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7

Nombre del medicamento

Composición química

Nivel

Requisitos/
Límites

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNODEPRESORES

ABRAXANE [INJ]

paclitaxel

3




adriamycin [INJ]




1




adrucil [INJ]




1




ALIMTA [INJ]

pemetrexed disodium

3




AMEVIVE [INJ]

alefacept

3

[PAR]

anagrelide hcl




3




ARIMIDEX

anastrozole

2




AROMASIN

exemestane

2




ARRANON [INJ]

nelarabine

3




AVASTIN [INJ]

bevacizumab

3




AZASAN

azathioprine

2

[PAR]

azathioprine




1

[PAR]

BEXXAR [INJ]

tositumomab iodine-131

3




BICNU [INJ]

carmustine

3




bleomycin sulfate [INJ]




3




BUSULFEX [INJ]

busulfan

3




CAMPATH [INJ]

alemtuzumab

3




CAMPTOSAR [INJ]

irinotecan

3




carboplatin [INJ]




1




CASODEX

bicalutamide

2




CEENU

lomustine

2




CELLCEPT

mycophenolate mofetil

3

[PAR]

cisplatin [INJ]




1




cladribine [INJ]




3




CLOLAR [INJ]

clofarabine

2




COSMEGEN [INJ]

dactinomycin

3




cyclophosphamide




1

[PAR]

cyclosporine




3

[PAR]

cytarabine [INJ]




1




dacarbazine [INJ]




1




DACOGEN [INJ]

decitabine

3




daunorubicin hcl [INJ]




3




DAUNOXOME [INJ]

daunorubicin liposome

3




DEPO-PROVERA inj 400 mg/ml [INJ]

medroxyprogesterone

2




DEPOCYT [INJ]

cytarabine liposome

2




dexrazoxane [INJ]




3




DOXIL [INJ]

doxorubicin hcl liposome

3




doxorubicin hcl [INJ]




1




DROXIA

hydroxyurea

2




ELIGARD [INJ]

leuprolide

2

[PAR]

ELITEK [INJ]

rasburicase

3




ELLENCE [INJ]

epirubicin hcl

3




ELOXATIN [INJ]

oxaliplatin

3




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8

Nombre del medicamento

Composición química

Nivel

Requisitos/
Límites

ELSPAR [INJ]

asparaginase

3




EMCYT

estramustine phosphate sodium

2




ENBREL [INJ]

etanercept

3

[PAR][QLL]

EPIRUBICIN HCL [INJ]

epirubicin hcl

3




ERBITUX [INJ]

cetuximab

3




ETHYOL [INJ]

amifostine

3




ETOPOPHOS [INJ]

etoposide phosphate

3




etoposide inj [INJ]




1




FARESTON

toremifene

2




FASLODEX [INJ]

fulvestrant

3




FEMARA

letrozole

2




floxuridine [INJ]




1




FLUDARABINE PHOSPHATE [INJ]

fludarabine phosphate

3




fluorouracil [INJ]




1




flutamide




1




fudr [INJ]




1




GEMZAR [INJ]

gemcitabine

3




gengraf




1

[PAR]

GLEEVEC

imatinib mesylate

3




HERCEPTIN [INJ]

trastuzumab

3




HEXALEN

altretamine

3




HUMIRA [INJ]

adalimumab

3

[PAR][QLL]

HYCAMTIN [INJ]

topotecan

3




hydroxyurea




1




idarubicin hcl [INJ]




3




ifosfamide [INJ]




3




ifosfamide/mesna [INJ]




3




IRESSA

gefitinib

3




leflunomide




1




leucovorin calcium




1




LEUKERAN

chlorambucil

2




LYSODREN

mitotane

3




MATULANE

procarbazine

3




MEGACE ES

megestrol

2




megestrol acetate




1




mercaptopurine




1




MESNA [INJ]

mesna

2




MESNEX

mesna

3




methotrexate




1

[PAR]

methotrexate sodium [INJ]




1




mitomycin [INJ]




1




mitoxantrone hcl [INJ]




3

[PAR]

MUSTARGEN [INJ]

mechlorethamine

2




MYFORTIC

mycophenolate sodium

2

[PAR]

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9

Nombre del medicamento

Composición química

Nivel

Requisitos/
Límites

MYLOTARG [INJ]

gemtuzumab ozogamicin

3




NEXAVAR

sorafenib tosylate

3




NILANDRON

nilutamide

2




NIPENT [INJ][G]

pentostatin

3




octreotide acetate [INJ]




3




ONCASPAR [INJ]

pegaspargase

3




ONTAK [INJ]

denileukin diftitox

3




onxol [INJ]




3




ORENCIA [INJ]

abatacept/maltose

3

[PAR]

ORTHOCLONE OKT-3 [INJ]

muronab-cd3

3




paclitaxel 6 mg/ml [INJ]




3




pentostatin [INJ]




3




PHOTOFRIN [INJ]

porfimer sodium

3




PROGRAF

tacrolimus

3

[PAR]

RAPAMUNE

sirolimus

2

[PAR]

RAPTIVA [INJ]

efalizumab

3

[PAR]

REMICADE [INJ]

infliximab

3

[PAR]

REVLIMID

lenalidomide

3




RITUXAN [INJ]

rituximab

3

[PAR]

SANDOSTATIN LAR [INJ]

octreotide

3




SIMULECT [INJ]

basiliximab

3




SOLTAMOX

tamoxifen

2




SPRYCEL

dasatinib

3




SUTENT

sunitinib malate

3




tamoxifen citrate




1




TARCEVA

erlotinib hcl

3




TARGRETIN

bexarotene

3




TAXOTERE [INJ]

docetaxel

3




TESLAC

testolactone

2




THERACYS [INJ]

vacuna bcg

2




THIOGUANINE

thioguanine

2




thiotepa [INJ]




3




toposar [INJ]




1




TORISEL [INJ]

temsirolimus

3




TRELSTAR DEPOT, LA [INJ]

triptorelin pamoate

2




tretinoin cap




3




TRISENOX [INJ]

arsenic trioxide

3




TYKERB

lapatinib ditosylate

3




TYSABRI [INJ]

natalizumab

3

[PAR]

VANTAS [INJ]

histrelin ac

2




VECTIBIX [INJ]

panitumumab

3




VELCADE [INJ]

bortezomib

3




VIADUR

leuprolide/lidocaine hcl

2




VIDAZA [INJ]

azacitidine

3



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