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INSUMOS MÉDICOS (VARIOS)

INSUMOS PARA LA DIABETES

ACCUSURE [OTC]


insulin syringes/needles


2




ALCOHOL PREP PADS,PREP

SWABS,SWABS,WIPES


alcohol swabs

2




ANTI-STICK INSULIN [OTC]

- desechables) [OTC]

insulin syringes/needles

2




AUTOPEN [OTC]


insulin syringes/needles

2




B-D AUTO INJECTOR,SINGLE USE

ALCOHOL SWAB [OTC]


insulin syringes/needles

2




BD AUTOSHIELD PEN NEEDLE,INSULIN

PEN NEEDLE UF MINI,INSULIN PEN

NEEDLE UF ORIG,INSULIN PEN NEEDLE UF

SHORT,INTEGRA SYRINGE,LUERLOK,

ULTRA-FINE MINI PEN

NEEDLE,ULTRA-FINE SHORT PEN NEEDLE

[OTC]

insulin syringes/needles


2




©2008 Express Scripts, Inc. 31

(10/15/2007)


Nombre del medicamento

Composición química

Nivel

Requisitos/
Límites

BD INSULIN SYRINGE, MICRO-FINE, SAFETY-LOK, ULT-FINE II, ULTRA-FINE

agujas y jeringas de insulina

2




BD SAFETYGLIDE

agujas y jeringas de insulina

2




BORDERED GAUZE 2" x 2" [OTC]

misc supp (venda, cinta, gasa)

2




CURAD GAUZE PADS 2" x 2" [OTC]

misc supp (venda, cinta, gasa)

2




CURITY [OTC]

alcohol swabs

2




E-Z JECT ALCOHOL SWABS [OTC]

alcohol swabs

2




EASY TOUCH [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




EXEL INSULIN SYRINGE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




GAUZE, PADS 2" x 2" [OTC]

misc supp (venda, cinta, gasa)

2




HUMAPEN LUXURA HD, MEMOIR

agujas y jeringas de insulina

2




INJECT-EASE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




INSULIN PEN NEEDLE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




INSULIN SYRINGE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




INSUPEN [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




ISLAND GARD-GRX 2" x 2" [OTC]

misc supp (venda, cinta, gasa)

2




JOHNSON & JOHNSON GAUZE SPONGE 2" x 2" [OTC]

misc supp (venda, cinta, gasa)

2




LITE TOUCH [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




MAJOR INSULIN SYRINGE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




MEDI-JECTOR VISION [OTC]

misc supplies

2




MONOJECT jeringas de insulina descartables

agujas y jeringas de insulina

2




MONOJECT INSULIN SAFETY SYRNG, INSULIN SYRINGE

agujas y jeringas de insulina

2




MONOJECT SYRINGE jeringas de insulina descartables

agujas y jeringas de insulina

2




NOVOFINE 30,31, AUTOCOVER [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




NOVOPEN 3, JR [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




ORSINI INSULIN SYRINGE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




PEN NEEDLE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




PEN NEEDLES [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




PRECISION [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




SINGLE USE SWAB [OTC]

alcohol swabs

2




STERI-PAD 2" x 2" [OTC]

misc supp (venda, cinta, gasa)

2




STERILE PADS 2" x 2" [OTC]

misc supp (venda, cinta, gasa)

2




SURE COMFORT [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




SURE-JECT INSULIN SYRINGE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




SURE-PREP ALCHOLOL PREP PADS [OTC]

alcohol swabs

2




SYRINGE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




TERUMO INSULIN SYRINGE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




ULTICARE [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




ULTILET ALCOHOL SWAB, INSULIN SYRINGE, PEN NEEDLE [OTC]

alcohol swabs

2




ULTRA COMFORT [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




ULTRACOMFORT [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




©2008 Express Scripts, Inc. 32

(10/15/2007)

Nombre del medicamento

Composición química

Nivel

Requisitos/
Límites

UNIFINE PENTIPS [OTC]

agujas y jeringas de insulina

2




WEBCOL [OTC]

alcohol swabs

2







MEDICAMENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS

RELAJANTES MUSCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

anabar




1




asp




1




be-flex plus




1




by-ache




1




cafgesic




1




carisoprodol [CARE]




1




carisoprodol compound, -codeine [CARE]




1




chlorzoxazone [CARE]




1




combiflex




1




cyclobenzaprine hcl [CARE]




1




ed-flex




1




methocarbamol [CARE]




1




orphenadrine citrate [CARE]




1




orphenadrine compound, forte [CARE]




1




RILUTEK

riluzole

3







RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS

baclofen




1




dantrolene sodium




1




LIORESAL INTRATHECAL [INJ]

baclofen

2

[QLL]

tizanidine hcl




1







MEDICAMENTOS PARA PREVENIR Y TRATAR LA GOTA

allopurinol




1




allopurinol sodium [INJ]




1




colchicine tab




1




probenecid, -colchicine




1







AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

CELEBREX

celecoxib

2

[ST]

diclofenac potassium, sodium




1




etodolac




1




fenoprofen calcium




1




flurbiprofen




1




ibuprofen




1




indomethacin [CARE]




1




ketoprofen




1




ketorolac tromethamine [CARE]




1

[QLL]

meclofenamate sodium




1



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