Bibliografía. Biomecánica del síndrome subacromial. Estudio en natación




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títuloBibliografía. Biomecánica del síndrome subacromial. Estudio en natación
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Carlos Miguel González Lara.

Francisco López Ruz.

Asignatura: Biomecánica

Profesor: Carmen Valenza.

EUCS (Granada). 2º Fisioterapia


Índice:

Introducción.

  1. Recuerdo anatómico del hombro.

  2. Biomecánica del hombro.

  3. Anatomía patológica del síndrome subacromial.

  • Inflamación del tendón del supraespinoso.

  • Fibrosis y engrosamiento.

  • Rotura del manguito.



  1. Etiología.

  2. Clínica.

  3. Exploración.

  • Palpación.

  • Movilidad.

  • Exploración selectiva.



  1. Síndrome subacromial en el nadador.

  • Incidencia.

  • Etiología.



  1. Prevención en el nadador.

  2. Tratamiento fisioterápico y reeducación funcional.

Bibliografía.

Biomecánica del síndrome subacromial. Estudio en natación.


Objetivos:

  1. Analizar los principios biomecánicos entorno al hombro, los cuales sirven como base para entender el síndrome subacromial.

  2. Estudiar el síndrome subacromial y aplicarlo al ámbito de la natación.

  3. Describir las mediadas terapéuticas más utilizadas en el tratamiento fisioterápico del síndrome subacromial.


Introducción:

El síndrome subacromial es la dolencia más frecuente del complejo articular del hombro. Se define como la irritación de los tendones que forman el manguito de los rotadores a su paso por el arco coracoacromial, formado por las siguientes estructuras: articulación acromioclavicular, acromion, ligamento coracoacromial y apófisis coracoides.

Los estudios de cadáver nos han permitido hacer una clasificación relacionando la forma del arco coracoacromial y la patología del manguito de los rotadores. Fueron Bigliani y Morrison quienes establecieron esta relación y diferenciaron:

  • Tipo I: arco acromial plano.

  • Tipo II: arco acromial aplanado.

  • Tipo III: arco acromial picudo.

Ello nos ha permitido ver que existe una relación entre las lesiones agudas o crónicas del manguito de los rotadores y la forma de este tipo de arco. Así, el 70% de las lesiones del tendón del supraespinoso se asocian con un acromion tipo III.

Esta patología es observable en los deportistas practicantes de tenis, natación, balonmano, voleibol y lanzadores.

La inestabilidad asociada a microtraumatismos repetidos no sólo se produce en atletas, sino también en trabajadores que usan de forma activa y continuada la cintura escapular. Este estrés repetitivo produce una hipermovilidad que se suma en ocasiones a la laxitud del paciente.

  1. Recuerdo anatómico del hombro.

La cintura escapular está formada por un grupo de articulaciones que en su conjunto se denominan articulación toracoescapulohumeral y que permiten que el hombro sea la articulación de mayor movilidad.





  1. Articulación glenohumeral.

  2. Articulación acromiohumeral.

  3. Articulación acromioclavicular.

  4. Articulación toracoescapular.

  5. Articulación esternoclavicular.


La articulación glenohumeral es poco congruente para permitir una mayor movilidad, pero esto también causa inestabilidad a la articulación. La cápsula articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que los músculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle también estabilidad.

La cavidad glenoidea es una estructura aplanada en forma de disco. Sólo un cuarto de superficie de la cabeza humeral se articula con la glenoides en un momento determinado. La glenoides, plana y pequeña, no proporciona estabilidad inherente a la cabeza del húmero, como lo hace el acetábulo en la cadera.

El rodete glenoideo se inserta en el reborde de la cavidad articular, contribuyendo algo a ampliar la superficie de la articulación. Se trata de una estructura fibrocartilaginosa, de sección triangular cuya base se inserta en el hueso y cuyo vértice parece más prolongado y agudo de lo real, ya que continúa con un pliegue de la capa sinovial y capsular. Gracias a la presencia del rodete glenoideo la cavidad glenoidea es más ancha y más profunda, lo cual aumenta la superficie de contacto del húmero hasta el 75%.

La cápsula articular es una estructura fibroelástica y resistente, que tiene una gran superficie para hacer posible la extraordinaria movilidad glenohumeral. Forma un manguito cuya inserción proximal tiene lugar en la región posteroinferior, en el mismo límite del rodete glenoideo y hueso subyacente, mientras que por delante se inserta algo más medial, en el cuello de la escápula, formando un pequeño receso anterior. Distalmente la cápsula se inserta por arriba, delante y detrás en el cuello anatómico, y por abajo en el periostio de la diáfisis humeral, lejos del cartílago articular.

Refuerzos capsulares:

  • El ligamento glenohumeral superior se inserta en el rodete glenoideo cerca de la punta del labrum junto con la porción larga del bíceps, la cual rodea la parte superior y anterior de la cabeza humeral desde el tubérculo supraglenoideo y sale de la cavidad articular por su canal óseo. Dicho ligamento sólo funciona con el brazo en aducción y su principal función es evitar la subluxación hacia abajo del húmero.

  • El ligamento glenohumeral medio tiene una amplia inserción que se extiende desde el ligamento glenohumeral superior a lo largo del borde anterior de la glenoides hacia abajo hasta la zona de unión de los tercios medio e inferior del rodete glenoideo. En el húmero, se inserta también en la cara anterior del cuello anatómico. Dicho ligamento limita la rotación externa cuando el brazo está en abducción ligera o moderada pero no actúa cuando está en 90º de abducción.

  • El ligamento glenohumeral inferior se inserta en lo márgenes anterior, inferior y posterior de la glenoides por debajo del nivel de la placa epifisaria orientada horizontalmente en la cara inferior del cuello anatómico y quirúrgico del húmero. El borde anteroposterior de este ligamento suele estar engrosado. Por ello el complejo del ligamento glenohumeral inferior se divide con frecuencia en una banda superior y un fondo de saco (receso) axilar. Conforme se desplaza el brazo en abducción, las funciones de soporte de los músculos, cápsula y ligamentos glenohumerales cambian desde las estructuras superiores a las inferiores. Cuando el brazo está en rotación externa y cerca de los 90º de abducción el ligamento glenohumeral inferior se convierte en una banda fibrosa densa que cruza las caras anterior e inferior de la articulación. Por tanto, desde el punto de vista de la biomecánica, se considera este ligamento el principal estabilizador anterior estático del hombro.



La vaina musculo tendinosa o manguito de los rotadores está formada por las porciones terminales de los músculos rotadores cortos: el subescapular por delante, el supraespinoso por arriba y el infraespinoso y el redondo menor por atrás. Estas terminaciones se entremezclan entre sí para formar un tendón único, sólo separado discretamente en el límite entre el supraespinoso y el subescapular, que coincide con el trayecto del tendón largo del bíceps. El intersticio entre estas dos últimas porciones musculotendinosas se abre en muchas fracturas - luxaciones y fracturas del extremo superior del húmero y es la vía natural para la exploración y reconstrucción de dichas lesiones. Además, el manguito de los rotadores refuerza toda la superficie de la cápsula, menos la región inferior o axilar de la misma, fundiéndose con ella en su tercio distal, de tal forma que apenas pueden individualizarse ambas estructuras. Se inserta alrededor del troquíter, por detrás, arriba y adelante, saltando en la cara anterior sobre la corredera bicipital e insertándose en el troquín la porción que corresponde al subescapular.



La bolsa subacromial se encuentra situada encima de la cabeza humeral, cubriendo todo el manguito de los rotadores y extendiéndose hacia fuera, más allá del troquíter, hasta cerca de la inserción deltoidea. Por la parte media, se extiende hasta la apófisis coracoides. Queda cubierta por el deltoides y por el músculo redondo mayor y medialmente por todo el arco coracoacromial. Forma un espacio que actúa como un sistema de deslizamiento en todos los movimientos del hombro.

El ligamento coracoacromial, ancho y resistente, debe ser considerado como una estructura que completa el techo de la articulación subacromial, constituyendo un tope superior que protege la articulación glenohumeral y ayuda a su estabilidad. Por ello mismo, puede plantear conflictos de espacio para los movimientos, en la patología del hombro.

El paquete vasculonervioso axilar, después de pasar por debajo de la apófisis coracoides, cruza un espacio en el que puede plantearse un conflicto con la cabeza humeral en la luxación anterior:

  • El nervio circunflejo y los vasos circunflejos posteriores pasan por el borde inferior del músculo subescapular y se dirigen a la cara posterior. El nervio circunflejo, en la cara posterior, pasa por debajo del redondo menor y, a nivel del borde posterior del deltoides, emite sus ramas cutáneas. Después pasa por debajo del deltoides posterior y se dirige hacia delante, proporcionando la inervación a todo el músculo desde su cara profunda.

  • Los vasos circunflejos anteriores cruzan parte de la cara anterior del tendón del subescapular, siendo ligados en algunos abordajes anteriores del hombro.

  • El nervio musculocutáneo penetra en los músculos flexores del codo, a los que inerva, a unos 2 – 3 cm por debajo de la apófisis coracoides.

Musculatura:

Vista anterior. Vista posterior.



Musculatura de la cintura escapular:

Musculatura de la cintura escapular proveniente de la cabeza:

  • M. trapecio.

  • M. esternocleidomastoideo.

  • M. omohioideo.

Músculos dorsales de la cintura escapular y del tronco:

  • M. romboides mayor.

  • M. romboides menor.

  • M. elevador de la escápula.

Músculos ventrales de la cintura escapular y del tronco:

  • M. subclavio.

  • M. pectoral menor.

  • M. serrato anterior.

Musculatura del hombro:

Grupo de músculos dorsales:

  • M. supraespinoso.

  • M. infraespinoso.

  • M. redondo menor.

  • M. subescapular.

  • M. deltoides.

  • M. dorsal ancho.

  • M. redondo mayor.

Grupo de músculos ventrales:

  • M. pectoral mayor.

  • M. coracobraquial.



  1. Biomecánica del hombro.



El hombro y el codo en conjunto forman un complejo de doble articulación que le brinda a la extremidad superior una movilidad amplia, lo que le permite la realización de movimientos firmes y coordinados, gracias a la interacción entre los elementos estáticos y dinámicos de estas estructuras.
Particularmente en el hombro, la articulación acromioclavicular se convierte en un auxiliar, que en coordinación con la escápula, que se desplaza sobre el tórax y rota con la clavícula sobre su punto de origen esternal, contribuyen considerablemente al rango de movimiento de esta articulación, aunque con disminución de su estabilidad.
Es importante considerar estos puntos de la biomecánica del hombro en el tratamiento fisioterápico del síndrome subacromial, ya que está demostrado por estudios electrofisiológicos que para prevenir el síndrome subacromial en el 90% de los casos es necesario mantener una armonía entre los músculos del hombro y los de la cintura escapular, así que se revisarán algunos aspectos básicos en este sentido:


  1. La articulación glenohumeral está diseñada para seguir el plano de la escápula.




  1. La posibilidad de choque del troquíter con el acromion es trascendente, ya que el espacio libre es tan pequeño que no tolera un engrosamiento del tendón. Esto se puede evitar añadiendo un componente de rotación externa al movimiento de abducción. Los pacientes con una limitación de fuerza adoptan espontáneamente el plano escapular cuando se les pide que levanten el brazo por encima de la cabeza.



  1. La elevación total del brazo es la suma de los movimientos producidos a dos niveles: la articulación escapulohumeral y el desplazamiento de la escápula sobre el tórax (tres grados de movimiento glenohumeral por cada dos de movimiento escapulotorácico).



  1. Al comienzo de la elevación del brazo (desde cero hasta 30 grados), se observa un desplazamiento de 3 mm hacia arriba. Esta acción parece representar una corrección de la caída del brazo a partir de su posición al costado. La rotación escapular posterior se realiza sobre un eje situado aproximadamente en la base de la espina de la escápula hasta que el brazo alcanza 120 grados. El movimiento de la escápula se inicia primero en la articulación esternoclavicular y luego en la acromioclavicular. La rotación interna y externa del brazo es función de la articulación glenohumeral.



  1. Control muscular del hombro:



Elevación (Abducción).
En el movimiento de elevación del brazo participan un grupo muscular superficial y el supraespinoso subyacente. En la musculatura superficial predomina el deltoides, cuya acción se ve potenciada en la parte anterior por la porción clavicular del pectoral mayor, el coracobraquial y la porción larga del bíceps, los cuales aportan casi el 30% del trabajo de elevación del brazo. La efectividad del músculo deltoides depende de la longitud funcional de sus fibras, que es mayor con el brazo en la posición de reposo y menor con la elevación glenohumeral completa.

El supraespinoso participa en todos los patrones de elevación del brazo. Sin embargo, su corto brazo de palanca y su escaso volumen limitan el movimiento que podría originar. Con un esfuerzo máximo puede levantar el brazo hasta 30% pero no más. Su papel es ayudar a la abducción, no iniciarla. Su escaso volumen muscular, los patrones electromiográficos de su actividad y la mecánica del manguito, permiten confirmar esto. No obstante, en contraposición a este fundamento, se admite en forma general que la abducción del brazo se inicia por la acción del supraespinoso y es continuada por el deltoides.
Extensión horizontal y rotación externa.
El resultado de estos dos movimientos son dos tipos de fuerza: compresión y cizallamiento anterior. La rotación externa acentúa la tendencia a la subluxación anterior dirigiendo la cabeza humeral hacia la porción anterior de la cápsula.

Las fuerzas protectoras las proporcionan tres músculos rotadores: infraespinoso, redondo menor y subescapular. El infraespinoso es el motor principal para la rotación externa y la hiperextensión. Por tanto, puede reducir la capacidad de la acción de la porción anterior del deltoides. Además debido a que discurre adyacente a los márgenes de la articulación, su acción previene la subluxación humeral. El redondo menor como rotador externo también reduce la acción deltoidea.

La actividad del subescapular al final de la hiperextensión y la rotación externa supone un freno anterior frente al desplazamiento del húmero.

La porción esternal del pectoral mayor también proporciona fuerzas de protección, ya que su tendón cruza la superficie articular anterior cuando el brazo está en hiperextensión y rotación externa. La iniciación del movimiento combinado con fuerzas de desaceleración supone un efecto sinérgico y una secuencia compleja de acción muscular.

Rotación interna y flexión horizontal.

Los registros electromiográficos muestran que la principal contribución muscular a la rotación interna procede del subescapular, aunque también tienen una importante participación el redondo mayor y el dorsal ancho.

La flexión del hombro, por su parte, es realizada principalmente por las fibras anteriores del deltoides.

Aducción (Aproximación)

Este movimiento lo realizan conjuntamente varios músculos, destacando el dorsal ancho, el redondo mayor y el pectoral mayor. También intervienen aunque de forma menos significativa el redondo menor y el coracobraquial.

  • Resumen de biomecánica de la escápula (movimientos en triadas):



  • Retroversión: Trapecio horizontal+(Romboides + Trapecio descendente)

  • Anteversión: Serrato divergente+(Serrato convergente + Pectoral menor)

  • Ascenso: Elevador de la escápula+(Trapecio descendente + Romboides)

  • Descenso: Trapecio ascendente+(Pectoral menor + Serrato convergente)

  • Balanceo ascendente: Trapecio ascendente + Trapecio descendente + Serrato convergente

  • Balanceo descendente: Romboides + Elevador de la escápula + Pectoral menor.

*Los músculos entre paréntesis actúan conjuntamente como sinergistas neutralizadores.

  1. Fuerzas sobre la articulación del hombro:

Estas fuerzas se clasifican según su dirección respecto a la superficie articular en fuerzas de compresión o de cizallamiento. Las que se dirigen hacia el centro de la articulación (es decir, perpendiculares al plano de la fosa glenoidea) se llaman de compresión. Las fuerzas de cizallamiento son paralelas a la superficie articular.

Durante los movimientos del brazo, las fuerzas que se originan en la articulación del hombro están relacionadas con dos importantes grupos musculares: el deltoides y el manguito rotador. Entre ellos hay claras diferencias en lo que se refiere a sus componentes de compresión y cizallamiento.

La función del manguito rotador es reducir las fuerzas de cizallamiento ejercidas por el deltoides, tal y como demuestran los patrones de fuerza muscular en el hombro. Tanto las fuerzas de compresión como las de cizallamiento se originan para mantener la cabeza del húmero en el interior de la cavidad glenoidea. El equilibrio favorable entre las fuerzas de cizallamiento y compresión hace que la posición óptima de estabilidad articular sea la elevación a 90 grados.

Equilibrio entre las fuerzas de compresión y las de cizallamiento.


En los siguientes enlaces de Internet aparecen dos vídeos en los que se aprecia la biomecánica del hombro y la actuación de los músculos y la cápsula articular en cada uno de los movimientos:

http://www.youtube.com/watch?v=AUwQsSDh25E&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=v7axNOWCLcM&feature=related



  1. Anatomía patológica del síndrome subacromial.

El marco óseo del hombro formado por el acromion, la cabeza del húmero y el ligamento acromioclavicular conforma un espacio subacromial que en ocasiones provoca conflicto de espacio con las estructuras que discurren por él como son: el tendón de la porción larga del bíceps y el manguito de los rotadores, que se traduce por dolor. Dicho dolor es conocido como síndrome, conflicto subacromial o “impingement”.

En 1972, Neer describió el síndrome de roce o impingement, antes conocido como síndrome subacromial, enumerando tres estadios:
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