Temas 1 y 2: principios básicos de la bioquímica clínica




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fecha de publicación29.01.2016
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TEMAS 1 y 2: PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA BIOQUÍMICA CLÍNICA


INTRODUCCIÓN:

¿Qué es la Bioquímica Clínica?:

El uso de la Bioquímica para explicar las bases de una enfermedad y/o El uso de técnicas bioquímicas para ayudar en el diagnostico y/o pronóstico de una enfermedad.

Objetivos del bloque de Bioquímica clínica:

Tener una comprensión general de: Tener una comprensión general de

A. Bases y Criterios de diferenciación de “normal” y “ anormal” o “enfermo”. “enfermo” .

B. Validación y significado clínico de un test analítico.

C. Principales analitos sanguíneos.

D. Aplicación de los tests de laboratorio en las diferentes exploraciones funcionales.

Clases I y II: Objetivos de aprendizaje:

1) Entender y valorar adecuadamente los resultados de los tests analíticos clínicos “normal” y anormal”. “normal” y “anormal”.

2) Definir y calcular los diferentes parámetros que permiten la validación de un método analítico.

3) Definir y calcular los diferentes parámetros que permiten juzgar la validez clínica de un test analítico..

4) Criterios de actuación y resultados analíticos.

EL PROCESO EN BQ CLÍNICA:

Cuestión clínica⇒muestra biológica⇒análisis⇒control de calidad⇒interpretación resultados⇒informe bioquímico.

OBTENCIÓN MUESTRA BIOLÓGICA:

Se miden analitos en muestras biológicas:

• Sangre

• Orina

• Heces

• LCR

• Saliva

• Semen.

• Otros líquidos: Sinovial, pleural, ascítico, pericárdico, amniótico.

• Muestras sólidas: biopsias, tejidos Muestras sólidas: biopsias, tejidos

¿Qué podemos medir?

-. Concentraciones o cantidades de metabolitos, iones o gases: o gases

- Presencia y concentraciones de proteínas:

• molar: moles/litro

• gramos/litro

- Actividad de enzimas

• Unidades /litro ( Us /litro= µmoles moles /min o /hora)

Toma de muestra de sangre:

Individuo de de referencia: Estar sentado al menos 15 minutos antes de tomar la muestra.

Toma de la muestra:

. Punción venosa: la más habitual

. Punción arterial: gases

. Punción capilar: neonatos, gases

. Lineas centrales

. Puerto implantado

Recogida de la muestra:

• Heparina para suero o plasma

EDTA para hematologia

• Procedimiento standard

• Estasis mínimo

Manipulación de la muestra (suero y plasma):

• Guardar en oscuridad

• Guardar a temperatura ambiente antes de centrifugar: suero: 0.5--1.5 h, plasma: max 15 min.

• Centrifugación: 10 min como mínimo a 1500 g.

• Distribuir a tubos secundarios en un máximo de 2h

• Guardar a --80ºC en 4h

Tubos de separación de muestras de sangre:


Datos adjuntos a muestra:

-identificar al paciente: nombre

nº de unidad

fecha nacimiento

sexo

    • de qué unidad viene la muestra

    • nombre del clínico (y teléfono)

    • datos clínicos que justifican la petición (también el tratamiento, si ya está instaurado)

    • test pedido

    • muestra necesaria

    • fecha (y hora, si necesario)


ANÁLISIS Y CONTROL DE CALIDAD:

¿Para qué hacer un test de laboratorio?:

. Detectar y cuantificar el riesgo de una futura enfermedad:

Screening: a la población, muy caros; solo justificados si va a cambiar conducta terapéutica.

Selectivos (ej: neonatos TSH);

Individuales en determinados casos.

. Establecer y excluir diagnósticos

. Evaluar la gravedad de una enfermedad y establecer criterios pronósticos.

. Guía para la selección de intervenciones.

. Monitorizar el progreso de la enfermedad (HbA1c).

. Monitorizar la eficacia del tratamiento.

.Investigación y docencia

FACTORES QUE AFECTAN LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS

Un problema grave de los test de laboratorio es la variabilidad de los resultados que se debe a los siguientes factores:

a) factores preanalíticos

b) factores analíticos

c) factores postanalíticos

  1. FACTORES PREANALÍTICOS: técnicos y biológicos

1.- Técnicos

1.1.- correcta identificación del paciente: nombre, edad

1.2.- apropiada preparación del paciente: ayuno, acostado, dieta previa baja en proteínas...

1.3.- recogida de la muestra: en un recipiente estéril, si necesita que haya una sustancia determinada dentro, necesita frío o calor para su conservación hasta ser analizado...

ej: hay tubos que no aguantan la temperatura de congelación, y se rompen, por lo que echaríamos a perder esa muestra si usamos ese tubo para un test que requiere congelación...

Los laboratorios deben tener protocolizada toda la toma de muestra para que cualquier persona del servicio pueda realizarla: lo que hay que hacer, lo que no hay que hacer...

1.4.- marcaje adecuado y seguro del recipiente

1.5.- transporte seguro al laboratorio

ej: evitar hemólisis si toma de sangre en torniquete

indicar si el paciente es sospechoso de VIH o Hepatitis B/C...

1.6.- Nº en la muestra y en el registro

Si de un mismo paciente se hacen 2 análisis, deben tener el mismo número.

1.7.-Condiciones adecuadas de almacenamiento.

2.- Factores biológicos

2.1.- factores biológicos endógenos

edad: para valores de (ej.) colesterol

fosfatasa alcalina ( en niños, pubertad)

ácido úrico

      • sexo: gonadotropinas

esteroides gonadales

      • masa corporal: obesos (> Triglicéridos, > insulina)

musculosos: > creatinina
2.2.- Factores biológicos exógenos

2.2.1.- tiempo: cambios rítmicos de determinados metabolitos

* ritmo nictemeral (noche-día)

cortisol ( durante la noche para tener pico a 8-9 am)

TSH

Prolactina


* ritmo catamenial (en ♀): estrógenos

progestágenos ( en día 21 ciclo)

* ritmo estacional: 25-hidroxicolecalciferol es hidroxilado en el hígado, no bajo control cíclico, pero cuanto más sol hay, más es producido, y más cantidad es hidroxilado; pero la 2ª hidroxilación, (1,25-dihidroxicolecalciferol), que es renal, es el punto de control (regulada por diferentes hormonas y parámetros); así, el nivel de vitamina D no cambia.

2.2.2.- estrés: afecta en niveles de cortisol

prolactina

catecolaminas

2.2.3.- postura: influye en nivel de renina

aldosterona

proteínas
2.2.4.- dieta: influye en niveles de glucosa

TG (triglicéridos)

Proteínas (si  proteínas,  urea)

Ej, cuidado con lo que se come, pues en el helado de vainilla hay una sustancia semejante a un derivado de catecolaminas, por lo que alterará el resultado!!

2.2.5.- drogas y medicamentos:



DROGAS

EFECTO

MECANISMO

Glucocorticoides

 cortisol plasmático

Supresión de secreción de ACTH

diuréticos tiacídicos

 K+ plasmático

Aumento excreción renal de K+

estrógenos

tiroxina plasmática

Aumento secreción de binding proteins

fenitoína, fenobarbital, alcohol

 glutamil transferasa plasmática

Aumento síntesis de enzima

(inducción enzimática)

2.2.6.-ejercicio

2.2.7.-otros: fiebre, trauma y shock.

3.- Variación biológica intrínseca
El nivel de los analitos varia en cada individuo en torno a su valor homeostático. Esta variación hay que tenerla en cuenta a la hora de la interpretación de los resultados.

Para ello hay que analizar muestras a lo largo de un periodo de tiempo de un mismo individuo (varias semanas) de forma que otras causas de variación se minimicen

  • imprecisión analítica

* Una serie de muestras , recogidas de diferentes individuos, por duplicado (a, A, b, B...) en diferentes momentos/tiempos (t1, t2, t3, t4...).

Medimos los diferentes valores: (a1 A1), (a2 A2)...

(b1 B1), (b2 B2)...

y comparamos los datos entre paréntesis, que deberían ser iguales, no lo son, y entonces, llamamos impresión analítica para el individuo A (SDA) a:

_________________

SDA= √ ∑ (diferencias)2/2n



-variación intraindividual: fluctuación en un mismo individuo a lo largo del tiempo (según el momento, la situación).

Tomamos todas las muestras de un individuo a diferentes tiempos (a1, a2, a3...) (b1,b2, b3...)

Así: _____________

SD= √ SDA 2 + SDi2
- variación interindividual (SDG): fluctuación del valor dentro de una población (entre los diferentes individuos).

Y teniendo en cuenta todas las variaciones (analítica, intra e interindividual); todas las muestras de todos los individuos, de todos los tiempos, (a1,a2,a3... b1,b2,b3...)
__________________

SD= √ SDA 2 + SDi2 + SDG2
Estos parámetros son útiles en la interpretación de resultados, y son expresados como coeficientes de variación (CV), siendo: CV= (SDx100)/media

Suele ser variación interindividual > variación interindividual, salvo excepciones, como:

Na+


Donde variación intra > interindividual
K+

Creatinina

Creatin kinasa

A)FACTORES ANALÍTICOS (suele preguntarlos en el examen)

Son los que dependen de:

  • el personal

  • los reactivos

  • los instrumentos

  • los controles de calidad

  • los protocolos validados, aprobados internacionalmente

Para considerarlos se consideran unos criterios de validación de un ensayo analítico:

Validación es el proceso por el que se determina la adecuación de de una determinada metodología para proporcionar datos analíticos útiles.

Errores comunes sobre la validación de un ensayo:

. Validar no es optimizar

. Un metodo validado no es necesariamente rígido.

. La repetición de un mismo método no es la validación.

En la siguiente figuras vemos las fases de evolución de un ensayo analítico y después los criterios de validación.





Exactitud o Accuracy:

Exactitud es una medida de lo próximo que esta el valor obtenido por un test respecto a un valor considerado como verdadero obtenido por otro metodo, o respecto a un valor de referencia.

La determinación de la exactitud requiere un “gold standard” o un método aceptado.

La inexactitud de un ensayo es la diferencia numérica entre la media de una serie de mediciones de una misma muestra y el valor real de la muestra.

Es debida a errores sistemáticos y puede ser:

• Positiva (resultado mayor que el valor real).

• Negativa (resultado menor que el valor real).

• Constante (igual diferencia en un rango de cantidades).

• Proporcional (valor relativo proporcional al valor real)

Aleatorio.

Tiene una distribución gaussiana.

Precisión:

Es el grado de concordancia entre los resultados obtenidos de un determinado test cuando el procedimiento se aplica repetidamente a múltiples muestras sacadas de un especimen único en idénticas condiciones.

Indica la reproducibilidad del ensayo

. En el mismo ensayo

. En el mismo día (Repetitividad): 10 o 20 replicas por ensayo diario

. En distintos días (Reproducibilidad): Se recomiendan controles de precisión cada 20 días



Medición de la precisión:

. Se puede expresar como la desviación standard de los resultados en las mismas unidades. Ejemplo: Sodio en mmol/L imprecisión: +-0,42

. Es mas adecuado expresarlo como Coeficientes de variación (o imprexisión): CV= SD x100/Media ( no tiene unidades). Ejemplo: Sodio en mmol/L /L CV 0.3. Esto quiere decir que la precisión de la medida de sodio en plasma está afectada por el valor que se obtenga de la media. Si la media es 140; 140x 0.3/100=0.42=SD

Todo esto se deduce de la Medición de la varianza:

Dos conjuntos de datos pueden tener medias similares, pero ser muy distintos. Por ej LH tiene igual media pero fluctúa mucho más en mujeres que en varones. ¿Como expresamos esa variación en los valores? Con la varianza, promedio de de las diferencias al cuadrado entre los valores individuales y la media de dichos valores

, o lo que es lo mismo la media de los cuadrados menos el cuadrado de las medias (después de simplificar):



Desviación Estándar SD es la raíz cuadrada de la varianza y el coeficiente de variación CV o desviación estandar relativa (RSD o %RSD):



Control de reproducibilidad: Utilización de las gráficas de Levey-- Jennings:

• De forma visual la representación de los valores obtenidos para los patrones análito a lo largo de diferentes días, da una imagen muy clara de lo que puede estar pasando.

. El laboratorio analiza durante 30 días un control o patrón y establece su media (representada por una línea) y las líneas de los valores correspondientes a 1 , 2 y 3 SD por encima y debajo.

. A partir de ese momento comienza a analizar muestras y en cada análisis de cada día corre el control correspondiente y lo va poniendo en la gráfica.

Sistemas de reglas múltiples:

Como los diagramas de Levey--Jennings son poco prácticos para la toma de decisiones de control de calidad preanalítica, se han desarrollado métodos de reglas múltiples para definir los límites de cada valor control. Si los datos de control violan la regla , los datos obtenidos para la muestra no se suministran al médico porque son erróneos

Reglas de Westgard:

. 12s Un valor control excede la media por mas de 2SD y menos de 3SD

. 13s Un valor control excede la media por mas de 3SD arriba o abajo

. 22s Dos valores control consecutivos exceden la media por más de 2SD y menos de 3SD y en la misma dirección

. R4s La diferencia entre dos controles consecutivos es mayor de 4 SD (van en direcciones opuestas respecto a la media)

. 41s Cuatro valores control consecutivos exceden la media en 1SD y en la misma dirección

. 10x Diez valores de control consecutivos exceden la media en la misma dirección

Reglas de Westgard se atribuye al azar lo siguiente si sale más:

. 12s 1/20 alerta

. 13s 1/300 rechazo

. 22s 1/400 idem

. R4s 1/800

. 41s 1/600

. 10x 1/1000

El Objetivo analítico de un test es que la imprecisión analítica sea menor o igual a la mitad de la variabilidad biológica intrínseca (≤ SDi/2). Expresándolo en coeficientes de variación:



Sensibilidad:

Se refiere a la menor concentracion de un que puede detectarse con certeza.

La definición operativa es “la concentración de un analito que da lugar a una señal de dos o tres desviaciones standard por encima del fondo (control negativo o blanco).”

Otras medidas de la sensibilidad:

. Límite de detección (LOD:) se define como la concentración de un analito que produce una relación señal/ruído S/N > 3.

. Límite de Cuantificación (LOQ): se define como la concentración de un analito que produce una relación señal/ruído (S/R) S/N >5.

Ejemplo

Con una relación S/N (S/R) de 5, ¿Cuál es el mínimo coeficiente de variación de la medida? CV= SD/ X (media) x 100.

Si S/N es 5, 20% de la señal medida es ruido, por tanto es por azar. Como consecuencia, el CV tiene que ser por lo menos de un 20%.

Es útil conocer el LOD porque aquellos valores que se obtienen próximos al límite de detección no son ni precisos, ni exactos. No sirven como datos analíticos.

Especificidad y selectividad:

La Especificidad define la habilidad del método para medir un analito de interés con exclusión de otros componentes que puedan ser relevantes. La mayoría son bastante específicos, pero existen sustancias endógenas, fármacos, que pueden influir.

La Selectividad describe la de un método analítico para diferenciar diferentes sustancias en una misma muestra. Es un concepto más adecuado que el anterior.

Linearidad y rango:

La linearidad es la capacidad de producir resultados que son directamente, o a través de una transformación matemática bien definida, proporcionales a la a la concentración de un analito en la muestra.

Una relación lineal entre concentración y señal no es requerida de forma absoluta, pero es altamente deseable. La linearidad hay que comprobarla periódicamente.

El rango es el intervalo entre el valor más bajo y el mas alto de cuantificación en que el método es lineal. Dentro de el los resultados son exactos, precisos y “lineales”

Mediante la obtención de ecuaciones de regresión lineales o por el método de los mínimos cuadrados se puede obtener la ecuación de la curva:

-La regresión lineal genera una recta cuya ecuación es y = mx + b donde m es la pendiente y b es el valor de y cuando x = 0. La ecuación calculada minimiza las diferencias entre el valor real y, el valor obtenido en la recta de. El coeficiente de correlación es una cantidad sin unidades que indica el grado en que ´X e Y ´ varían en la misma dirección. Es útil para detectar relaciones pero no es muy sensible como medida de dispersión.

Limitaciones del método de regresión lineal: Si el metodo analítico tiene una alta varianza es muy plausible que pequeñas desviaciones de la linearidad no se detecten como consecuencia del error standard de la estimación.

-Regresión cuadrática: se describe por la ecuación cuadrática: y = f ( x ) = a + b x + c x 2 que se aproxima a la lineal cuando c tiende tiende a 0.

Rudeza/Ruggedness y Robusteza/Robustness:

Rudeza/Ruggedness es la reproducibilidad de los resultados de un test obtenidos para muestras idénticas en condiciones normales, pero variables.

Robusteza/Robustness es una medida de la capacidad de permanecer no afectado por cambios pequeños pero intencionados en los parámetros del método.

Proporciona una indicación de la confianza en el método en su uso normal.



Practicabilidad: ese análisis debe poder hacerse en tiempo; modo; precio

ej. En un caso de coma diabético, necesitamos medir la Glucosa; y un método que tarde 2 días, por muy preciso que sea, no nos sirve. Nos da igual que la glucosa sea 250 ó 300, pero lo queremos con rapidez!!


Adecuación:


Control de calidad:

. Son los mecanismos usados para asegurar que el resultado de un test en particular es: preciso, exacto, sensible y específico.

– USAR MUESTRAS CONTROL (CONCENTRACIONES CONOCIDAS)

– USAR ESAS MUESTRAS CONTROL EN CADA TEST, COMPARANDO RESULTADOS DIARIA O SEMANALMENTE

– CONTROL DE CALIDAD EXTERNO: MUESTRAS SUMINISTRADAS CENTRALMENTE PARA VALIDAR LOS TESTS ENTRE DIFERENTES LABORATORIOS.

-MEDICIÓN MUESTRA EN DISTINTOS LABOS.
B)FACTORES POSTANALÍTICOS

- cálculos que haya que realizar con los parámetros: hoy, los autoanalizadores te ponen el rango (* si > o <)

  • transferencia manual de los resultados

  • errores en la interpretación



INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:

CONCEPTOS DE VALOR NORMAL Y VALOR DE REFERENCIA

Valores normales no es lo mismo que valores de referencia; así:

    1. VALORES NORMALES (el que tiene un individuo sano, de la misma edad, sexo...) (a veces interesa medir los calores de un paciente enfermo, y no los valores “normales”)

Connotaciones de “normal”:

*estadísticamente: distribución normal= gaussiana

pero muchas veces no es así; por ej. Fosfatasa alcalina, que tiene distribución bimodal...

*normal=lo más habitual; y no siempre es lo del individuo sano, pues por ej. En la sociedad americana, [colesterol]= 2´6-7´8 mmol/l, que por muy “normales” que sean, según la distribución en la población, están en rango patológico, si se miran las enfermedades coronarias.

*no existen límites exactos de normalidad.
Por eso, es mejor hablar en lugar de rango de normalidad de
b) VALORES O RANGO DE REFERENCIA (para un analito): los resultados de una magnitud, obtenidos a partir de un individuo o grupo de individuos que reúnen unas características concretas y previamente definidas.

Y se han realizado las siguientes definiciones:

-individuo de referencia: seleccionado atendiendo unos criterios, como sexo, edad, estado de salud...

• Subjetivamente se encuentra bien

• Tenga al menos 18 años años. Masa corporal adecuada a estatura (poca influencia en la concentración, si en totales)

• No embarazada o en lactancia

• No haber estado en un hospital o gravemente enfermo en el último mes.

• No haber tomado mas de 24g de alcohol en las últimas las últimas 24h

• No haber donado sangre en los últimos 5 meses

• No haber tomado ningún medicamento en las últimas 2 semanas (excepto mujeres que estén tomando la pildora)

• No haber fumado en la hora hora anterior a la toma de la de la muestra de sangre
-población de referencia: la que contiene a todos los individuos de referencia

-grupo muestral de referencia: individuos seleccionados de forma que sean representativos de la población de referencia.

-distribución de referencia: la distribución de los valores de referencia (normal, bimodal...)

-intervalo de referencia: es aquél definido entre los límites de referencia que incluye.

*distribución gaussiana: +- 2 DS (desviación estándar)

*distribución no gaussiana: se quita el 2´5% de cada extremo (este 5% quitado no tiene por qué ser enfermos)

La probabilidad de que, haciendo un análisis, nos dé en ese 5% de los extremos, y NO sea enfermo, es del 5%.

Fórmula general: P= (1- 0´95n) x 100

En este caso: P= (1 - 0´951) x 100= 5%

Si son 20 analitos: P= (1 – 0´9520)x 100= 64%
INTERPRETACIÓN

  1. VARIACIÓN ANALÍTICA

Cuanto > sea la imprecisión del test, < significación se debe dar a un valor fuera de los valores de referencia.

Ej: Na+: como la variación analítica es pequeña, pasar de 141 a 146 es importante. Si fuese fosfatasa alcalina, no habría que darle importancia, pues su variación analítica es elevada.
b)VARIACIÓN BIOLÓGICA INTRÍNSECA:

b.1) variación intraindividual ≥ variación interindividual ; la mayoría de los valores anormales de un sujeto se saldrán de los valores de referencia

b.2) variación interindividual > variación intraindividual

ej. - Na+: variación intra ≈ interindividual, luego cualquier valor que se salga del intervalo de referencia = patológico.

  • Fosfatasa Alcalina: gran diferencia entre las variaciones intra e interindividual, luego pueden existir cambios de los valores de la fosfatasa alcalina dentro de los valores de referencia.

  • Creatinina: depende de la masa muscular

Muy estable para un mismo sujeto (intraindividual pequeña): 4´6 mmol/l

Muy diferente entre diferentes sujetos (interindividual grande) : 60-100 mmol/l

Ej. Pasar de 80 a 100, está, en teoría, dentro de los valores de referencia, pero ha ↑ 20 unidades (> que la variación intraindividual), luego es significativo; indica problemas renales.

IMPORTANCIA del VALOR en el SEGUIMIENTO!!!: a veces se necesita comparar con valores anteriores.

Se acepta que la probabilidad de que la diferencia entre 2 valores, tomados en diferente tiempo (seguimiento) , sea significativa en el 95% de los casos, cuando la diferencia entre uno y otro es 2´8 veces la DS (desviación estándar).

INFORME Y VALOR DEL TEST
INFORME DE LABORATORIO:

Datos demográficos del paciente obtenidos de la petición.

Resultados de los análisis del laboratorio.

Rangos de los valores de referencia

Comentarios y consejos por la experiencia previa:

-personal

-basados en bibliografía y en la computación.

VALOR CLÍNICO DEL TEST:

Para saber que un valor es anormal nos fijamos en el rango se referencia, pero hasta qué punto es fiable?

La bondad y fiabilidad de un test de laboratorio indica lo bien que define la presencia de una enfermedad. Esto se mide por los siguientes parámetros:

• Sensibilidad

• Especificidad

• Valor predictivo

• Eficiencia

Un test diagnóstico ideal sería aquel que nos marcara claramente una separación dentro de un contínuo de valores. Sin embargo esta no es la situación real para la mayoría de las variables a medir, existen valores “normales” entre los enfermos (falsos negativos) y “patológicos” entre los sanos (falsos positivos). Es decir, valor “patológico” no siempre indica enfermedad, debe cotejarse con otros datos clínicos y de laboratorio para confirmar.

Podríamos representarlo en una tabla de la siguiente manera:

Verdaderos + : enfermos que han dado + Verdaderos - : sanos que han dado-

Falsos + : sanos que han dado + Falsos - : enfermos que han dado –
TEST RESULTS TOTAL




Positivos

Negativos




Positivo

TP

FN

TP+FN

Negativo

FP

TN

TN+FP

TOTAL

TP+ FP

TN+FN

TP+TN+FP+FN


Estado de la

Enfermedad
TP=true positives; TN=true negatives

FP= false positives; FN= false negatives
Podemos definir los siguientes parámetros:

-Sensibilidad: probabilidad de que a un enfermo le salga un test positivo.

nº de verdaderos + frente a todos los sujetos con enfermedad

Sensibilidad= TP / (TP+FN)*100


  • Especificidad: indica la probabilidad de que a un sano le salga un test negativo

  • nº verdaderos negativos frente al total de sujetos sin enfermedad:

Especificidad= TN / (TN+FP)*100

Aplicando solo estos datos, el test ideal debería cumplir lo siguiente:

• alta sensibilidad

• alta especificidad

Sin embargo esto es en la práctica muy poco habitual: un test muy sensible suele ser poco específico,...

Por ello surge la necesidad de encontrar una relación, un compromiso entre sensibilidad y especificidad que sea adecuada. Esto se valora con dos parámetros:

1) Curvas ROC (Receiver Operating Characteristics):



2) En 1970, Gallen y Gambino propusieron el concepto de valor predictivo (positivo (+) o negativo (-)).

  • Valor predictivo (PV): capacidad de la prueba para asignar a cada individuo en su casilla, es decir % de positivos que son enfermos (VP+) y porcentaje de negativos que son sanos (VP-).

PV(+)= TP / (TP+FP)

PN(-)= TN / (TN+FN)

Por tanto el VP nos habla de la utilidad de un test en el mundo real pero es importante que también debe ponderarse por la Prevalencia: nº de sujetos con enfermedad expresado como fracción de la población total.

Prevalencia= (TP+FN) / (TP+FN+TN+FP)*100 (como %)

Por ejemplo en una enfermedad muy poco prevalerte (ej Addison p=1/100000) un test con S 98% y E 99,8%. Con la prevalencia indicada, en 1 millón de personas habrá 100 casos de Addison. El test identificará 98 de estos casos estos casos (TP) y de 999.900 no Addison, el test será positivo en 0.2%, o sea en cerca de 2,000 (FP).

Es decir, incluso cuando tienes un buen test , no es generalmente efectivo por los costos hacer un screening de enfermedades que tienen baja prevalencia salvo que eso vaya a cambiar el manejo del paciente o sea enfermedad muy grave. Además si se suma con datos clínicos el VP aumenta mucho.

Eficiencia: capacidad de una prueba para asignar a la población en la categoría de enfermo o sano; es el porcentaje de pacientes que son clasificados correctamente de acuerdo al resultado del test.



Eficiencia= (TP+TN) / (TP+TN+FP+FN)*100

Otros parámetros que ayudan a interpretar clínicamente un test:

. Limites para actuación:

• cortisol: ritmo circadiano.

• glucosa: Tolerancia oral a la glucosa glucosa.

• colesterol: Patolología coronaria

• paracetamol. Toxicidad hepática

. Rangos terapeúticos para drogas

• litio: alteraciones litio: alteraciones conductales bipolares

• barbitúricos. Tratamiento Epilepsia

• digoxina Insuficiencia Cardíaca..

Disparan acción clínica independiente de los valores de rango por considerar otros parámetros.
USO DE LOS DATOS BIOQUÍMICOS EN LA MEDICINA CLÍNICA

1.1.- USOS ESPECÍFICOS DE LAS PRUEBAS BQ

  1. USO DIAGNÓSTICO: sensibilidad y especificidad.

(para alteraciones genéticas, niveles plasmáticos de Na+, aumento de niveles plasmáticos de enzimas, niveles de albúmina plasmática...)

Lo ideal es una sensibilidad 100% (Falsos Negativos (FN)=0)

Especificidad 100% (Falsos Positivos (FP)=0)

Pero no es así en la realidad:

* algunas alteraciones son muy específicas

* otras, poco específicas: alteraciones valores Na+

alteraciones de la albúmina (en cuadros tan diferentes como quemaduras, hepatopatías, alteraciones de la ingesta proteica...)
Por eso hay que hacer siempre la comparación con valores de referencia, para conseguir datos fiables y adecuados en el tiempo.



  1. USO EN EL SEGUIMIENTO.

1.- Determinación de la severidad del daño: los signos no tienen que enumerarse, sino sopesarse; un solo dato no tiene valor, sino la integración de los datos.

2.- Pronóstico: sólo a veces los datos diagnóstico tienen valor pronóstico, como:

    • valores de bilirrubina en el momento de Cirrosis Biliar Primaria

    • -fetoproteína en tumor de testículo

    •  de paraproteínas en el mieloma


3.- Monitorización de la progresión de la enfermedad (seguimiento)

ej: seguimiento de transaminasas en hepatopatías...

4.- Despistaje: selectivo o individual

*despistaje selectivo: para galactosemia, fenilcetonuria, función tiroidea...

Pues cumplen:

  • alta incidencia (razón por la que se puede hacer el despistaje selectivo de la enfermedad e Tay-Sachs en los judíos ashkenazi).

  • Tienen solución

  • Las pruebas son baratas.

*despistaje individual: enfermedades hereditarias, conocidas en la familia  despistaje individual antenatal.
5.- Otros usos:

  • ensayos clínicos

  • medicina defensiva: hacer todo tipo de pruebas para curarse en salud; tienen cierta utilidad, pero hay tendencia a abusar. En general, los test bq deberían responder a preguntas que nos hacemos, y no ser peticiones rutinarias...

CONCLUSIÓN:

Los resultados de un test analítico por sí solos, son insuficientes para una correcta actuación.

Los resultados deben evaluarse con criterio analítico, conjuntamente todos ellos , y con una perspectiva clínica.

¿dónde encontrar todos los tests bioquímicos y para qué sirven?

. http://www .labtestsonline.org/





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