Anatomía y fisiología del trigémino




descargar 70.21 Kb.
títuloAnatomía y fisiología del trigémino
fecha de publicación05.12.2015
tamaño70.21 Kb.
tipoDocumentos
med.se-todo.com > Documentos > Documentos




INSTITUCION: Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN)

TITULO: DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

AUTORES: Lizbeth Antelo González*

María Cristina Grandal López*

Angel Luis Aquino Avila**

Antonio Villa Juárez*

PROFESION: (*)Licenciado en Enfermería

(**)Enfermero Intensivista
DIRECCION: 5° avenida # 607 entre calles 6 y 8. Miramar, Playa, Ciudad Habana, Cuba, CP 11300

TELEFONO: (537)202-8290

EMAIL: merinterc@ip.etecsa.cu

INTRODUCCIÓN

El dolor, de naturaleza aguda o crónica, es la razón más frecuente para que las personas busquen ayuda médica; la neuralgia del trigémino (NT) constituye, probablemente el dolor agudo e intenso. Aproximadamente el 25-50% de estos pacientes requieren de manejo quirúrgico, por lo que el cuidado del paciente proporciona una oportunidad para que la enfermera utilice sus capacidades dentro del quirófano, proporcionando al paciente cuidados físicos de calidad. Se ha escrito muy poco sobre la atención de enfermería en esta enfermedad, por lo que, con este trabajo, se decide presentar generalidades sobre la neuralgia trigeminal, describir el procedimiento quirúrgico basado en el abordaje del nervio y evaluar la atención de enfermería en estos casos.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL TRIGÉMINO


El trigémino es el tronco nervioso más grueso de todos los pares craneales y un nervio mixto con varias funciones. (1)
La función sensitiva es la más importante ya que conduce la sensibilidad exteroceptiva (tacto, dolor y temperatura) de la cara y la mucosa orbitaria, nasal y oral, así como la propioceptiva de los dientes, paladar y articulación temporomandibular. (2)
¿QUÉ ES LA NEURALGIA TRIGEMINAL ESENCIAL?

La neuralgia del trigémino (NT), también llamada “tic doloroso”, es probablemente el dolor agudo más intenso conocido. Afecta las regiones de la cara inervadas por el trigémino (V par craneal) siguiendo, de forma característica, la distribución que las ramas de este nervio realizan en su recorrido. (2)
Se trata de un dolor paroxístico, intenso, en una o varias ramas del nervio trigémino, que en ocasiones se acompaña de contractura facial (tic doloureux) Suele desencadenarse por estímulos táctiles y puede llegar a ser invalidante, impidiendo incluso, la ingestión de alimentos. Se presenta mas frecuente en la parte baja de la cara y mandíbula, aunque algunas veces ocurre alrededor de la nariz y bajo el ojo. El dolor pocas veces dura más de unos segundos o de uno o dos minutos. Este dolor agudo, intenso e incapacitante, similar a un toque eléctrico es causado por irritación del nervio trigémino. (3)

CARACTERISTICAS DEL DOLOR


Se describe como:
Típico } - Cuando es moderado, similar a un toque eléctrico.

- Puede aparecer de forma intermitente con crisis sucesivas de

dolor separadas por breves intervalos libres de dolor.

- Esta fase dura meses o pocos años pero termina en el

tiempo en la fase atípica.
Atípico } - Cuando es fuerte, pulsátil y quemante.

- Es un dolor permanente.

- Que no remite fácilmente por lo que es más difícil de tratar.

Las dos fases tienen en común que se presentan unilateralmente y de forma esporádica en la mayoría de los casos. (3)
Puede aparecer de modo intenso al tocar con luz la piel, al rasurarse en el caso de los hombres, al enjuagar la boca, al cepillarse los dientes, ingerir bebidas frías o calientes y en ocasiones hasta al sonreír. (2)
Ocurre generalmente sobre los 50 años (promedio 63 años), afectando a hombres y mujeres en proporción de 1,2:1. (4)

Al identificar el nervio trigémino que se encuentra rodeado de una aracnoides engrosada, lo más frecuente es encontrar un “bucle” (codo) de la arteria cerebelosa superior (en 90% de los casos) comprimiendo la raíz del nervio. La arteria cerebelosa anteroinferior lo comprime en 23.6%, y la arteria basilar en 3.2% de los casos. En ocasiones (24.7%) se trata de un bucle venoso que puede hallarse “incluido” en el nervio (sólo o acompañado de otros vasos) En 5% de los casos aproximadamente no se encuentra un vaso que comprima la raíz nerviosa. (2)
PASOS QUIRÚRGICOS A SEGUIR ANTE LA NEURALGIA TRIGEMINAL ESENCIAL

Aproximadamente el 25_50% de estos pacientes requieren de manejo quirúrgico y la cirugía tiene aproximadamente el 85% de éxito ya que, desde el punto de vista farmacológico los analgésicos habituales suelen ser ineficaces en el control del dolor (4) Existen algunas variantes en el manejo quirúrgico (fig.1):
Las numerosas técnicas quirúrgicas desarrolladas a lo largo de la historia pueden clasificarse en percutáneas y abordajes directos del V par. (1,6)
Las técnicas descompresivas se argumentan en el hallazgo de compresiones vasculares de la raíz posterior del trigémino en un alto porcentaje de las NT. (7,8)
Las técnicas percutáneas tienen como objetivo provocar una lesión retrogaseriana. (9, 10)
La sección intradural retrogaseriana del nervio es el último recurso en los casos rebeldes a todos los demás tratamientos. (8)
También se utilizan métodos químicos como la inyección de glicerol en el cavum de Meckel (receptáculo del ganglio semilunar o de Gasser) y con más frecuencia los métodos mecánicos como la microcompresión percutánea del ganglio de Gasser mediante balones. (11)
Resulta imposible definir una de estas técnicas quirúrgicas como la mejor en le tratamiento de la NT. Mientras que unos autores se muestran a favor de las técnicas percutáneas, otros son partidarios de la descompresión microvascular. Pero entre los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la NT, el de la descompresión microvascular (DMV) es el que mejores resultados relativos ofrece. Tiene sus antecedentes en las observaciones que Dandy hizo en 1925 (12) y en los años 70 el neurocirujano Jannetta propuso una intervención quirúrgica consistente en realizar una apertura del cráneo y llegar, con técnicas micro quirúrgicas a la zona en la que el nervio entra al tronco cerebral (8) Jannetta ha demostrado que en un alto porcentaje de casos (superior al 95%) hay una arteria o una vena comprimiendo el nervio (¿posible etiología?) (13, 14) y que si se separa e interpone algún material inerte (gelfoam, silastic, poliuretano), cede el dolor. Se efectúa en la parte posterior del cráneo, mediante craneotomía, donde emerge el nervio de la base del cráneo. (13) Esta intervención, presenta un alto porcentaje de éxitos (alrededor del 90% de los casos), con un bajo porcentaje de complicaciones graves (1-2%) y proporciona mejores resultados a largo plazo, con la ventaja de que la cara queda totalmente normal, ya que no se secciona ninguna fibra. (15)

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO


En la técnica quirúrgica empleada por Dandy y Jannetta, el paciente es colocado en decúbito lateral con la cabeza discretamente girada hacia el lado contrario al dolor, con fijación cefálica por pinchos de Mayfield y una ligera flexión del cuello y supinación para exponer adecuadamente el polo occipital. Una vez anestesiado el paciente se realiza una incisión de unos 3 a 5 cm de longitud y una craniectomía (ventana de hueso) de unos 2 a 3 cm de diámetro. Se rechaza suavemente el cerebelo desde su ángulo superoexterno, se identifican el nervio y la vena petrosa superficial mayor, que se coagula y secciona.  Se disecan las láminas aracnoideas que adosan al nervio estas estructuras arteriales y venosas adyacentes, para aislarlo de todo punto de compresión de manera definitiva con teflón o poliuretano. (13, 14)

INDICACIONES


Para la DMV, si bien al principio Jannetta establece un límite de edad en los 70 años, posteriores publicaciones afirman que la edad no es un criterio de restricción siempre y cuando el paciente mantenga un buen estado general y que la expectativa de vida (sea cual sea su edad) supere los 5 años. También se plantea este tratamiento en aquellos enfermos sin riesgo anestésico ni padecimiento de enfermedades crónicas asociadas a la NT. Así como pacientes en los que falló el método por termorregulación con radiofrecuencia, o en aquellos donde la NT es rebelde al tratamiento farmacológico o que los efectos secundarios de los fármacos empleados superan el riesgo quirúrgico. (4, 15)

COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS



Por tratarse de una cirugía mayor, la DMV, entraña el riesgo de aparición de complicaciones típicas de un proceder de este tipo (), a saber:


  • Complicaciones anestésicas:

  1. Neurológicas

  2. No neurológicas

  • Quirúrgicas

  1. Sangramiento

  • V
    ACCIDENTES QUIRUSRGICOS
    enoso

  • Arterial

  1. Contusión del cerebelo



COMPLICACIONES NEUROLOGICAS


  • Hipertensión endocraneana: Puede estar causada por hipoxia, hipercapnia, hipertensión arterial o agentes anestésicos



COMPLICACIONES NO NEUROLÓGICAS


  • Relacionadas con la posición

Decúbito Lateral:

Tracción Cervical
Acodadura y/o extubación del paciente
Isquemia Retiniana
Necrosis por Presión

  • Respiratorias

  • Cardiovascular

  • Hidroelectrolíticas

  • Otras: Metabólicas, endocrinas, acido_básicas, del TGI, renales



COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS


En la DMV, al no provocarse ninguna agresión sobre el nervio, es muy rara la aparición de secuelas. No obstante, están descritas complicaciones posquirúrgicas ligadas a la propia intervención, con una morbilidad de 10%, según se describe en la bibliografía. Los déficit auditivos neurosensoriales pueden ser parciales (reversibles) o totales (generalmente irreversibles) Las fístulas del líquido cefalorraquídeo y los pseudomeningoceles son infrecuentes y revierten tras la colocación de un drenaje lumbar durante dos o tres días. Otra complicación relativamente común es la infección de la herida quirúrgica. Los hematomas cerebelosos y la formación de coágulos extraxiales en fosa posterior son muy raros.

La DMV, aunque tiene un mayor índice de éxitos y menores recurrencias, presenta la morbimortalidad correspondiente a todo procedimiento quirúrgico que aborde la fosa craneal posterior. En cuanto a la recidiva de dolor, la experiencia ha demostrado que el empleo de material reabsorbible para el aislamiento nervioso, y una adecuada fijación del mismo, es garantía de un buen resultado a largo plazo. ()

CUIDADOS DE ENFERMERÍA


Las fases del proceso de atención de enfermería en la asistencia transoperatoria van dirigidas a cuidar al enfermo con base en las prioridades de sus necesidades. (16):

  • Accionar y tener el aspirador listo para ser usado

  • Tener a mano equipo de monitorreo

  • Auxiliar en la colocación de catéteres

  • Iniciar medidas adecuadas de comodidad física

  • Colocar al paciente en posición correcta para la inducción anestésica e intubación y consevar la alineación corporal

  • Desempeñar de forma competente las funciones de enfermera instrumentista y enfermera circulante

  • Emplear y manipular adecuadamente sangre y productos hemáticos, muestras, tejidos y material de cultivo.

  • Realizar adecuada preparación antiséptica de la piel

  • Auxiliar al cirujano durante la colocación de bata y guantes

  • Contar torundas, instrumentos, agujas y equipo especial

  • Emplear el material en forma juiciosa

  • Evitar la exposición innecesaria del cuerpo del enfermo



CONTROL DE LA PRESION INTRACRANEANA (PIC)


Es importante poder prever y controlar los aumentos de la PIC, ya que de no lograrlo se puede producir disminución de la presión de perfusión cerebral, isquemia cerebral, alteración de los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y por consiguiente, una lesión cerebral. (fig.2) (17, 18)

Para lograr el control de la PIC es necesario aplicar las siguientes medidas por parte de enfermería:

  • Posición del paciente: Colocando al paciente con Fowler de 15°, se favorece el drenaje venoso cerebral y por tanto disminución de la PIC.

  • Deshidratantes cerebrales: La administración de deshidratantes cerebrales incluye el fármaco de elección: el Manitol, el cual tiene la capacidad de extraer agua del cerebro con más facilidad que de otros órganos. La furosemida como diurético de asa es el más utilizado, ya que tiene la ventaja de reducir la PIC si aumentar el volumen intravascular. Su efecto se le atribuye a un triple mecanismo: Provoca deshidratación cerebral, reducción en la formación de líquido cefaloraquideo (LCR) y la resolución del edema cerebral. Pero el efecto eficaz de los mismos se logra siempre y cuando el balance hidroelectrolítico sea el adecuado, por lo que el control del mismo constituye un accionar del enfermero anestesista al llevar un control extricto del bañance hidrominneral del paciente durante la cirugía.

  • Hiperventilación moderada: La hipocapnia puede aumentar la resistencia vascular cerebral y reducir el volumen sanguíneo cerebral, disminuyendo así la PIC. La máxima descompresión intracraneal con el mínimo riesgo de producir isquemia se logra con una hiperventilación hasta alcanzar una PaCO2 entre 30_35mmHg. Por tanto constituye acción de enfermería el control estricto la gasometría y el equilibrio ácido-base.

  • Hipotermia: Esta técnica reduce el metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral, así como reducción en la producción de LCR, lo que origina disminución de la PIC. Por tanto es importante mantener una temperatura en el paciente entre 28°C_33°C, ya que la temperatura por debajo de 28°C favorece la aparición de trastornos cardiovasculares graves.

PARA EVITAR COMPLICACIONES POR LA POSICIÓN (19)


  1. Adecuada posición en la mesa quirúrgica: En la posición decúbito lateral es necesario fijar bien al paciente a la mesa quirúrgica para evitar la tracción cervical que puede ocurrir.

  2. Revisión del tubo endotraqueal: Como consecuencia del cambio de posición del paciente después de anestesiado e intubado, puede suceder una acodadura del tubo endotraqueal o una extubación, por tanto es necesario realizar el cambio de posición con extremo cuidado, asegurarse que esté bien fijado y luego de la maniobra para acomodar al paciente, auscultar y comprobar el adecuado funcionamiento del tubo.

  3. Protección ocular con ungüento oftálmico y apósitos oculares: Como consecuencia de una disminución de la tensión arterial y un drenaje cerebral inadecuado, la isquemia retiniana es una de las complicaciones más temidas, por lo que es necesario asegurarnos de cubrir los ojos con ungüento oftálmico y apósitos oculares.

  4. Protección de prominencias óseas y zonas de riesgo de necrosis por presión: Las crestas ilíacas, las axilas, la región externa de las rodillas, son zonas que permanecerán presionadas durante la intervención, por lo que debemos protegerlas con almohadillas.





Paciente con dolor facial

(neuralgia trigeminal esencial)







Compresión

retrogasseriana

percutánea


Descompresión

microvascular




Si no mejora

Si no mejora









Repetir el proceder



Sección

microquirúgica

del V par

Si no mejora












PPC







P

FSC

resión Media

de la Vía Aérea

Presión Venosa Cerebral


Edema Cerebral

Isquemia Cerebral



Hipoxia

Hipercapnia

PIC




Lesión Neurológica


Agentes Anestésicos


BIBLIOGRAFÍA
1. Sweet WH. The history of the development of treatment for trigeminal

neuralgia. Clin Neurosurg 1985; 32: 293.

2. Jannetta PJ. Structural mechanisms of trigeminal neuralgia. Arterial

compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal

neuralgia. J Neurosurg 1967; 26: 158.

3. Molina Foncea E, García Navarrete E, Calvo J, Sola RG. La descompresión microvascular en el tratamiento de la neuralgia esencial del trigémino. Rev Neurol 1998; 27: 65-70.

4. Katusic S, Beard CM, Bergstralh E, Kurland LT. Incidence and clinical

features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnessota, 1945-1984.Ann Neurol 1990; 27: 89.

5. Jannetta PJ. Treatment of trigeminal neuralgia by microoperative decompression.

In Youmans JR, ed. Neurological surgery. Vol. 6. 3 ed. Baltimore: WB Saunders; 1990. p. 392842.

6. Lundsford LD, Apfelbaum RI. Choice of surgical therapeutic modalities

for treatment of trigeminal neuralgia. Clin Neurosurg 1985;

32: 319.

7. Jannetta PJ. Treatment of trigeminal neuralgia by suboccipital and transtentorial

cranial operations. Clin Neurosurg 1977; 24: 538.

8. Jannetta PJ. Trigeminal neuralgia: treatment by microvascular decompression.

In Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. New York:

McGraw-Hill; 1984. p. 2357.

9. Mullan S. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion.

In Rovit RL, Murali R, Jannetta PJ, eds. Trigeminal neuralgia. Baltimore:

Williams & Wilkins; 1990. p. 137

10. Frank F, Fabrizi AD. Percutaneous treatment of trigeminal neuralgia.

Acta Neurochir (Wien) 1989; 97: 128.

11. Klun B. Microvascular decompression and partial sensory rhizotomy in the treatment of trigeminal neuralgia: personal experience with 220 patients. Neurosurgery 1992; 30: 4952.

12. Dandy WE. Section of the sensory root of the trigeminal nerve at the

pons: preliminary report of the operative procedure. John Hopkins Med

J 1925; 36: 105.

13. Jannetta PJ. Microvascular decompression of the trigeminal nerve root

entry zona. 0.201. In Rovit RL, Murali R, Jannetta PJ, eds. Trigeminal

neuralgia. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990.

14. Dandy WE. Concerning the cause of trigeminal neuralgia. Am J Surg

1934; 24: 447.

15. Jannetta PJ. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia.

Surg Rounds 1983; 6: 24.

16. Suzanne C. Smeltzer. Enfermería Medicoquirúrgica. 8th edición. Volumen 1. Ed. Interamericana. McGraw_Hill; 1989. p. 443_502.

  1. Barash PG, Cullen BF, and Stoelting RK:Clinical Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott, 1989.

  2. Dripps RD, Eckenhoff JE, and Vandam LD. Introduction to Anesthesia, 7th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.

  3. Groah L. Operating Room Nursing: The perioperative Role. Reston, VA, Reston Publishing Company, 1983.

  4. Greenfield LJ (ed). Complications in Surgery and Trauma, 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1990.

  5. Liechty RD ans Soper RT. Fundamentala of Surgery. St Louis, CV Mosby, 1989.

  6. McConnell EA. Clinical Consideration in Perioperative Nursing. Philadelphia, JB Lippincott. 1987.

  7. Rothrock J. RN First Assistant: An Expanded Perioperative Nursing Role. Philadelphia, JB Lippincott. 1987.

similar:

Anatomía y fisiología del trigémino iconAnatomía y fisiología del sistema nervioso funciones del sn

Anatomía y fisiología del trigémino iconAnatomía y Fisiología de la piel

Anatomía y fisiología del trigémino iconManual de anatomía y fisiologíA

Anatomía y fisiología del trigémino iconBloque anatomía y fisiología humanas

Anatomía y fisiología del trigémino iconCátedra: anatomía y fisiología humana

Anatomía y fisiología del trigémino iconCatedra de anatomia y fisiologia humana

Anatomía y fisiología del trigémino iconSistema digestivo anatomia y fisiologia

Anatomía y fisiología del trigémino iconAnatomía y Fisiología Humana Generalidades de Osteología

Anatomía y fisiología del trigémino iconTema 1: anatomíA, fisiología y patología de las fosas nasales

Anatomía y fisiología del trigémino iconConcepto de anatomía: Del griego “anatome”, que significa corte y...


Medicina



Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
med.se-todo.com