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INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

NEXIUM

esomerprazole mag trihyd

2

[QLL][ST]

NEXIUM I.V. [INJ]

esomerprazole mag trihyd

2




omeprazole




1

[QLL]




MEDICAMENTOS INMUNOLÓGICOS Y VACUNAS

ACTHIB [INJ]

haemophilus b-tet toxoid

2




ATGAM [INJ]

lymphocyte immune globulin

3




ATTENUVAX VACCINE W/DILUENT [INJ]

vacuna contra el sarampión, atten

2




BOOSTRIX [INJ]

diphther, pertuss, tetanus vac

2




CARIMUNE NF NANOFILTERED [INJ]

immune globulin - iv

3

[PAR]

COMVAX [INJ]

hepatitis b/haemophilus b vacc

2




DAPTACEL [INJ]

diphther, pertuss, tetanus vac

2




ENGERIX-B [INJ]

vacuna contra el virus de la hepatitis b

2




FLEBOGAMMA, DIF [INJ]

immune globulin - iv

3

[PAR]

©2008 Express Scripts, Inc. 29

(10/15/2007)

Nombre del medicamento

Composición química

Nivel

Requisitos/
Límites

GAMMAGARD S/D [INJ]

immune globulin - iv

3

[PAR]

GAMUNEX [INJ]

immune globulin - iv

3

[PAR]

GARDASIL [INJ]

human papillomavirus vacc

2




HAVRIX [INJ]

vacuna contra el virus de la hepatitis a

2




HIBTITER [INJ]

vacuna contra haemophilus influenzae tipo b

2




HYPERHEP B S/D [INJ]

hepatitis b immune globulin

2




HYPERRHO S/D [INJ]

rho(d) immune globulin

2




IMOVAX RABIES VACCINE [INJ]

vacuna contra la rabia, de células diploides humanas

2




INFANRIX [INJ]

diphther, pertuss, tetanus vac

2




IPOL [INJ]

poliomyelitis vac, killed

2




IVEEGAM EN [INJ]

immune globulin - iv

3

[PAR]

JE-VAX [INJ]

vacuna contra la encefalitis japonesa

2




KEPIVANCE [INJ]

palifermin

3




M-M-R II VACCINE [INJ]

vacuna contra la rubéola, parotiditis y el sarampión

2




MENACTRA [INJ]

meningococcal vac a, c, y, w-135

2




MENOMUNE-A/C/Y/W W/DILUENT VL [INJ]

meningococcal vac a, c, y, w-135

2




MENOMUNE-A/C/Y/W-135 [INJ]

meningococcal vac a, c, y, w-135

2




MERUVAX II VACCINE W/DILUENT [INJ]

vacuna contra la rubéola

2




MUMPSVAX VACCINE W/DILUENT [INJ]

vacuna contra la parotiditis, viva

2




PEDVAXHIB [INJ]

vacuna contra haemophilus influenzae tipo b

2




POLYGAM S/D [INJ]

immune globulin - iv

3

[PAR]

PROQUAD [INJ]

sarampión, parotiditis, rubéola, varicela

2




RABAVERT [INJ]

rabies vac, pf chick-emb cell

2




RECOMBIVAX HB [INJ]

vacuna contra el virus de la hepatitis b

2




ROTATEQ

rotavirus vac, live pentav

2




TE ANATOXAL BERNA [INJ]

tetanus toxoid, adsorbed

2




TETANUS TOXOID (FLUID) [INJ]

tetanus toxoid, adsorbed

2




tetanus toxoid adsorbed [INJ]




1




TETANUS/DIPHTERIA/DECAVAC [INJ]

tetanus, diphtheria toxoid

2




TICE BCG [INJ]

vacuna bcg

2




TRIPEDIA [INJ]

diphther, pertuss, tetanus vac

2




TWINRIX [INJ]

hep b vir recomb/hep a vir

2




TYPHIM VI [INJ]

vacuna contra la tifoidea

2




VAQTA [INJ]

vacuna contra el virus de la hepatitis a

2




VARIVAX VACCINE [INJ]

vacuna viva contra el virus de la varicela

2




VIVOTIF BERNA

vacuna contra la tifoidea

2




YF-VAX [INJ]

vacuna contra la fiebre amarilla

2




ZOSTAVAX [INJ]

varicella vacc/pf

2







ESTIMULANTES DE ERITROCITOS

ARANESP [INJ]

darbepoetin alfa

2

[PAR]

PROCRIT [INJ]

epoetin alfa

2

[PAR]




©2008 Express Scripts, Inc. (10/15/2007)

30

Nombre del medicamento

Composición química

Nivel

Requisitos/
Límites

HORMONAS DE CRECIMIENTO Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS

NORDITROPIN, NORDIFLEX [INJ]

somatropin

3

[PAR]

OMNITROPE [INJ]

somatropin

3

[PAR]

FACTORES DE CRECIMIENTO SIMILARES A LA INSULINA I

INCRELEX [INJ]

mecasermin

3

[PAR]

IPLEX [INJ]

mecasermin rinfabate

3




INTERFERONES

ACTIMMUNE [INJ]


interferon gamma-1b,recomb.


3




ALFERON N [INJ]


interferon alfa-n3


3




AVONEX, ADMINISTRATION PACK [INJ]

interferon beta-1a

3

[PAR][QLL]

BETASERON [INJ]

interferon beta-1b

3

[PAR][QLL]

INFERGEN [INJ]

interferon alfacon-1

3




INTRON A [INJ]


interferon alfa-2b , recomb.


3




PEGASYS [INJ]

peginterferon alfa-2a

3

[PAR][QLL]

REBETRON [INJ]


interferon a-2b/ribavirin


2

[QLL]

REBIF [INJ]

interferon beta-1a/albumin

3

[PAR][QLL]

ROFERON-A [INJ]


interferon alfa-2a,recomb.


3




INTERLEUCINAS

NEUMEGA [INJ]

oprelvekin

3

[QLL]

PROLEUKIN [INJ]

aldesleukin

3




ZENAPAX [INJ]

daclizumab

3




ESTIMULANTES DE MIELOIDES

LEUKINE [INJ]

sargramostim

3




NEULASTA [INJ]

pegfilgrastim

3

[PAR]

NEUPOGEN [INJ]

filgrastim

3

[PAR]
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