Bibliografía Tras un tiempo de decadencia llega el punto crucial. Retorna la poderosa claridad olvidada. Existe un movimiento, pero no se pone de manifiesto a través de la fuerza El movimiento es na­tural, elevándose espontáneamente.




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títuloBibliografía Tras un tiempo de decadencia llega el punto crucial. Retorna la poderosa claridad olvidada. Existe un movimiento, pero no se pone de manifiesto a través de la fuerza El movimiento es na­tural, elevándose espontáneamente.
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EL MODELO BIOMÉDICO
A lo largo de la historia de la ciencia occidental el desarrollo de la biología ha sido paralelo al de la medicina. Es natural, por tanto, que la visión mecanicista de la vida, una vez establecida firmemente en el campo de la biología, haya dominado también la actitud de los médicos ante la salud y la enfermedad. De la influencia del paradigma cartesiano en el pensamiento médico resultó el llamado modelo bio­médico*, que constituye la base conceptual de la medicina científica moderna. El cuerpo humano es considerado como una máquina que puede analizarse desde el punto de vista de sus partes; la enfermedad es el funcionamiento defectuoso de los mecanismos biológicos que se estudian desde el punto de vista de la biología celular y molecular; la tarea del médico es intervenir, física o químicamente, para corregir las disfunciones de un mecanismo específico.

Tres siglos después de Descartes, la ciencia de la medicina sigue basándose, como escribe George Engel, en «el concepto del cuerpo como máquina, de la enfermedad como consecuencia de la avería de la máquina, y de la tarea del médico como la reparación de esta má­quina»1.

Al concentrarse en fragmentos cada vez más pequeños del cuerpo humano, la medicina moderna suele perder de vista la humanidad del paciente y, al reducir la salud a una función mecánica, pierde la capacidad de tratar con el fenómeno de la curación. Quizá sea este el más grave defecto del enfoque biomédico. A pesar de que todo los médicos en ejercicio saben que la curación es un aspecto esencia de toda la medicina, el fenómeno se considera fuera del esquero científico; el término «sanador» o «curandero» despierta sospecha: y en las facultades de medicina no se discuten los conceptos de salud y curación.

El motivo por el que el concepto de curación está excluido de la ciencia biomédica es evidente. Se trata de un fenómeno imposible de comprender en términos reduccionistas. Esto puede aplicarse a la curación de heridas y, aún más, a la curación de enfermedades, que generalmente supone una compleja interacción entre los aspectos físicos, fisiológicos, sociales y ambientales, de la condición humana. Para reincorporar el concepto de curación a la teoría y práctica de la medicina, las ciencias médicas tendrán que ir más allá de su visión parcial de la salud y de la enfermedad. Esto no significa que deba ser menos científicas: por el contrario, ampliando su base conceptual se harán más coherentes con los recientes desarrollos de la ciencia moderna.

La salud y el fenómeno de la curación han tenido diferentes significados en distintas épocas. El concepto de salud, como el concepto de vida, no puede ser definido con precisión: de hecho, ambos conceptos van íntimamente vinculados entre sí. El significado de la salud depende de la visión que se tenga de un organismo viviente y de la relación de éste con su entorno. Como este concepto varía de una civilización a otra y de una época a otra, también cambia el concepto de salud. Para nuestra transformación cultural se necesitará un concepto de salud mucho más amplio que incluya sus dimensiones individuales, sociales y ecológicas, y que tenga una visión integral de los organismos vivientes y, por consiguiente, una visión integral: temas de la salud2. Para comenzar puede sernos útil la definición de salud enunciada en el preámbulo del estatuto de la Organización Mundial de la Salud: «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o de males».

Si bien la definición de la OMS es poco realista, al describir la salud como un estado de completo bienestar y no como un proceso en continuo cambio y evolución, sí sugiere la naturaleza holística de la salud, que es preciso tener en cuenta para entender el fenómeno de la curación. Desde tiempo inmemorial, la curación ha sido prac­ticada por los curanderos guiados por la sabiduría popular según la cual la enfermedad es un trastorno de toda la persona, que abarca el cuerpo del paciente y también su mente, la imagen que el paciente tiene de sí mismo, su dependencia del entorno físico y social y su relación con el cosmos y con los dioses. Estos curanderos, que aún tratan a la mayoría de los enfermos de todo el mundo, siguen una serie de criterios diferentes que son holísticos a distintos niveles, y emplean gran variedad de técnicas terapéuticas. Pero todos ellos tie­nen en común el que nunca se limitan a los fenómenos puramente físicos, como es el caso del modelo biomédico. Por medio de ritos y ceremonias tratan de influir en la mente del paciente, disipando el miedo, que siempre es un componente significativo de la enfermedad y ayudándolos a estimular los poderes de curación naturales que to­dos los organismos vivientes poseen. Estas ceremonias suelen im­plicar una intensa relación entre el curandero y el enfermo y a me­nudo se las interpreta en términos de fuerzas sobrenaturales que se canalizan a través del curandero.

En modernos términos científicos podríamos decir que el proceso de curación representa la respuesta coordinada que un organismo integrado a las tensiones ambientales que influyen en él. Esta visión de la curación supone una serie de conceptos que van más allá de la distinción cartesiana y que no pueden formularse con exactitud den­tro de la estructura de las ciencias médicas contemporáneas. Por este motivo, los investigadores biomédicos tienden a hacer caso omiso de las prácticas de los curanderos y se resisten a admitir su efectividad. Este «cientificismo médico» les hace olvidar que el arte de la curación es un aspecto esencial de toda la medicina y que incluso nuestra «científica» medicina se vio obligada a depender de él casi exclusi­vamente hasta hace unas décadas, puesto que antes tenía muy poco que ofrecer en cuanto a métodos específicos de tratamiento3.

La medicina occidental surgió de un gran depósito de conoci­mientos tradicionales y luego se extendió al resto del mundo, donde sufrió varias transformaciones pero mantuvo su enfoque biomédico básico. En virtud de la extensión global del sistema biomédico, va­rios escritores refutaron los términos «occidental», «científico» y «moderno» y comenzaron a referirse a ella como «medicina cosmopolita»4. Pero el sistema médico «cosmopolita» es sólo uno ente muchos. La mayoría de las civilizaciones tienen una pluralidad de sistemas y de creencias médicas, sin que haya una línea divisoria definida entre un sistema y otro. Además de la medicina cosmopolita y de la medicina popular, muchas civilizaciones desarrollaron su propia medicina tradicional. Como la medicina cosmopolita, estos sistemas —que se desarrollaron en la India, en la China, en Persia y en otros países— se basan en la tradición escrita, utilizan conocimientos empíricos y son practicados por una minoría de profesionales. Su enfoque es holístico, si bien no siempre en la práctica, sí por lo menos en la teoría. Junto con estos sistemas, todas las civilización han ideado un sistema de medicina popular —creencias y prácticas utilizadas por una familia o por una comunidad— que se trasmite oralmente y no requieren la presencia de sanadores profesionales.

Tradicionalmente, la práctica de la medicina popular ha sido una prerrogativa de las mujeres, pues el arte de la curación dentro de familia suele estar relacionado con las tareas y el espíritu de la maternidad. Los curanderos, por el contrario, suelen pertenecer indiferentemente a los dos sexos, en proporciones que varían de una cultura a otra. Los curanderos no practican dentro de una organización profesional; su autoridad deriva de sus poderes curativos —que suelen interpretar como un acceso al mundo de los espíritus— en vez de proceder de una licenciatura profesional. Con la aparición de la alta medicina tradicional, sin embargo, los modelos patriarcales se afirman y la medicina se vuelve un campo masculino. Esto es tan cierto para la medicina griega o china como para la medicina europea medieval, o la medicina cosmopolita moderna.

En la historia de la medicina occidental, la toma del poder por parte de una elite masculina profesional supuso una larga lucha que acompañó la aparición de la visión racionalista y científica de la salud y de la curación. El resultado de esta lucha fue el establecimiento de una elite médica casi exclusivamente masculina y también la usurpación por parte de los hombres de campos como el parto, que tradicionalmente habían sido terreno de la mujer. Hoy, esta tendencia se está invirtiendo por el movimiento feminista, para el que los aspectos patriarcales de la medicina son otra manifestación más de control que los hombres ejercen sobre el cuerpo de las mujeres. La participación completa de las mujeres en su propia salud se ha vuelto uno de los principales objetivos del movimiento feminista5.
La revolución cartesiana fue responsable del cambio más impor­tante en la historia de la medicina occidental. Antes de Descartes, la mayoría de los sanadores se orientaban hacia la interacción entre cuerpo y alma y trataban al paciente dentro del contexto de su en­torno social y espiritual. Como sus visiones del mundo cambiaban con el tiempo, también lo hacían su visión de la enfermedad y sus métodos de tratamiento: más, por lo general, se preocupaban de toda la persona del paciente. La rigurosa separación que Descartes hizo entre mente y cuerpo llevó a los médicos a concentrarse en la má­quina del cuerpo y a olvidar los aspectos psicológicos, sociales y am­bientales de la enfermedad. A partir del siglo XVIII, el progreso en el campo de la medicina siguió muy de cerca a los desarrollos de la biología y de las demás ciencias naturales. Como la perspectiva de la ciencia biomédica se trasladó del estudio de los órganos y de sus funciones al estudio de las células y, finalmente, al de las moléculas, se fue descuidando cada vez más el fenómeno de la curación y a los médicos les resultaba cada día más difícil tratar con la interdepen­dencia del cuerpo y la mente.

El propio Descartes, pese a haber sido quien introdujo la distin­ción entre mente y cuerpo, consideraba la interacción de ambos como un aspecto esencial de la naturaleza humana, y comprendía perfectamente las repercusiones que esto tenía en la medicina. La unión de mente y cuerpo era el tema principal de su correspondencia con una de sus más brillantes discípulas, la princesa Isabel de Boe­mia. Descartes se consideraba no sólo maestro y amigo íntimo de la princesa, sino también su médico, y cuando Isabel padecía alguna enfermedad y le describía sus síntomas, Descartes no vacilaba en diagnosticar que la aflicción se debía principalmente a la tensión emocional —como diríamos hoy— y le recetaba un tratamiento de reposo y meditación, además de remedios físicos6. Así pues, Des­cartes se reveló menos «cartesiano» que la mayoría de los médicos de hoy.

En el siglo XVII William Harvey logró explicar el fenómeno de la circulación sanguínea en términos puramente mecanicistas, pero otras tentativas de forjar modelos mecanicistas de las funciones fisiológicas tuvieron mucho menos éxito que la suya. A finales de siglo era evidente que la aplicación directa del enfoque cartesiano no acarrearía mayores progresos en el campo de la medicina, y en el siglo XVIII surgieron varios «contramovimientos» —entre ellos la homeopatía, que fue el más popular y el de mayor éxito7.

El auge de la medicina moderna comenzó en el siglo XIX, época en que se realizaron grandes descubrimientos en el campo de la biología. A comienzos de siglo se conocía ya casi toda la estructura de cuerpo humano, hasta en sus detalles más diminutos. Además, se estaban haciendo rápidos avances en la comprensión de los procesos fisiológicos, principalmente gracias a los minuciosos experimentos de Claude Bernard. Por consiguiente, los médicos y los biólogos fieles al enfoque reduccionista, centraron su atención en las entidades más pequeñas. Esta tendencia tomó dos caminos. El primero fui alentado por Rudolf Virchow, para quien toda enfermedad soporta una serie de cambios estructurales a nivel celular, y por ello establecía la biología celular como base de la medicina. El segundo camino lo abrió Louis Pasteur, creador del estudio de los microorganismos de que desde entonces se han ocupado los investigadores biomédicos.

Pasteur demostró claramente la correlación existente entre las bacterias y la enfermedad, y por ello sus teorías tuvieron un impacto decisivo. A lo largo de la historia de la medicina, los médicos habían discutido la cuestión de si la causa de una enfermedad era un único factor o si era el resultado de un conjunto de factores que actuaban simultáneamente. En el siglo XIX estos dos puntos de vista los re­presentaron respectivamente Pasteur y Bernard. Bernard hacía hin­capié en los factores ambientales, externos e internos, y acentuaba la idea de la enfermedad producida por una pérdida del equilibrio interno que suponía, por lo general, la concurrencia de un gran nú­mero de factores. Pasteur centraba sus esfuerzos en esclarecer el pa­pel desempeñado por las bacterias en la aparición de una enfermedad, relacionando diferentes enfermedades con determinados microbios.

Quienes ganaron la discusión fueron Pasteur y sus seguidores y, como resultado de ello, la teoría de los gérmenes —la doctrina según la cual cada enfermedad era causada por un microbio específico— fue rápidamente aceptada por los profesionales de la medicina. El concepto de etiología* científica lo formuló precisamente el médico Robert Koch, que postuló una serie de criterios requeridos para pro­bar sin lugar a dudas que un microbio determinado causaba una en­fermedad específica. Desde entonces, estas normas —conocidas por el nombre de «postulados de Koch»— se han enseñado en las fa­cultades de medicina.

Había varias razones para que la opinión de Pasteur fuese aceptada de manera tan completa y exclusiva. Una de ellas fue el gran genio de Louis Pasteur, que no sólo era un científico de talla, sino también un hábil y enérgico polemista, con un talento especial para las ex­hibiciones dramáticas. Otra razón fue la aparición de varias epide­mias en Europa, lo que proporcionó un modelo ideal para demostrar el concepto de causación. Sin embargo, la razón más importante fue el hecho de que la doctrina de la causación específica de las enfer­medades se adaptaba perfectamente al esquema de la biología del si­glo XIX.

A comienzos del siglo pasado la clasificación linneana de los seres naturales se había popularizado entre los científicos y parecía natural extenderla a otros fenómenos. La identificación de los microbios con las enfermedades proporcionaba un método de aislar y definir las entidades de la enfermedad, y, por consiguiente, se estableció una taxonomía de la enfermedad muy parecida a la taxonomía del mundo vegetal y animal. Por otra parte, la idea de una enfermedad causada por un solo factor coincidía perfectamente con la visión cartesiana de los seres vivientes como máquinas cuya avería se remonta al fun­cionamiento defectuoso de un único mecanismo.

Mientras la visión reduccionista de la enfermedad se constituía en uno de los principios fundamentales de la ciencia médica moderna, los médicos pasaban por alto el hecho de que las ideas de Pasteur sobre las causas de la enfermedad eran mucho más sutiles que las interpretaciones simplistas dadas por sus discípulos. René Dubois ha demostrado de manera convincente, con apoyo de muchas citas, que la visión pasteuriana de la vida era fundamentalmente ecológica8.

Pasteur conocía perfectamente los efectos de los factores ambientales en el funcionamiento de los organismos vivientes, pese a no ha tenido tiempo para investigarlos experimentalmente. El objetivo primordial de sus investigaciones sobre la enfermedad fue determinar el papel causativo de los microbios, pero también se interesó enor­memente en lo que él llamaba el «terreno», a saber, el medio externo e interno del organismo. En su estudio de las enfermedades que afectan a los gusanos de seda —que lo llevaría a su teoría de los gér­menes— Pasteur identificó estas enfermedades como el resultado de una compleja interacción entre el sujeto, los gérmenes y el medio ambiente y, después de concluir sus investigaciones, escribió: «Si tu­viese que emprender nuevamente mis estudios sobre las enferme­dades de los gusanos de seda, dirigiría mis esfuerzos a determinar las condiciones ambientales que aumentan su valor y resistencia.

La opinión de Pasteur sobre las enfermedades humanas revela la misma conciencia ecológica. Pasteur daba por sentado que un cuerpo sano ofrece una impresionante resistencia a muchos tipos microbios; sabía perfectamente que todo organismo humano actúa como huésped de una gran cantidad de bacterias, e indicó que estas bacterias sólo resultan dañinas cuando el organismo se halla debilitado. Por consiguiente, en su opinión, el buen fin de la terapia suele depender de la capacidad del médico para restituir las condiciones fisiológicas que favorecen la resistencia natural. «Este principio —es­cribió— ha de estar siempre presente en la mente del médico o del cirujano, porque con frecuencia puede convertirse en uno de los ci­mientos del arte de la curación.» Pasteur fue más lejos aún, cuando sugirió que el estado mental de la persona puede afectar a su resistencia a la infección: “Cuántas veces sucede que la condición del paciente —su debilidad, su actitud mental— no son más que una barrera insuficiente contra la invasión de los infinitamente pequeños”. El fundador de la microbiología tenía una visión de la enfermedad lo suficientemente amplia para intuir varias maneras de abordar la terapia; estas ideas sólo se han elaborado en los últimos años y siguen pareciendo sospechosas a la élite médica.

La doctrina de la etiología específica ha influido enormemente en el desarrollo de la medicina, desde la época de Pasteur y Koch hasta el presente, trasladando el centro de la investigación biomédica del huésped y su entorno al estudio de los microorganismos. La visión parcial resultante representa un fallo grave y cada vez más evidente de la medicina moderna. Por otra parte, el descubrimiento de que los microorganismos no sólo afectan a la evolución de una enfer­medad, sino que también pueden causar la infección de las heridas quirúrgicas revolucionó la práctica de la cirugía. En un comienzo, este descubrimiento llevó al método antiséptico —esterilizar todos los instrumentos y vendajes utilizados en una operación— y luego al método aséptico, en el que todo objeto que entre en contacto con la herida ha de estar totalmente libre de bacterias. Estos adelantos, junto con la técnica de la anestesia general, dieron a la cirugía una base completamente nueva, creando los principales elementos del complicado ritual que hoy se ha hecho característico de la ciencia moderna.

Los adelantos en el campo de la biología realizados en el siglo XIX se acompañaron del desarrollo de la tecnología médica. Se inventaron nuevos instrumentos de diagnóstico, entre ellos el estetoscopio y los aparatos para tomar la presión sanguínea, y la tecnología quirúrgica se volvió más sofisticada. Al propio tiempo, la atención de los mé­dicos se fue desplazando del paciente a la enfermedad. Las patologías se localizaban, se diagnosticaban y se etiquetaban según un sistema definido de clasificación y se las estudiaba en hospitales que no eran ya las casas de la misericordia medievales sino centros de diagnós­tico, terapia y enseñanza. De esta manera comenzó la tendencia a la especialización de la medicina, que llegaría a su auge en el siglo XX.

El mismo énfasis puesto en la localización y la definición precisa de las patologías fue utilizado en el estudio médico de los trastornos mentales, para el que se acuñó el término de «psiquiatría»* En vez de tratar de comprender los aspectos psicológicos de las enferme­dades de la mente, los psiquiatras centraron sus esfuerzos en encon­trar causas orgánicas —infecciones, deficiencias de nutrición, lesio­nes en cerebro— para todos los trastornos mentales. La «orientación orgánica» de la psiquiatría se benefició del hecho de que, en varias ocasiones, los investigadores lograron identificar los orígenes orgá­nicos de ciertos trastornos mentales y formularon logrados métodos de tratamiento. Si bien estos triunfos fueron parciales y aislados, la psiquiatría logró establecerse firmemente como rama de la medicina sometida al modelo biomédico. En el siglo XX esto resultó ser un desarrollo bastante problemático. De hecho, ya en el siglo XIX, el limitado éxito del enfoque biomédico de las enfermedades mentales había inspirado un movimiento alternativo —el enfoque psicoló­gico— que llevó a la creación de la psiquiatría dinámica y de la psi­coterapia de Freud9, creando un vínculo más estrecho entre la psi­quiatría, las ciencias sociales y la filosofía.
En el siglo XX persistió la orientación reduccionista de las ciencias biomédicas. El sistema biomédico cosechó varios triunfos, pero muchos de ellos demostraron los problemas intrínsecos de los métodos utilizados. Estos problemas se venían perfilando desde finales de siglo, pero ahora resultaban evidentes para gran cantidad de personas, tanto dentro como fuera del campo de la medicina. Esto ha conver­tido la práctica de la medicina moderna en centro de debate público y ha demostrado que sus problemas están estrechamente ligados a las demás manifestaciones de nuestra crisis cultural10.

La medicina del siglo XX se caracteriza por la gradual orientación de la biología hacia el nivel molecular y por la comprensión de varios fenómenos biológicos a este nivel. Como hemos visto, estos pro­gresos han instaurado la biología molecular como una manera general de pensar dentro de las ciencias biológicas y, por consiguiente la han convertido en la base científica de la medicina. Todos los grandes triunfos de la ciencia médica de nuestro siglo se han apoyado en un conocimiento detallado de los mecanismos celulares y moleculares.

El primer adelanto significativo, que en realidad no era más qué un resultado de nuevas aplicaciones y elaboraciones de conceptos forjados en el siglo XIX, fue la aparición de gran cantidad de medicamentos y vacunas para combatir las enfermedades infecciosas. Primero se descubrieron las vacunas contra las enfermedades cau­sadas por bacterias —la fiebre tifoidea, el tétanos, la difteria y mu­chas más— y luego contra las enfermedades virulentas. En medicina tropical, la acción conjunta de la inmunización y los insecticidas (para controlar los mosquitos que transmiten las enfermedades) ha logrado prácticamente erradicar las tres enfermedades más comunes del trópico: la malaria, la fiebre amarilla y la lepra. Al mismo tiempo, la experiencia de muchos años en estos programas ha enseñado a los científicos que controlar las enfermedades tropicales significa mucho más que inocular vacunas y pulverizar productos químicos. Todos los insecticidas son tóxicos para los seres humanos y, puesto que estos productos se acumulan en los tejidos vegetales y animales, hay que usarlos con mucho cuidado. Además, es preciso realizar deta­lladas investigaciones ecológicas para comprender la interdependen­cia de estos organismos y los ciclos vitales que supone la transmisión del desarrollo de cada enfermedad. Estas enfermedades son tan com­plejas que hasta hoy no se ha podido erradicar completamente nin­guna de ellas, pero se las ha podido controlar eficazmente tratando con habilidad la situación ecológica11.

El descubrimiento de la penicilina en 1928 anunció el comienzo de la era de los antibióticos, uno de los períodos más espectaculares de la medicina moderna, que culminaría en los años cincuenta con la aparición de una profusión de catalizadores bactericidas capaces de hacer frente a una amplia gama de microorganismos. Otra de las principales novedades farmacéuticas, que también surgió en los años cincuenta, fue un amplio surtido de fármacos psicoactivos, espe­cialmente tranquilizantes y antidepresivos. Gracias a estos nuevos medicamentos, los psiquiatras lograron controlar muchos de los sín­tomas y de los modelos de comportamiento de los pacientes psicó­ticos sin aturdirlos, y ello supuso una importante transformación en la atención recibida por los enfermos mentales. Las técnicas de coer­ción externa fueron remplazadas por las cadenas sutiles de las me­dicinas modernas, que redujeron drásticamente el tiempo de hospi­talización e hicieron posible tratar a muchos pacientes sin necesidad de internarlos. El entusiasmo despertado por estos primeros triunfos eclipsó por un tiempo el hecho de que las drogas psicoactivas, ade­más de ocasionar una gran cantidad de efectos secundarios, controlan los síntomas pero no tienen ninguna efectividad sobre los trastornos que los causan. Los psiquiatras son cada vez más conscientes de ello y en la actualidad las opiniones críticas comienzan a predominar so­bre las declaraciones terapéuticas entusiásticas.

Un gran triunfo de la medicina moderna fue el desarrollo de la endocrinología, el estudio de las distintas glándulas endocrinas* y de sus secreciones, llamadas hormonas, que circulan en la corriente san­guínea y regulan muchas de las funciones fisiológicas. El acontecimiento más importante en este estudio fue el descubrimiento de la insulina*. La extracción de esta hormona, junto con el descubrimiento de la relación entre la diabetes y la deficiencia de insulina hizo posible salvar a muchos diabéticos de una muerte segura y le, permitió llevar una vida normal, sostenida por periódicas inyecciones de insulina. Otro adelanto significativo en el estudio de las hormonas fue el descubrimiento de la cortisona, una substancia extraída de la envoltura de las glándulas suprarrenales que constituye un potente agente antiinflamatorio. Por último, la endocrinología mejora el conocimiento y la comprensión de las hormonas sexuales, lo que llevó a la creación de la píldora anticonceptiva.

Todos estos ejemplos ilustran los triunfos y también los fracaso del enfoque biomédico. En todos los casos, los problemas biomédicos fueron reducidos a fenómenos moleculares con objeto de encontrar el mecanismo central del problema. Una vez entendido este mecanismo, se lo ataca por medio de un fármaco que suele ser extraído de otro proceso orgánico y que, supuestamente, representa su «principio activo». Así pues, al reducir las funciones biológicas a sus mecanismos moleculares y a sus principios activos, los investigadores biomédicos se han visto obligados a limitarse a ciertos aspectos del fenómeno que están estudiando. En consecuencia, sólo obtienen una visión parcial de los trastornos que investigan y de los medicamentos que inventan. Todos los aspectos que van más allá de esta visión se consideran intrascendentes en lo que respecta a los trastornos, y están catalogados como «efectos secundarios» de los fármacos. La cortisona, por ejemplo, se ha hecho famosa por sus peligrosos efectos secundarios, y el descubrimiento de la insulina —pese a su eficacia— ha hecho que los clínicos y los investigadores centren su atención en los síntomas de la diabetes y no se interesen por las causas ocultas de esta enfermedad. En vista de la situación, el descubrimiento de las vitaminas quizá pueda considerarse el mayor triunfo de las cien­cias biomédicas. Una vez reconocida la importancia y determinada la identidad química de estos «factores alimenticios accesorios», mu­chas de las enfermedades causadas por la falta de alimentación y de vitaminas —entre ellas el raquitismo y el escorbuto— pudieron ser curadas fácilmente realizando los cambios adecuados en la alimen­tación.

El conocimiento detallado de las funciones biológicas a nivel ce­lular y molecular no solo llevó al desarrollo intensivo de las terapias farmacológicas, sino que también fue una tremenda ayuda para la cirugía, pues permitió a los cirujanos alcanzar en su arte unos niveles superiores a todo lo que se podía esperar. En primer lugar, se des­cubrieron tres grupos sanguíneos, se volvieron posibles las transfu­siones de sangre, y se desarrolló una substancia que impedía la coa­gulación de la sangre. Estos adelantos, junto con otros avances de la anestesiología, dieron una gran libertad a los cirujanos y les hicieron aventurarse más. Con la aparición de los antibióticos aumentó la efi­cacia de la protección de las infecciones y, gracias a ello, fue posible sustituir huesos y tejidos dañados por materiales extraños, especial­mente plásticos. Al mismo tiempo, los cirujanos adquirieron una gran habilidad y destreza en el tratamiento de los tejidos y en el control de las reacciones del organismo. La nueva tecnología médica les permitía mantener los procesos fisiológicos normales incluso du­rante una intervención quirúrgica de larga duración. En los años se­senta, Christian Barnard realizó el primer trasplante de corazón, al que siguieron otros transplantes más o menos afortunados. Con es­tos desarrollos, la tecnología médica no solo alcanzó un grado de complejidad sin precedentes, sino que también se constituyó en parte esencial de la asistencia médica moderna. Al mismo tiempo, la cre­ciente dependencia de la medicina respecto de la alta tecnología ha planteado varios problemas de naturaleza médica y técnica que afec­tan a una serie de cuestiones sociales, económicas y morales12.
En el largo desarrollo de la medicina científica, los médicos han adquirido fascinantes ideas sobre los mecanismos íntimos del cuerpo humano y han inventado una serie de tecnologías impresionantes por su complejidad y precisión. Sin embargo, a pesar de estos grandes adelantos de la medicina, hoy estamos asistiendo a una profunda crisis de la asistencia médica en Europa y en Norteamérica. El gran descontento del público con las instituciones médicas se debe a muchos motivos, entre los que figuran la inaccesibilidad de los servicios la falta de comprensión y de cuidados y la negligencia de los médicos Pero el punto más criticado es la asombrosa desproporción entre coste y la efectividad de la medicina. Pese al enorme incremento de los costos médicos en las últimas tres décadas, y entre continuas declaraciones por parte de los profesionales de la medicina acerca de la excelencia de su ciencia y su tecnología, no parece que la salud de la población haya mejorado de manera significativa.

Es difícil juzgar la relación entre medicina y salud puesto que la mayoría de las estadísticas sobre la salud utilizan un criterio parcial definiéndola como la ausencia de enfermedad. Una apreciación significativa tendría que abarcar tanto la salud individual como la salud social, y habría de incluir las enfermedades mentales y las patología sociales. Una visión tan amplia demostraría que, si bien la medicina ha contribuido a erradicar varias enfermedades, esto no significa necesariamente que haya restituido la salud, en la acepción más general del término. Considerando la salud desde un punto de vista
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