aspirina de Bayer) son medicamentos. Farmacodinamia: Estudia las acciones y efectos de los fármacos sobre los distintos aparatos, órganos y sistemas y su mecanismo de acción bioquímico o molecular. Comprende, principalmente, la descripción de fenómenos vinculados a las curvas dosis respuesta, gradales o quantales. Precinética: comprende todo aquello que tiene que ver con la liberación del principio activo del fármaco desde su forma farmacéutica, hasta las vías de administración del mismo. Farmacocinética: (ADME) Estudia las características de la absorción de un fármaco (A), su distribución (D), su metabolismo (M) y su excreción (E) del organismo. Principio Activo: sustancia responsable de la actividad farmacológica de la droga. Se puede administrar en forma pura (ácido acetilsalicílico en polvo, disuelto en un vaso de agua), o más frecuentemente en alguna forma farmacéutica (tabletas en el caso mencionado previamente). Todo lo que no es un principio activo es un excipiente o un vehículo. Farmacología Clínica: Estudia las acciones y los efectos de los fármacos en el hombre sano y enfermo, y del uso racional de los medicamentos, pensando críticamente su empleo. Terapéutica: (Farmacología aplicada) Estudia el empleo de los fármacos en tratamientos, prevención o diagnóstico de las enfermedades, en la práctica concreta del profesional que prescribe medicamentos. Es la extensión de la Farmacología Clínica a la relación médico-paciente. Farmacotoxicología: Es una disciplina científica que estudia la toxicidad de las sustancias o productos químicos en general. Desde el punto de vista de la terapéutica, la toxicología medicamentosa se ocupa del estudio de las reacciones tóxicas producidas por medicamentos administrados a dosis tóxicas, no terapéuticas. Cuando los efectos indeseados se producen a dosis terapéuticas, no se habla de fenómenos tóxicos sino de efectos indeseados (ver gráfico al final del apunte).. Cronofarmacología: Estudia los efectos de los fármacos en función de las características biológicas, temporales o ritmos biológicos. Los fármacos pueden actuar sobre esos ritmos biológicos modificándolos, por ej. el anticonceptivo hormonal sobre la menstruación, o adaptando la administración del fármaco a las características biológicas temporales del paciente, por ej. la administración de antiácidos al acostarse para neutralizar la hipersecreción gástrica nocturna. Biofase: espacio biofísico en que se encuentra la droga con su “target” u órgano blanco (por ej., el sitio de la inflamación para la acción de un antiinflamatorio). Biodisponibilidad: es la cantidad de droga administrada que alcanza la biofase (en clínica se emplea, como un sinónimo de la biofase, la concentración del fármaco alcanzada en la circulación sistémica, estimando que la misma es un reflejo de la que finalmente alcanzará en la biofase). Receptores: Son macromoléculas celulares encargadas directa y específicamente de la señalización química entre células y dentro de las células, siendo en su inmensa mayoría de naturaleza protéica.Agonista farmacológico: Es una molécula que al unirse a un receptor inactivo lo activa generando una respuesta en la célula. Los agonistas poseen eficacia (actividad intrínseca) y potencia. -Eficacia: representa la magnitud de la respuesta producida por el agonista. Se expresa en porcentaje. Mayor eficacia resulta, generalmente, en una respuesta de mayor magnitud. -Potencia : representa la dosis de la droga necesaria para inducir un efecto determinado. Mayor potencia representa que se obtiene una respuesta semejante a la de otro agonista, pero con dosis menores. El parámetro por excelencia que compara la potencia de fármacos es la Concentración o Dosis Efectiva 50 (CE50 o DE50), siendo la misma la dosis requerida para producir el 50% de la respuesta máxima. Antagonista farmacológico: Ocupan el receptor, y al bloquearlo impiden que el agonista ejerza su acción. Tienen afinidad, pero no eficacia. Nótese que no tienen respuesta por sí mismos, sino evitando la acción del agonista. En la relación agonistas-antagonistas farmacológicos, los dos parámetros más importantes que regulan su unión a receptores son: 1) la concentración de cada uno de ellos; y 2) la afinidad por el receptor de cada uno de ellos. Selectividad Una droga es selectiva cuando produce un efecto mediado por un tipo particular de receptores (ej. ranitidina es un agonista selectivo para los receptores histaminérgicos H2 ). En clínica se considera que una droga es selectiva cuando se obtiene el efecto esperado con dosis muy bajas. Especificidad Una droga es específica cuando actúa a través de un único mecanismo de acción (ej. atropina: bloquea toda las acciones muscarínicas de la acetilcolina en todos los territorios del organismo). Farmacogenética: disciplina que se ocupa de identificar las bases genéticas de las diferencias interindividuales en la respuesta a drogas (respuestas idiosincráticas). Ocupa cada vez un lugar más destacado en la investigación de fármacos, y seguramente será la base de importantes desarrollos farmacológicos en el futuro. Formas Farmacéuticas: Son las distintas formas en que se presentan los medicamentos. Hay formas farmacéuticas sólidas, semisólidas, líquidas, y gaseosas. Vehículo o Excipiente: Son palabras sinónimas cuyo uso depende de la forma farmacéutica: si uno habla de forma farmacéutica sólida o semisólida debe decir excipiente, en tanto si la forma farmacéutica es líquida o gaseosa debe decir vehículo. El excipiente o el vehículo son sustancias inertes con propiedades farmacéuticas, pero sin actividad farmacológica propia, que pueden eventualmente interaccionar con el principio activo o con el organismo, modificando la seguridad y eficacia del mismo. Vías de administración: Hay distintas vías para administrar medicamentos: oral, sublingual, rectal, subcutánea, intradérmica, intramuscular, intravenosa, intraarterial, intracardíaca, subaracnoidea, intraneural, inhalatoria, tópica, intrapleural, intraarticular. Equivalentes farmacéuticos: Son medicamentos que contienen idéntica cantidades del mismo principio activo, su forma química, idéntica forma farmacéutica, pero no contiene necesariamente el mismo excipiente. Medicamentos bioequivalentes: son dos medicamentos que presentan idéntica equivalencia farmacéutica y poseen igual biodisponibilidad. Sustitución Terapéutica: Consiste en dispensar una alternativa terapéutica en cambio del medicamento prescripto. Nombre genérico: denominación de un principio activo o, cuando corresponda, de una asociación o combinación de principios activos a dosis fijas, adoptada por la autoridad sanitaria nacional o, en su defecto, la Denominación Común Internacional (DCI), de un principio activo recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por ejemplo, el ácido acetilsalicílico es el nombre genérico de la Bayaspirina, y el paracetamol es el nombre genérico del Tafirol. (tómese en cuenta que los nombres genéricos se escriben en minúscula y los comerciales en mayúscula). Utilizar el nombre genérico trae aparejadas más ventajas que desventajas. La indicación por nombre genérico permite terminar con un gran número de fármacos, mejorar el conocimiento sobre la droga prescripta, entender mejor los beneficios/riesgos/costos y, además, son los nombres de los medicamentos que se estudian en la universidad. Cuando la industria nacional o multinacional elabore productos en el país con la droga genérica, se podrá lograr una verdadera competencia en términos de precios y prescripción racional. En la práctica esto no se cumple sino se realizan estudios continuos de bioequivalencia entre productos comerciales. Nombre comercial o de Fantasía: es el nombre que el laboratorio que fabrica el medicamento, le coloca a su producto. Para un mismo genérico pueden existir muchos medicamentos con nombres propios. Por ejemplo: el ácido acetilsalicílico se lo puede conseguir como Bayaspirina, AAS, Ecotrin, Egalsic, etc. y el paracetamol como Tafirol, Causalon, Termofren, etc. Resulta adecuado que el estudiante –y el profesional- hagan referencia a los medicamentos en términos de principios activos y no nombres comerciales o de fantasía. Del mismo modo, resulta adecuado educar al paciente en la comprensión de la diferencia entre ambas denominaciones. Medicamentos esenciales: Los medicamentos esenciales son aquellos que satisfacen las necesidades de salud de la mayoría de la población; por lo tanto, deberían estar disponibles en todo momento en cantidades adecuadas, en apropiadas formas de dosificación y costo razonable. Se trata de una selección racional de los medicamentos que están en el mercado, llevada a cabo normalmente por un comité de expertos sin intereses comerciales en conflicto. Placebo: (del latín placer = complacer). Se trata de un medicamento o proceder terapéutico que carece de principio activo y, por ello se encuentra desprovisto de actividad farmacológica propia o de utilidad en la situación clínica para la que se usa. Presentan la misma forma color, olor, sabor, tamaño y presentación del medicamento. Al carecer de principio activo, no tiene acción terapéutica ni efecto fisiológico alguno y busca tan sólo darle al paciente la impresión de que está siendo medicado. Sin embargo, esto no significa que el medicamento sea inactivo; de hecho, su administración produce frecuentemente uno o más efectos beneficiosos: es el llamado efecto placebo. De uso frecuente en los ensayos clínicos donde se compara el principio activo con un placebo. Nocebo: (del latín= dañare). El efecto nocebo es lo contrario del efecto de placebo y puede ser definido como las reacciones adversas que presenta un paciente como respuesta al tratamiento con un placebo. Si consideramos lo que es un placebo, estas reacciones adversas, no deberían ser consideradas como consecuencias del tratamiento específico usado. Los efectos placebos y nocebos se basan en mecanismos vinculados a la interacción mente-cuerpo, capaces de liberar principios activos endógenos tales como hormonas, neurotransmisores, péptidos, etc. Reacciones adversas: son reacciones indeseables producidas en el organismo con dosis de drogas adecuadas a los fines diagnostico, profilácticos y terapéuticos. Las principales reacciones adversas son (ver gráfico al final del apunte): -Efectos colaterales: producido por el fármaco sobre receptores en otro sitio de acción o biofase. Por ej. el neuroléptico o tranquilizante mayor clorpromazina produce, sobre receptores dopaminérgicos D2, su bloqueo. En la interfaz adecuada esto es responsable de su efecto terapéutico. Sin embargo, en otras interfaces (por ej. la sustancia negra del SNC, el bloqueo dopaminérgico produce movimientos anormales. Del mismo modo, son colaterales los efectos de clorpromazina actuando cuando bloquea receptores adrenérgicos alfa-1, produciendo hipotensión ortostática (disminución de la presión arterial cuando el sujeto se pone de pie en forma brusca). -Efectos secundarios: efectos indeseables de los efectos primarios (producidos por acción de la droga sobre el tejido deseado) ej.: la hipotensión ortostática mencionada en el párrafo anterior por bloqueo alfa-1 hace que el organismo, de modo compensatorio retenga agua y sales, lo que conlleva la aparición de edemas (acumulación de líquido en el intersticio celular). Estos edemas representan el efecto secundario del fármaco. -Hipersensibilidad: reacciones que se manifiestan después de un contacto previo con la droga y/o sus metabolitos. Por ejemplo, alergia. -Idiosincrasia: reacción que se produce desde la primer vez que la droga ingresa al organismo, es decir, sin sensibilización previa aparente. Es una reacción individual ocasionada por características genéticas propias del individuo en cuestión. Resultan imprevisibles y a menudo graves. -Reacción rebote: al finalizar el tiempo de acción de ciertas drogas se produce una exacerbación de los síntomas que motivaron la prescripción por ej. la administración de diazepam (un ansiolítico: disminuye la ansiedad e induce el sueño) para tratar el insomnio, cuando se interrumpe en forma brusca produce el retorno del insomnio inicial pero incluso de mayor magnitud que el original. -Reacción paradojal: ciertas drogas pueden provocar efectos inversos a los esperados, ej.: una droga hipnótica que produce insomnio, o una droga ansiolítica que produce ansiedad. -Intoxicación: se produce con dosis elevadas o sobredosificación, ej.: atropina se utiliza para suprimir espasmos intestinales (efecto deseado), y en dosis elevadas es capaz de provocar cuadros excitatorios a nivel psicomotriz ( efecto tóxico). -Tolerancia: representa una resistencia exagerada del individuo a responder a las dosis habituales a una droga administradas por un tiempo prolongado, requiriendo aumentar la dosis de la droga para mantener la misma respuesta. -Taquifilaxia: representa una resistencia exagerada del individuo a responder a las dosis habituales a una droga administrada por un tiempo breve (incluso una única toma del medicamento). Su base es genética, y normalmente no puede ser revertido aumentando la dosis. No en pocas ocasiones responde a polimorfismos de nucleótidos únicos. Farmacoepidemiología: los objetivos fundamentales son el estudio y control de la seguridad (Farmacovigilancia ), y el costo de los medicamentos ( Farmacoeconomía ). Iatrogenia Farmacológica: es el daño producido por profesionales de la salud en la utilización de los fármacos, por imprudencia, ignorancia o negligencia. Están contemplados en el marco legal, tanto desde el punto de vista civil como penal, y hacen responsable al prescriptor de los daños producidos por su utilización en los términos expuestos. No incluyen los daños producidos por el uso adecuado de medicamentos, que no están exentos en ningún caso de la posibilidad de producir daños –incluso graves– pero que se dan en el marco de empleo normal. El profesional de la salud garantiza los mejores medios para intervenir sobre una enfermedad o dolencia determinada, pero no sus resultados. Terapia génica: es una forma de tratamiento que dió sus primeros pasos hacia el final del siglo XX. Consiste en la transferencia de material genético a células o tejidos con intención de obtener un beneficio terapéutico mediante la introducción de una función nueva, la restauración de una función perdida o la corrección de un defecto genético. Cabe esperar que se utilice en forma creciente a lo largo del siglo XXI. Fitoterapia: muchos de los actuales medicamentos tienen su origen en plantas medicinales. La falsa aureola que tienen las plantas de que son seguras porque son naturales está originando muchos accidentes tóxicos, facilitado por el escaso control sanitario, la recomendación por personas en medicina que se arrogan sin derecho alguno la potestad de describir sustancias con acción terapéutica real o supuesta, la no comunicación de los enfermos a su médico que toman plantas medicinales y la posibilidad de que se produzcan interacciones entre éstas y los medicamentos. Todo esto hace que su efecto farmacológico sea impredecible debido a la variabilidad intrínseca en la concentración de sus principios activos, ej. hepatoxicidad (hepatitis, colestasis, etc ) por el uso de Camelia sinensis ( té verde ) u otros vegetales. El empleo de plantas medicinales debería estar sometido a regulaciones tan estrictas como las que se exigen para fármacos convencionales, tanto en su proceso de elaboración como en su prescripción y seguimiento. Recetas: es una orden escrita del médico para preparar o administrar uno o varios fármacos para un enfermo en particular. Lleva el nombre del paciente y el médico, el nombre genérico del fármaco, dosis, cantidades, instrucciones para el farmacéutico, normas para el paciente, firma y sello del médico y la fecha. Hay recetas especiales que se hacen por triplicado para medicamentos con potencial de abuso como morfina, codeína, heroína, alucinógenos, anfetaminas, cocaína, psicotrópicos lista IV ( Rubifen, Tamilán ), recetas para especialidades medicinales ( son las fabricadas por el laboratorio y registradas ) que deben llevar el nombre genérico y comercial ej.: antibióticos, antihipertensivos, antiinflamatorios, etc ) y recetas para medicamentos magistrales (creadas por el médico ), ejm: receta homeopática, dermatológica etc. Resulta innecesario mencionar que el médico que receta es el único responsable legal por aquello que escribió, tanto civil como penalmente. Debe prestarse particular atención a la escritura de la misma, debiendo ser clara y legible, y completamente de puño y letra. Drogas o Medicamentos huérfanos: (raros) son aquellos utilizados en diagnóstico, tratamiento o prevención de patologías poco frecuentes (Enfermedades Raras), que afectan tanto a niños como adultos en cualquier parte del mundo, por ejemplo: Hematina fármaco indicado en porfirias, patología congénita de baja prevalencia, relacionada con un problema en el metabolismo de hemoglobina. No producida por la industria farmacéutica argentina. PAS sódico: ( para amino salicilato sodio ) recetado para tuberculosis multiresistente. Para la OMS una enfermedad es rara cuando la padecen entre 650 y 1000 personas por cada millón de habitantes. Se estima que actualmente existen 5000 enfermedades raras o de baja prevalencia en el mundo. Afecta a casi el 10% de la población mundial. El 80 % de estas patologías es de origen congénito. Los pacientes son minorías, existe poca conciencia pública y no representan prioridades de salud pública, se realiza poca investigación y la industria farmacéutica se resiste a invertir en investigación ya sea por el elevado costo para su desarrollo y producción, por la imposibilidad de patentarlos, o bien, porque la demanda no es significativa. Argentina y Latinoamérica carecen de legislación al respecto. Drogas o Medicamentos Olvidados: (descuidados) son escasos medicamentos que existen para combatir las Enfermedades Olvidadas, como por ejemplo malaria, Chagas, leishmaniasis, dengue, tuberculosis, enfermedad de Hansen, entre otras. Las Enfermedades Tropicales ocupan el 11% de todas las enfermedades del mundo. Afectan principalmente a pacientes con bajo poder adquisitivo, en países en desarrollo. Puesto que no representan prioridades de la sanidad pública de los países industrializados, hay escasez de investigación. La industria farmacéutica los descuida porque el mercado se considera poco rentable. Ante la falta de nuevos tratamientos los médicos se ven obligados a usar procedimientos antiguos cuyo resultados son cada vez más ineficaces a causa de la resistencia de los medicamentos. Hay que desarrollar nuevas drogas de fácil acceso en países pobres o modificar las ya existentes. Bibliografía:
El órden numérico no representa ninguna preferencia para el Área de Farmacología. Todos son buenos textos, y utilizar uno u otro representa una cuestión de adaptación por parte del estudiante. Salvo el texto de Neal, para el que se indica la última edición –resulta un texto económico y se recomienda su adquisición original– para los demás textos, y varios no mencionados en esta lista, cualquier edición de hasta unos cinco años de publicada es utilizable con provecho. Deseamos enfatizar desde el Área de Farmacología que recomendamos especialmente la lectura y consulta continua de uno o más textos a lo largo del curso, como complemento de las diversas actividades planeadas para una mejor comprensión del material presentado. PREGUNTAS A RESPONDER PARA SER DESARROLLADAS EN CLASE
6.) Elija un medicamento cualquiera. Posteriormente busque información relativa al mismo, y sus efectos adversos, apelando a las siguientes fuentes: a) vademécum; b) libro de texto; y c) un prospecto. Distinga efectos colaterales, efectos secundarios, reacciones alérgicas, reacción de rebote y reacción idiosincrática. DISCUSIÓN DE EFECTOS A DOSIS TERAPÉUTICAS Y A DOSIS TÓXICAS Efecto primario: Se obtiene a dosis terapéuticas, esto es, las establecidas para producir el efecto buscado. A estas dosis podemos experimentar los efectos:
Efectos secundarios:
Como conclusión: Los efectos adversos o indeseables o no buscados comprenden los siguientes:
Los idiosincráticos e inmunológicos son responsables de la intolerancia a un fármaco. No se debe confundir la intolerancia con el concepto de tolerancia, que se refiere a la necesidad de incrementar la dosis para obtener el mismo efecto tras la administración prolongada de dicho fármaco, por ejemplo fenobarbital y la inducción enzimática hepática. Por su parte, todo lo referido ocurre en presencia del fármaco en el organismo, y debe añadirse que los efectos tóxicos ocurren solamente a dosis tóxicas, no terapéuticas. Con respecto a efectos que ocurren en ausencia de la droga del organismo, por suspensión brusca de la misma, son los siguientes:
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