Trauma quirúrgico

Tipos de tratamiento:

• 
  control si no hay signos ni síntomas.
  
• 
  Reducción sin fijación via temporal ( GILES ).
  
• 
  Reducción sin fijación via vestibular o cutánea.
  
• 
  Reducción y fijación abierta con placa o alambres.
  
• 
  Reducción sinusal.
  

Indicación de tratamiento:

• 
  Cuando hay diplopía.
  
• 
  Cuando hay limitación de movimiento mandibular.
  
• 
  Restauración de la posición del globo ocular.
  
• 
  Estético.
  

Pasado una semana del trauma, la reducción cuesta mucho mas.

FRACTURA DE PISO ORBITARIO:

• 
  Diplopía
  
• 
  Enoftalmo.
  
• 
  Equimosis sub conjuntival.
  
• 
  Enfisema periorbitario.
  
• 
  Anestesia o paresia.
  

El tratamiento es la reposición mediante injertos o implantes, compresión via seno maxilar.
FRACTURA ARCO ZIGOMÁTICO:

• 
  Depresión lateral.
  
• 
  Dificultad apertura bucal.
  

El tratamiento a realizar consiste en : reducción via temporal o reducción via bucal o cutánea.
FRACTURA NASO ETMOIDAL:

• 
  Desviación de la nariz o en silla de montar.
  
• 
  Epixtasis o rinorea bilateral.
  
• 
  Equimosis subconjuntival interna y bilateral.
  
• 
  Dificultad respiratoria.
  
• 
  Crepitación huesos propios.
  

Fracturas mandibulares

(Dr. Hernández 04, 05, 01)
Es el segundo hueso mas afectado después de los huesos nasales. Su forma es curva y frágil con estructura similar al hueso largo, mas allá del 50 % son fracturas múltiples ( muchos fragmentos, rasgos ). Este hueso esta articulado ( A.T.M) lo que le permite absorber un poco los impactos, su vascularizacion es de tipo terminal, posee una cincha de periostio-fibromucosa que le permite algún tipo de irrigación. Por la presencia de dientes permite ventajas y desventajas, para el tratamiento de la fractura.

Arteria dentaria inferior.,Arteria maxilar inferior,Arteria fasial corresponden a la irrigación de la mandibula.
Este hueso posee puntos débiles, creados en el cuerpo por la presencia de piezas dentarias, en especial la zona del canino por su poderosa raíz y la zona del tercer molar sobre todo si este se encuentra retenido ( son los dos puntos mas frecuentes de fractura ). Otro punto de menor resistencia es el cuello del condilo.

La mandíbula se encuentra en un equilibrio muscular de IZARD, al ocurrir un fractura los segmentos se traccionan hacia el lado donde se encuentre la inserción muscular mas fuerte. En las fracturas de cuello de condilo, el pterigoideo externo llevará a éste hacia delante y adentro. En las fracturas posteriores de cuerpo ( distal del segundo o tercer molar ), si no existe engranamiento óseo, el masetero, temporal y pterigoideo interno, llevaran la rama montante hacia delante, arriba y adentro. En las fracturas de cuerpo anteriores, el milohioideo puede atraer el fragmento posterior hacia adentro, colocándolo por dentro del fragmento anterior. Las fracturas serán favorables o no dependiendo si ocurre o no desplazamiento de los fragmentos en un sentido u otro. Existen unas zonas de resistencia ( o líneas de resistencia ) lo que permite que no se fracture en caso de un golpe. En niños las zonas de menor resistencia son:

Germen del lateral, canino, 2º molar temporal.

MUSCULOS QUE ACTUAN EN EL EQUILIBRIO:

1. 
   masetero.
   
2. 
   pterigoideo externo.
   
3. 
   pterigoideo interno. ( medial ).
   
4. 
   milohioideo.
   
5. 
   digastrico.
   
6. 
   geniohideo.
   
7. 
   temporal.
   

LAS ZONAS DE RESISTENCIA SON:

1. 
   zona basilar: desde sínfisis hasta cuello del condilo.
   
2. 
   zona temporal: centro coronoides y centro condilo hasta cuerpo mandibular.
   
3. 
   escotadura sigmoidea.
   
4. 
   componente alveolar.
   

COMBINACIONES MAS COMUNES DE FRACTURAS:

1. 
   fractura en el área del canino y ángulo mandibular del lado opuesto.
   
2. 
   fractura en el área del canino y cuello del condilo del lado opuesto.
   
3. 
   fractura de sínfisis y ángulos mandibulares.
   
4. 
   fractura de sínfisis y en ambos o un condilo.
   

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS:

1. 
   CONTINUIDAD OSEA.
   
   1. 
      Total: cuerpo.
      
   2. 
      Parcial: reborde.
      
2. 
   SITIO DE LA FRACTURA:
   
   1. 
      Directa.
      
   2. 
      Indirecta.
      
3. 
   RELACION CON EL MEDIO:
   
   1. 
      Cerrada.
      
   2. 
      Expuesta.
      

NUMERO DE RASGOS:

1. 
   simple: un rasgo, 2 fragmentos.
   
2. 
   dobles: 2 rasgos, 3 fragmentos.
   
3. 
   múltiples: + de 3 fragmentos.
   

FRACTURAS PARCIALES:

• 
  reborde alveolar.
  
• 
  Apófisis coronoides.
  
• 
  Borde basilar.
  

FRACTURAS TOTALES:

• 
  Cuerpo: mediana, paramediana, lateral.
  
• 
  Angulo .
  
• 
  Rama: horizontal, vertical y oblicua.
  
• 
  Condilo.
  

FRACTURAS INCOMPLETAS:

• 
  Tallo verde en niños.
  

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESPLAZAMIENTO:

1. 
   dirección e intensidad del agente traumático.
   
2. 
   dirección del rasgo.
   
3. 
   presencia de dientes es favorable.
   
4. 
   planos inclinados: relación cúspides vertientes.
   
5. 
   fuerzas musculares:
   
   1. 
      elevadores: masetero, pterigoideo interno, temporal.
      
   2. 
      Depresores: pterigoideo externo, digastrico, milohioideo, genihioideo.
      

Una fractura antero-posterior es desfavorable. Una fractura postero-anterior es favorable.

Afuera –adentro y atrás-adelante = desfavorable. El pterigoideo interno tira el fragmento hacia arriba y adentro.

SÍNTOMAS:

1. 
   movilidad anormal de fragmentos con predominio de elevadores o depresores.
   
2. 
   dolor en foco: pesquisable en el examen clínico.
   
3. 
   impotencia funcional: movimiento de apertura y cierre dificultados, escurrimiento salival.
   
4. 
   deformación o desviación de la arcada.
   
   1. 
      Cuerpo: un fragmento asciende y otro desciende, uno se desplaza hacia lingual y el otro hacia vestibular.
      
   2. 
      Desviación de la línea media: rama , ángulo y condilo, desviación hacia el lado afectado.
      
5. 
   crepitación ósea.
   
6. 
   desgarro de mucosa.
   
7. 
   equimosis.
   
8. 
   hematoma.
   
9. 
   signo de VINCENT (+)
   
10. 
    diastemas.
    

SIGNOS PROPIOS DE CADA FRACTURA:

Fractura alveolar en bloque.

• 
  Hemorragias.
  
• 
  Desgarro.
  
• 
  Ablución, luxación, subluxación.
  

Fractura mediana:

• 
  Sin desviación.
  
• 
  Si hay ablución diastemas en cierre.
  
• 
  Poca sintomatología.
  

Fractura paramediana.:

• 
  Fragmento mayor desciende.
  
• 
  Fragmento inferior asciende.
  
• 
  Deformación.
  
• 
  Mordida en dos tiempos.
  

Fractura lateral de cuerpo:

• 
  Aumenta perdida de equilibrio muscular.
  
• 
  Mordida en dos tiempos mas evidente.
  
• 
  Signo de VINCENT (+).
  
• 
  Hematoma del piso de la boca o equimosis.
  

Fractura doble bilateral de cuerpo:

• 
  Fragmento anterior muy móvil, que sujeta la lengua pudiendo desplazarse hacia atrás produciendo asfixia.
  

Fractura de ángulo:

• 
  Expuestas o cerradas.
  
• 
  Con gran desplazamiento o inadvertida.
  

Fractura de condilo unilateral:

• 
  Silencio condileo.
  
• 
  Depreción pterigoidea.
  
• 
  Retrución.
  
• 
  Desviación de la lineas media.
  
• 
  Tope molar posterior.
  
• 
  Entrecruzamiento en oclusión forzada.
  
• 
  No hay lateralidad.
  

Fractura bilateral de condilo:

• 
  Tope bilateral de molar.
  
• 
  Inclusión anterior marcada.
  
• 
  Depresión pretragica bilateral.
  
• 
  No existe desviación de la línea media.
  
• 
  No hay movimientos de lateralidad.
  

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS:

• 
  Fijación intermaxilar.
  
• 
  Reducción abierta con fijación interosea.
  
• 
  Uso de canaletas y/o cubetas de calce lateral ( GONNINGS ).
  

ELECCIÓN DEL METODO:

• 
  Fracturas no desplazadas pueden ser tratadas con fijación intermaxilar.
  
• 
  Fracturas desplazadas por la accion muscular deben ser tratadas con reducción abierta y fijación interna.
  
  • 
    Osteosintesis de alambre.
    
  • 
    Osteosintesis a placa.
    
• 
  En zonas dentadas se debe considerar como una fractura expuesta y el paciente debe ser tratado con antibióticos.
  
• 
  En el caso de zonas proximales a zonas desdentadas ocurre desplazamiento por la accion muscular principalmente.
  

TRATAMIENTO FRACTURA CONDILO:

• 
  Tratamiento es aun controversial.
  
• 
  Adulto tratamiento conservador aunque se muestra cierta desviación en la apertura. Confiable y con posibilidad de cerrar con buena oclusión.
  
• 
  Dieta blanda, observación para chequear desarrollo de maloclusiones.
  
• 
  Pacientes no confiables y/o han desarrollado una mal oclusión. Se inmoviliza por 2 semanas, se moviliza, observar la oclusión si existe alguna desviación. Usar bandas elásticas para la noche 2-3 semanas.
  

EN NIÑOS:

• 
  Tratamiento conservador. Centro de crecimiento.
  
• 
  10 – 14 días de fijación intermaxilar.
  
• 
  Semanalmente movilizar y chequear la oclusión.
  
• 
  10 – 14 días mas si se desarrolla mal oclusión.
  
• 
  Elásticos nocturnos si es necesario.
  
• 
  Si el condilo esta por debajo de la escotadura sigmoidea pudiera determinar fijación intermaxilar rígida (F.I.R)
  

DESDENTADOS:

• 
  En alguna oportinidad no necesitan tratamiento por no presentar mal oclusión.
  
• 
  Férulas de GUNNING.
  
• 
  Placas y tornillos.
  
• 
  Fijación extraesqueletal.
  

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS F.I.R

• 
  Osteosintesis de alambre
  
• 
  Osteosintesis a placa.
  
  • 
    Placa 2 (mini), 2.4 mm
    
  • 
    Placa compresiva.
    
  • 
    Técnica de CHAMPY 1.5 , 1.0 mm
    
    • 
      Zona anterior 2 placas por los movimientos de torsión.
      
    • 
      Zona media 1 placa.
      
    • 
      Zona posterior 1 placa.
      
  • 
    Tornillos autorroscante.
    
  • 
    Tornillos autoperforantes.
    

Clase

(11, 05, 01)
Secuelas de los traumatismos maxilofaciales

(Dr. Hernández 18, 05, 01)
Funcionales: alteración de la función del sistema estomatognatico ( por perdida de dientes, mala cicatrización, fístulas, etc.

Infecciones: infecciones crónicas ( osteomielitis, sinusitis, osteítis ).

Estéticas: por perdida de dientes, hueso, mala cicatrización de tejidos blandos.

ARTROSENTESIS: lavado de articulación.

ESCARECTOMIA: sacar las escaras.

SINECTEMIA: sacar las sinequias. Cicatrización como las bolas.

Para los queloides: se inyectan corticoides ( DITROSPAN ) con dermoyet. Se hacen varias sesiones para disminuir el tamaño del queloide para luego operar.

Edentación.

Alteración oclusal: malposiciones dentarias posteriores al trauma.

Alteraciones de la A.T.M: anquilesis, pseudoartritis.

Alteración zona cercana a A.T.M: pseudoartritis, de la rama por mala inmovilización de los segmentos.

ANQUILOSIS: mas que nada en niños. Personas jóvenes. El tratamiento consiste en eliminar un gran segmento de hueso colocando elementos aloplasticos.

Constricción mandibular: la mandíbula experimenta perdida de tejido óseo.

Problemas nasales: desviación del tabique.

Disminución de la capacidad pulmonar: por aspiración de humo o aire caliente.

Alteración de la voz: secuelas en la zona laringea.
SECUELAS DE LA VISION OCULAR:

• 
  Diplopía: fractura de la zona malar mal tratada.
  
• 
  Enoftlmo: falla de sustento de la estructura de la orbita.
  
• 
  Epifora: bloqueo del conducto lacrimonasal por cicatrización fibrosa.
  
• 
  Ptosis palpebral caída de párpado.
  
• 
  Perdida del globo ocular.
  
• 
  Exoftalmos: por hematoma retrocular.
  

SECUELAS NEUROLÓGICAS:

• 
  Anestesia.
  
• 
  Algias.
  
• 
  Parálisis: daño nervio facial.
  
• 
  Anosmia: daño en el bulbo olfatorio por fractura del tercio medio. No puede oler.
  
• 
  Paresia: movilidad anormal.
  

SECUELAS SÍQUICAS:

• 
  Daño directo en el cerebro: T.E.C, hematoma subdural.
  
• 
  Fobias, tumores.
  

SECUELAS INFECCIOSAS:

• 
  Osteomielitis crónica.
  
• 
  Osteítis crónica.
  
• 
  Sinusitis crónica.
  

SECUELAS ESTETICAS:

• 
  Esqueléticas: hundimiento zona frontal, etc.
  
• 
  Cutáneas: queloides, microstomia.
  
• 
  Mucosas.
  

SECUELAS ESQUELÉTICAS QUE NO COMPROMETEN LA ARTICULACIÓN DENTARIA:

• 
  Orbito molares.
  
• 
  Fronto nasales.
  
• 
  Naso orbitarias.
  

SECUELAS QUE COMPROMETEN LA ARTICULACIÓN DENTARIA:

• 
  Mandibulares: debido a la unión retardada de los fragmentos, falta de unión absoluta.
  
• 
  Tercio medio: no se produce consolidación en la posición correcta.
  

ETIOLOGÍA:

• 
  local: infección, interposición de cuerpos extraños, separación excesiva de los bordes óseos. condición propias del hueso, ( posiciones de quistes, tumores, etc.)
  
• 
  general: edad avanzada, condiciones nutricionales disminuidas, diabetes, enfermedad renal crónica, gripe.
  

Clinica
Colgajo angular: va desde la papila mesial del 2º molar rodeando al tercer molar y siguiendo hacia vestibular. Se puede incluir o no la papila, como también puede empezar en la zona media del 2º molar. Verificar si la cara mesial del tercer molar esta despejada o no, si no es así despejar con fresas ( osteotomia ).



3^ER. MOLAR.



M D

V

cortes


Esto permite introducir un instrumento por mesial, verificar si el diente se luxa. si no es asi realizar cortes ( odontoseccion ) con fresas de carbide, se realiza por dentro.
Luego de sacar a pedazos la corona quedan las raíces, aquí nos introducimos con una espátula ( legra ) y realizamos movimientos para su extracción. Por ultimo realizar curetaje ( esto permite la eliminación del capuchón pericoronario ), irrigar y suturar.

Para terceros molares incluidos se procede a perforar la tabla ósea perpendicular a la corona hasta tocarla, luego se elimina el hueso.










Para dientes que están en estado de germen dentario se realiza la odonto sección en 4 partes, ya que estos no poseen raíces y por lo tanto giran en circulo al tratar de luxarlos.

La menor taza de complicaciones esta en el rango de los 16 – 24 años. Cuando son menores de 16 generalmente el diente esta en estado de germen, lo que complica la técnica. Los mayores de 24 el hueso esta en un grado de calcificación mayor, el diente posee menos periodonto . no posee capuchón pericoronario.

Un trauma que reciba una persona en la zona del mentón, puede ocasionar una línea de fractura en la zona del Angulo de la mandíbula ( esto es cuando el tercer molar esta incluido ), esta fractura es de tipo abierta.

Se coloca un tubo de anestesia por cada diente, cuando se extraen los cuatro molares. En la zona inferior se coloca spix indirecta y se deja un poco para el plexo cervical. En la zona superior colocar tuberosidad + infiltrativa palatina. Si se realiza un colgajo colocar también una infiltrativa vestibulara la altura del segundo molar.

Si se le indica hielo local al paciente , en el caso de la realización de osteotomía, la colocación del hielo debe ser por 20 min. Unas 5 veces al día, hasta el otro día. esto se debe colocar en la ficha.

Inflamación: 48 horas después de la intervención es cuando ocurre mayor inflamación, luego empieza a disminuir.