Trauma quirúrgico

Notas generales:

• 
  Reconstrucción de un traumatizado: su fin es lograr la función, por lo tanto en el territorio máxilo facial, la función esta en relación con la oclusión.
  
• 
  Fractura de la orbita: Paresia sub. maxilar.
  
• 
  Vancomicina: Su uso se da en I.I.H.
  
• 
  Cámara hiperbárica: infección múltiple.
  
• 
  Hipernefroma: Se observa como una mora cortada.
  
• 
  Escáner 3D de tejidos blandos: Útil en grandes destrucciones de tejidos, como en caso de ciertos tipos de cáncer.
  
• 
  Caso clínico: En fractura de malar, la síntesis se realiza por medio de sutura monolynol 6.0, que es un poco más grueso que un pelo.
  

Manejo inicial del traumatizado máxilo facial

T.L.S
A.T.S: Tratamiento avanzado del trauma.
La proporción cráneo / cara, representa un 12% del cuerpo.

El factor más importante para reducir el % de infección, es la velocidad de evacuación del herido, es llegar lo antes que se pueda a manos de un cirujano competente.
Mantener la vida.




Objetivos



Evacuación del herido.

• 
  Atención de urgencia del traumatizado:
  
  1. 
     Revisión primaria:
     
     1. 
        Vía aérea permeable: Control de la columna cervical  Se descarta lesión de esta solo con radiografía, en donde se observan las 7 vértebras cervicales. SIEMPRE SUPONER FRACTURA DE COLUMNA.
        
     2. 
        Respiración y ventilación:
        
     3. 
        Circulación con control de la hemostasia.
        
     4. 
        Evaluación neurológica:
        
        1. 
           A: Alerta (conciente)
           
        2. 
           V: Responde a estímulos verbales.
           
        3. 
           D: Responde a estímulos dolorosos.
           
        4. 
           E: Inconsciente.
           

e. Exposición: Desvestir completamente al paciente, previniendo

La hipotermia.

1. 
   Resucitación:
   

1. 
   Vía aérea.
   
2. 
   Respiración / ventilación / oxigenación.
   
3. 
   Circulación.
   

3. 
   Revisión secundaria: Revisión completa del paciente.
   

4. 
   Traslado: Traslado / atención en el lugar.
   

En Europa se sigue la línea de hacer lo mas que se pueda en el lugar.

En USA, no se hace nada en el lugar, se lleva lo antes posible al paciente a algún centro de urgencia.

Conclusiones

• 
  Nuestro objetivo en el lugar del trauma, es preservar la vida y la pronta evacuación del paciente.
  
• 
  En las lesiones máxilo faciales, hay que considerar especialmente, el manejo de la vía aérea y el control de la hemorragia.
  
• 
  Un alto porcentaje de traumatizados requiere de traqueotomía y corticomia.
  
• 
  El tiempo de evacuación ha de ser leve.
  
• 
  Prestar especial atención en la vía aérea y la hemodinamia.
  
• 
  El antibiótico se da en forma secundaria.
  

Tratamiento definitivo de fractura

• 
  Tratamiento ortopédico.
  
• 
  A.T.S (Cerrado).
  

Entrenamiento y capacitación

• 
  Autoayuda.
  
• 
  Ayudar a los compañeros.
  

Paper: “Fijación de fractura anterior mandibular, usando tornillos de tracción de poli láctico biodegradable”

Javier Araya; Juan Bedolla; Felipe Candia
Discusión:

• 
  Materiales biodegradables no necesitan ser retirados y raramente ocasionan efectos secundarios.
  
• 
  El ácido poliglicolico ha producido fístulas al rededor del sitio de la implantación.
  
• 
  El PLLA produce reacciones adversas en planos sub. cutáneos, pero no en orbita.
  
• 
  La compresión de los fragmentos en determinante en la estabilidad de la fractura (fórceps.
  
• 
  La perdida de sensibilidad post operatoria es el principal problema.
  

Contusión:

• 
  Tonillo de fijación biodegradable tipo SR – PLLA parece ser nueva y promisoria forma de tratar fracturas mandibulares anteriores.
  

Acotaciones de Dr. Hernández:

• 
  Fractura de la línea media, tiene efectos de tensión y fuerzas dependiendo de la zona mandibular.
  

Placa única, por fuerzas hacia afuera en parte superior, hacia dentro en inferior, por lo tanto no necesita placa.

Fuerza de tracción en zona anterior (mentón).

Las placas dobles, impiden la fuerza de torsión.

Alternativa: tornillo tirofondo, con hilo tira y reducción.

Acción del hilo en extremo más chico y se reduce la fractura.





Los fórceps de reducción, acercan los fragmentos, reduciéndose la fractura, liego se ponen los tornillos.
El material visto en el paper se utiliza mas en niños, por estar estos en crecimiento.

Epimiologia de las lesiones traumáticas

Dr. Hernández 30.03.01

• 
  Consecuencia del trauma:
  
  • 
    Muerte (varia según el grupo etario)
    
  • 
    Invalidez.
    
  • 
    Perdidas económicas.
    
  • 
    Ausencia laboral.
    
  • 
    Aumento en la atención medica.
    

El trauma es preferentemente causado por accidentes.

• 
  Clasificaciones:
  

• 
  Voluntarios:
  
  • 
    Suicidio.
    
  • 
    Homicidio.
    
  • 
    Acción de guerra.
    
• 
  Accidentales:
  
  • 
    Domesticas.
    
  • 
    De la vía publica.
    
  • 
    Del trabajo.
    
  • 
    Del transito.
    

• 
  Importancia de los accidentes en Chile:
  

• 
  Días estada en la asistencia publica (AP) 47%.
  
• 
  Egresos en AP 31%.
  
• 
  Consultas de urgencia 25%.
  
• 
  Muertes en Chile 11%.
  
• 
  Egresos hospital 9%.
  
• 
  Días hospital 9%.
  

• 
  Sitios de los accidentes:
  

Fatales No fatales

Hogar	9.2	46
Transito	38.8	13.1
Trabajo	24	4.7
Otros	28	36.1

Los accidentes de trabajo y transito, son graves y llevan en muchos casos a la muerte.

• 
  Generalidades:
  

• 
  Del transito IA causa de muerte.
  
• 
  Causa de muerte en Chile 11%.
  
• 
  Causa de muerte global 4%.
  
• 
  Causa de cirugía en niños 50%.
  
• 
  Causa de consulta externa traumatológica 70%.
  

El alto porcentaje de muertes por transito en Chile, se debe a múltiples factores, como es la mala forma de conducir del Chileno. También causado por problemas de planificación vial, como es por Ej. , Dobles vías en diferentes niveles.

• 
  Esperanza de vida al nacer, Chile 1965 – 2000.
  

	1965	2000
Hombres	58	72
Mujeres	62	78

• 
  Entre los 10 y 19 años: La primera causa de muerte es el accidente motorizado.
  
• 
  Entre los 20 y los 44 años: La primera causa de muerte es el accidente de transito ( hombres).
  
• 
  Causa de muertes en mujeres de 20 a 44 años, es el tumor al cuello uterino y a la mama, y solo en tercer lugar esta la conducción.
  
• 
  En el caso de los hombres la primera causa es el accidente de transito y luego esta el suicidio.
  
• 
  Entre los 45 y 59 años, en ambos sexos, la primera causa de muerte es el infarto agudo al miocardio.
  
• 
  Entre los hombres de entre 45 y 59 años, la principal causa de muerte es la enfermedad alcohólica del hígado.
  
• 
  Entre las mujeres de 45 y 59 años, se observa como causa de muerte en orden decreciente: el tumor de mama, el tumor de vesícula biliar, el tumor maligno del cuello uterino y el infarto agudo al miocardio.
  

• 
  Traumas accidentales más frecuentes:
  

• 
  Domésticos:
  
  • 
    Prevalencia entre los 1 y 9 años de vida, hombres.
    
  • 
    Caídas, envenenamientos, mordedura, corrientes eléctricas.
    
  • 
    Envenenamiento es lo mas grave, ya que implica una falla metabólica
    
  • 
    Cara y cráneo son las zonas más vulnerables.
    
• 
  Vía publica:
  

• 
  Ahogos en ríos.
  
• 
  Entre las 10 y las 19 horas con mayor frecuencia.
  
• 
  Hombres mas afectados, en una proporción de 3/1.
  

• 
  Del trabajo:
  

• 
  En primer lugar están los accidentes en el área de la agricultura, por caídas de objetos en un 10% de los casos.
  
• 
  La construcción esta en segundo lugar.
  
• 
  El afectado en un 95% de los casos es el responsable.
  
• 
  La edad en que se observan la mayoría de este tipo de accidentes, es entre los menores de 50 años.
  

• 
  Del transito:
  

• 
  Ocurren en la ciudad.
  
• 
  La mayoría de las muertes ocurren en el lugar del accidente.
  
• 
  Se conocen como horas doradas, el tiempo que corresponde a las horas criticas en el tratamiento del paciente.
  
• 
  Se considera transporte, tanto el transporte publico, como el privado.
  
• 
  Personas mas afectadas:
  
  • 
    Acompañantes, peatón, otras.
    
  • 
    Hombres de entre 18 y 45 años.
    

• 
  Causas:
  
  • 
    Alcohol o droga.
    
  • 
    Enfermedades (infarto)
    
• 
  Lesiones mas frecuentes:
  

• 
  Máxilo facial.
  

• 
  Factores externos  Ambiente.
  

• 
  Atropellos rurales.
  
• 
  Hora entre las 16 y las 19 horas.
  
• 
  Factores climáticos, como la lluvia.
  
• 
  Estado y ancho de la carretera.
  

• 
  Distribución regional del trauma:
  

• 
  Estudio en 402 pacientes:
  

• 
  Mandíbula 67
  
• 
  Cigoma 21 Entre los 16 y los 30 años.
  
• 
  Maxila 11
  

• 
  Generalidades del trauma máxilo facial:
  

• 
  Agente vulnerable traumático:
  
  • 
    Activo (algo te golpea a ti)  combo, balazo.
    
  • 
    Pasivo (uno se golpea con algo) 
    
• 
  Agente causal macizo, circular, romo.
  

• 
  Contusión: sub. Dérmico, sin solución de continuidad.
  

• 
  Agente causal agudo
  

• 
  Herida:
  
  • 
    Incisas: cuchillo.
    
  • 
    Contusas: te golpeo una piedra.
    
  • 
    Transficciantes: toca una cavidad anatómica, comunicando 2 cavidades, Ej. Un punzón, como un desatornillador.
    

• 
  Lesiones de tejidos blandos
  

• 
  Músculos: Masetero (mayor área), Zigomático (el mas expuesto), sub. orbitario.
  

• 
  Sección.
  
• 
  Hernia : se rompe la aponeurosis muscular, y se observa como una pelotita, al contraerse el músculo, esta pelotita desaparece.
  
• 
  Desgarro: Sensación de piedrazo.
  
• 
  Esquince: La inserción del periostio al hueso, esta dañada, se relaciona con los tendones.
  

• 
  Vasos:
  

• 
  Linfáticos: Edema; se extravasa liquido a los tejidos.
  
• 
  Sanguíneos:
  

• 
  Externa:
  

• 
  Interna:
  

• 
  Nervios:
  

• 
  Central: TEC
  
• 
  Periférico:
  

• 
  Neuropraxia: aplastamiento (mayor gravedad)
  
• 
  Axonoetmesis: se rompe con vaina intacta.
  
• 
  Neuroetmesis:
  

• 
  Efectos:
  

• 
  Sobre nervios motores:
  

• 
  Sobre nervios sensitivos:
  

• 
  Sobre nervios sensoriales:
  

• 
  Glándulas salivales:
  

• 
  Fístula salival: no sale la saliva por la boca, puede salir por Ej. Por la mejilla, es como una espinilla.
  
• 
  Henuacion: generalmente en la parotida.
  
• 
  Mucocele:
  

• 
  ATM:
  

• 
  Contusión : artritis traumática.
  

• 
  Lesiones de tejidos duros:
  

• 
  Fractura:
  

• 
  Se compone de rasgos de fracturas.
  
• 
  Son dos o más fragmentos.
  
• 
  Si son múltiples fragmentos, se habla de esquirlas.
  

• 
  Foco fracturario: Se compone de rasgo, fragmentos, dos cabos fracturarios, y lesión de tejido vascular y nervioso.
  
• 
  Clasificación
  

• 
  Etiología:
  

• 
  Propiamente del trauma.
  
• 
  Quirúrgica.
  
• 
  Patológica.
  

• 
  Numero de fragmentos:
  

• 
  Dobles.
  
• 
  Triples.
  
• 
  Múltiples o conminutas.
  

• 
  Relación con el medio ambiente:
  

• 
  Expuestas: En pacientes dentados, en relación al cuerpo mandibular o a nivel por Ej. Del 3 molar, a nivel del ángulo. En desdentados, se rompió hueso sin mucosa, se considera expuesta.
  
• 
  Cerradas: Rama mandibular.
  

• 
  Compromiso óseo:
  

• 
  Totales: condilo / hueso  se interrumpe la continuidad, se pierde la integridad del hueso.
  
• 
  Parciales: Nos e rompe la continuidad, por Ej. Apófisis coronoides.
  

• 
  Signos y síntomas:
  

• 
  Dolor en foco.
  
• 
  Movilidad anormal.
  
• 
  Impotencia funcional.
  
• 
  Deformación.
  
• 
  Crepitación: se raspan los cabos fracturarios.
  

• 
  Lesión de tejidos duros  Maxilar superior.
  

• 
  De un rasgo:
  

• 
  De un hueso:
  

• 
  De varios huesos (extendidos):
  

• 
  De varios rasgos (conminutas): balísticos.
  

• 
  Lesión de tejidos duros  Mandíbula
  

• 
  Clasificación:
  

• 
  Mediana: Entre los incisivos.
  
• 
  Para mediana: Entre incisivos y caninos.
  
• 
  De cuerpo: Canino para atrás.
  
• 
  Del ángulo.
  
• 
  Rama.
  
• 
  Coronoide.
  

• 
  Parciales:
  

• 
  Apófisis coronoide.
  
• 
  Reborde.
  
• 
  Mentón.
  

• 
  Totales:
  

• 
  Expuestas (importancia de sacar 3 molares).
  
• 
  Cerradas o de rama.
  

Manejo inicial del trauma maxilofacial

• 
  Ronquidos.
  
• 
  Estridor.
  
• 
  Esfuerzo respiratorio
  

• 
  Orotraqueal
  
• 
  Nasotraqueal
  

• 
  Control de la hemorragia
  
• 
  Mantener función cardiaca.
  
• 
  Puede haber paro, por perdida de volúmenes sanguíneos.
  
• 
  Sin embargo, en traumas maxilofaciales no se comprometen grandes vasos, por lo que no ocurren grandes perdidas de sangre, pero pueden haber perdidas de sangre no pesquisables, como seria el caso por ejemplo de una hemorragia interna.
  

Evaluación neurológica

• 
  Parámetros:
  
  • 
    Apertura de ojos:
    
    • 
      Espontánea 4
      
    • 
      Al hablarle 3
      
    • 
      Al dolor 2
      
    • 
      Ninguna 1
      

• 
  Mejor respuesta verbal:
  

• 
  Orientado 5
  
• 
  Conversación confusa 4
  
• 
  Palabras inapropiadas 3
  
• 
  Sonidos incomprensibles 2
  
• 
  Ninguno 0
  

• 
  Mejor respuesta motora:
  

• 
  Obedece ordenes 6
  
• 
  Localiza 5
  
• 
  Flexión normal 4
  
• 
  Flexión (postura) anormal 3
  
• 
  Extensión (postura) anormal 2
  
• 
  Ninguna 1