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Niveles: 1 medicamentos genéricos 2 medicamentos de marca 3 medicamentos especializados

La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Health Choice Generations establece algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

VI

FORMULARIO DE ALTO RENDIMIENTO MEDICARE 2008-CERRADO

Formulario Completo

El símbolo [G] junto al nombre de un medicamento indica que el genérico se encuentra disponible para al menos una o más concentraciones del medicamento de marca.

El símbolo [INJ] junto al nombre de un medicamento indica que éste se encuentra disponible sólo en forma inyectable.

El símbolo [OTC] junto al nombre de un medicamento indica que éste se encuentra disponible sólo para la venta libre.

El símbolo [PAR] en la columna de Requisitos/Límites indica que puede requerirse autorización previa.

El símbolo [QLL] en la columna de Requisitos/Límites indica que pueden existir limitaciones en las cantidades suministradas.

El símbolo [ST] en la columna de Requisitos/Límites indica que se puede aplicar el tratamiento escalonado.

El símbolo [CARE] junto al nombre de un medicamento indica que el medicamento produce un riesgo mayor en adultos mayores. Se deberá tener precaución al recetar estos agentes a los adultos mayores.

Nombre del medicamento

Composición química

Nivel

Requisitos/
Límites

ANESTÉSICOS

ANESTÉSICOS LOCALES

bupivacaine hcl, w/epinephrine [INJ]




1




bupivacaine/dextrose [INJ]




1




chloroprocaine hcl [INJ]




1




droperidol [INJ]




1




etomidate [INJ]




1




inapsine [INJ]




1




ketamine hcl [INJ]




1




lidocaine hcl [INJ]




1




lidocaine hcl in 7.5% dextrose, hcl-epinephrine [INJ]




1




propofol [INJ]




1




tetracaine hcl [INJ]




1







ANESTÉSICOS TÓPICOS

cocaine hcl




1




ethyl chloride




1




lidocaine hcl




1




lidocaine hcl, viscous




1




lidocaine/prilocaine




1




LIDODERM

lidocaine

2

[PAR]

senatec




1




tetcaine




1




tetracaine hcl




1




TETRAVISC

tetracaine hcl

2







ANTIINFECCIOSOS

AMEBICIDAS

paromomycin sulfate




1




©2008 Express Scripts, Inc. (10/15/2007)

1

Nombre del medicamento

Composición química

Nivel

Requisitos/
Límites

YODOXIN

diiodohydroxyquin

2







AMINOGLUCÓSIDOS

amikacin sulfate [INJ]




1




gentamicin sulfate [INJ]




1




GENTAMICIN SULFATE IN NS inj 0.4 mg/ml, 0.8 mg/ml, 1.2 mg/ml, 2.4 mg/ml (isotónica) [INJ]

gentamicin/sodium chloride

2




gentamicin sulfate in ns inj 0.6 mg/ml, 0.8 mg/ml, 0.9 mg/ml, 1 mg/ml, 1.2 mg/ml, 1.4 mg/ml, 1.6 mg/ml [INJ]




1




kanamycin sulfate [INJ]




1




neomycin sulfate




1




tobramycin sulfate [INJ]




1




tobramycin sulfate in ns [INJ]




1







ANTIHELMÍNTICOS

ALBENZA

albendazole

2




mebendazole




1




STROMECTOL

ivermectin

2







ANTIINFECCIOSOS CON INDICACIONES ESPECIALES

DAPSONE

dapsone

2




metronidazole




1







ANTIRETROVIRALES E INH PROTEASA

AGENERASE

amprenavir

3




APTIVUS

tipranavir

3




ATRIPLA

emtricitabine/tenofovir/efavir

3




COMBIVIR

lamivudine/zidovudine

3




CRIXIVAN

indinavir

2




didanosine




1




EMTRIVA

emtricitabine

2




EPIVIR

lamivudine

2




EPZICOM

abacavir sulfate/lamivudine

3




FUZEON [INJ]

enfuvirtide

3

[PAR]

HIVID

zalcitabine

2




INVIRASE

saquinavir mesylate

3




KALETRA

ritonavir/lopinavir

3




LEXIVA

fosamprenavir calcium

3




NORVIR

ritonavir

3




PREZISTA

darunavir ethanolate

3




RESCRIPTOR

delavirdine mesylate

2




RETROVIR inj [INJ]

zidovudine

3




REYATAZ

atazanavir sulfate

3



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