Tesis doctoral Aránzazu Martín García, Madrid España, 2009




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títuloTesis doctoral Aránzazu Martín García, Madrid España, 2009
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4. Límites de referencia

Los límites de referencia o normalidad utilizados son los establecidos por el laboratorio en función de la población del Area 6 que asiste y de la metodología utilizada. Estos límites se resumen en la tabla 4: Valores de referencia para los distintos marcadores.

A partir de estos valores de referencia y, con la colaboración de los cardiólogos y médicos de urgencias del hospital, se establecen los puntos de corte para cada marcador (3ra columna).



Marcador

Valor de Referencia

Punto de corte

Nuevo punto de corte

Dímero D

<0,5 µg/ml

>0,5

>0,43

Fibrinógeno

2,0 – 4,0 g/l

>4

>3,44

Plasminógeno

80 – 120 %

<80

<75

LDH

230 – 460 U/l a 37°C

>460

>360

AST

10 – 50 U/l a 37°C

>50

>44,5

CK

24 – 195 U/l para hombres y 24 – 170 U/l para mujeres, a 37°C

>195 hombres

CK 0 hs >90

CK-MB

7 – 25 U/l a 37°C







Mioglobina

19 – 92 ng/ml

>92

>75,5

PCR

<3 mg/l

>3




cTnI

0,3 – 1,5 ng/ml daño cardíaco menor y >1,5 ng/ml IAM

>1,5

>0,7

Creatinina

0,6 – 1,2 mg/dl




>0,95

Mieloperoxidasa

97 – 146 pM a 37°C

>146

>140

Albúmina modificada por isquemia

<75 unidades/ml

>75

>61,5

NT-proBNP

<125 pg/ml

>125

>100

Homocisteína

5 – 15 µmol/l

>15

>12,5

Gen codificante de leucotrieno B4

Ausencia del SNP

Hap A y B




Gen MYH7

Sin mutaciones

Mutación




Gen TNNT2

Sin mutaciones

Mutación




Gen TNNI3

Sin mutaciones







Gen ECA

Alelos II e ID

Alelo DD




Gen Receptor α2-adrenérgico (DD)

Alelos II e ID

Mutación





[Las OR (odds ratio) (no incluidas en esta copia) indican que todos los marcadores tienen mayor razón de probabilidad de tener valores por encima del punto de corte en el grupo de casos que en el de controles (OR > 1). Para algunos marcadores como el plasminógeno, homocisteína y la mieloperoxidasa el intervalo de referencia es muy amplio debido al escaso número de eventos, por lo que no es muy valorable. En el caso de los marcadores genéticos, la existencia de mutación es muy escasa en los dos grupos por lo que las diferencias no son muy importantes; en el caso del gen productor de leucotrieno B4 el número de mutaciones existentes es mayor, por lo que la diferencia entre grupos (mayor número en el grupo con SCA) adquiere valor clínico y estadístico.

En esta misma tabla se observa que pacientes con concentración sérica de cTnI por encima del punto de corte tiene 4 veces más probabilidad de tener SCA. En el caso de la enzima LD es de 6 veces, para la mioglobina es de 3 veces, 6 veces para el dímero D,…]
Una vez analizados los marcadores en ambos grupos, se estudia el comportamiento de la concentración sérica de algunos de ellos en el tiempo por la existencia de bibliografía que apoya su determinación seriada.

Con el análisis anterior se concluye que la enzima CK y la proteína cTnI tienen interés clínico y también su determinación seriada en el momento de presentación del proceso agudo y a las 8, 12, 24 y 48 horas. En el caso de la enzima LD, se demuestra que tiene similar utilidad una única determinación que su determinación seriada.
A continuación, se analizan las características de sensibilidad y especificidad de cada variable con respecto al SCA y con los puntos de corte establecidos. El objetivo de este análisis es comprobar la validez de los puntos de corte establecidos en la población estudiada.

6. Cálculo de las curvas ROC.

Mediante el programa Epidat se calcula la sensibilidad y especificidad de los distintos marcadores cuantitativos para el diagnóstico de SCA. Se representan las curvas ROC de cada uno de ellos y mediante el área de la curva se determina si los puntos de corte establecidos son los más adecuados. Para los que no tienen un área aceptable se calcula un nuevo punto de corte.

Cuanto más cercano a 1 mejor es el área y mayor sensibilidad y especificidad tendrá el marcador. Mieloperoxidasa y plasminógeno no tienen un área aceptable (< 0,55). CK-MB tiene un área significativa pero con un amplio rango de confianza debido al bajo número de eventos. Con los valores de sensibilidad y especificidad se deciden nuevos puntos de corte que proporcionen mejores áreas (última columna).
Con los nuevos puntos de corte no se obtienen mejoras importantes para los marcadores (siempre se disminuye el valor del punto de corte). Estas mejoras sólo tienen valor clínico y estadístico en el caso de CK, NT-proBNP, creatinina, fibrinógeno, mioglobina, albúmina modificada por isquemia, dímero D, homocisteína y, sobre todo, en cTnI y LD.

Con las variables seleccionadas, como marcadores para el diagnóstico del SCA, y sus nuevos puntos de corte propuestos para una sensibilidad y especificidad aceptables, se diseña un modelo logístico para la creación de una fórmula de probabilidad de SCA con posible utilidad clínica.
7. Construcción de un modelo matemático con finalidad predictiva. Creación y validación del SCORE.

En el campo de los marcadores bioquímicos de SCA, tanto en Europa como en Estados Unidos, la publicación periódica de informes de resultados está muy extendida pero poco consensuada. Para ello se han desarrollado diversos modelos matemáticos que, a partir de un grupo de factores de riesgo y variables bioquímicas correspondientes a un paciente concreto, son capaces de predecir la probabilidad con la que un determinado evento, como el SCA, puede suceder en ese individuo. El objetivo del estudio también es crear y validar el modelo SCORE con los pacientes de este estudio del Hospital Universitario Puerta de Hierro y posible SCA.

A partir de las 11 variables de riesgo seleccionadas (hipercolesterolemia previa, hipertensión arterial, mutaciones en el gen del leucotrieno B4, proteína cTnI, CK, AST, LD, creatinina, mioglobina, albúmina modificada por isquemia y dímero D) y con un coeficiente beta asociado a cada una de ellas, se llega al modelo final en tres pasos con 9 variables (en el segundo paso sale CK y en el tercero AST) que proporciona la probabilidad de SCA en cada individuo. SCORE es una puntuación obtenida de modelo logístico para estimar la probabilidad de SCA en pacientes con sintomatología y/o electrocardiograma dudosos de esta patología. Es un instrumento útil para evaluar la calidad asistencial.



Con estos coeficientes se establece la fórmula teórica para el modelo logístico:
Probabilidad (SCA) = ez / (1 + ez).
Z = -4,746 + 1,37*Hipercolesterolemia + 0,612*HTA + 0,964*Gen leucotrieno B4 +

0,196*cTnI + 1,953*LD + 2,511*Creatinina + 1,044*Mioglobina + 1,901*Albúmina modificada por isquemia + 1,773*Dímero D
Los valores de las OR (odds ratio) se establecen con las exponenciales de los coeficientes. De esta fórmula, teniendo en cuenta las OR, se establece la fórmula para la puntuación de SCA redondeando los coeficientes, haciéndola de uso más sencillo en la práctica clínica y tras comprobar que los resultados obtenidos no se alteran de forma considerable:
SCORE = 3*Hipercolesterolemia + 2*HTA + 3*Gen leucotrieno B4 + 2*cTnI+ 7*LD + 12*Creatinina + 2*mioglobina + 7*albúmina modificada por isquemia + 6*DímeroD


Con esta fórmula se calcula la puntuación o índice pronóstico para cada paciente del estudio, y se establecen los quintiles 20, 40, 60 y 80 de su valor. A continuación se calcula la probabilidad de SCA asociada con cada quintil, pudiendo tener así un SCORE con el que validar a futuros pacientes.
9. Validación de la fórmula en otro grupo de pacientes.

El SCORE ha sido validado adecuadamente en los pacientes incluidos en esta tesis y puede utilizarse para medir los resultados de la práctica asistencial en un nuevo grupo de pacientes.

El uso extenso y uniforme de un único modelo probabilístico permite realizar comparaciones temporales internas y externas y puede ayudar a minimizar la conducta adversa al riesgo fomentada por las comparaciones de resultados no ajustadas.

Un objetivo del estudio es validar este modelo predictor de SCA en un entorno determinado, a partir de sus capacidades de calibración y de discriminación y, de este modo, poder asegurar que el modelo predice bien el SCA en los pacientes atendidos en un contexto como el de un hospital docente concertado dentro de la sanidad pública.

Para la validación del score se selecciona una población de 103 pacientes, seleccionados aleatoriamente durante un período de 4 meses, con los mismos criterios de inclusión que la población objeto de esta tesis. De este segundo grupo de población, 46 sufren un verdadero SCA y 57 otras patologías. Se aplica la fórmula a cada paciente eliminando la hipertensión arterial, puesto que solamente mejora el área en un 0,2%. Se calcula su validez mediante la curva ROC.

El área bajo la curva (0,980) expresa la validez de la fórmula en la nueva población. El porcentaje correctamente diagnosticado con la fórmula original en la nueva población es del 97,8 % y el porcentaje de patología distinta al SCA correctamente diagnosticado es del 75,4 %.
Como resumen, se esquematizan todas las posibilidades encontradas en la nueva población con la probabilidad de SCA para uso en la práctica clínica. El significado de la tabla siguiente se expresa en probabilidades (%) de SCA; por ejemplo, para un paciente sin ninguna variable pronóstica, la probabilidad de SCA es 1,29 % de riesgo. Para un paciente con valores de concentración sérica por encima del punto de corte para creatinina, albúmina modificada por isquemia y troponina, la probabilidad de SCA es de 67, 3%.



Con estos datos es posible concluir que el modelo SCORE ha quedado validado en este centro y que se trata de un instrumento fiable. Las predicciones de probabilidad de SCA que se obtienen son válidas y ajustadas al riesgo real que presentan los pacientes. Se recomiendan validaciones más contextualizadas antes de poder utilizar con seguridad un modelo de regresión.

DISCUSION

Las enfermedades cardiovasculares son una de las primeras causas de mortalidad en España y, en general, en todos los países industrializados. Debido a la mortalidad, la morbilidad y al impacto sobre la salud de la población que producen, actualmente supone uno de los principales problemas sanitarios.

Dentro de este grupo de enfermedades, el síndrome coronario agudo (SCA) continúa siendo el de mayor importancia, por lo que es objetivo de un gran número de investigaciones.

La Comisión Conjunta de las Sociedades Científicas de Cardiología europea y americana publicó, en Septiembre del año 2000, un documento en el que se daba una nueva definición del síndrome coronario agudo (SCA) como un proceso complejo. En la fisiopatología del síndrome participan múltiples moléculas que han sido, son o serán objeto de estudio como posibles marcadores bioquímicos del SCA:


Figura 20. Bioquímica en pacientes con SCA: inflamación vascular con ruptura de placa, isquemia, muerte celular y disfunción miocárdica.
1. Citoquinas proinflamatorias, como son IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα).

Cada vez se publican más estudios que relacionan estas moléculas con el SCA, aunque su utilidad clínica aún es dudosa, sobre todo debido a su baja especificidad. A nivel práctico, existe dificultad para obtener los reactivos necesarios para la técnica ELISA, siendo poco automatizados y costosos.
2. Partículas implicadas en la desestabilización de placa (inflamación vascular). Se estudia la utilidad de moléculas como metaloproteinasa 9 (MMP-9), mieloperoxidasa (MPO), ICAM y VCAM (partículas de adhesión intercelular y vascular). De estas moléculas, la mieloperoxidasa es la que ha demostrado, hasta la actualidad, mayor utilidad en el diagnóstico del SCA. Un aumento de su concentración sérica no parece específico de enfermedad cardíaca; aún así, parece ser un marcador prometedor que ya está siendo objetivo de laboratorios comerciales. Los ensayos disponibles para MMP-9, VCAM e ICAM son técnicas de ELISA poco automatizables y costosas. Los ensayos de mieloperoxidasa son técnicas fotométricas sencillas y más económicas.
3. Partículas implicadas en la ruptura de placa (inflamación vascular). Se incluyen moléculas como el ligando soluble de CD40, PAPP-A y PIGF. En la literatura existente sobre estas moléculas no está clara su utilidad en el diagnóstico del SCA pero si parece haber una relación con dicha patología. Los ensayos incluyen ELISA (CD40) e inmunoensayo (PAPP-A y PIGF), que están disponibles en diversas empresas comerciales aunque son costosos y no están muy instaurados en los laboratorios de los hospitales de Madrid.
4. Reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva. Muchos son los estudios que demuestran su utilidad en el diagnóstico y pronóstico del SCA, sobre todo a bajas concentraciones. En la actualidad hay varios ensayos disponibles para esta molécula a un coste razonable; y puede proporcionar información muy útil de dicha patología, por lo que es objetivo de diversos trabajos.
5. Moléculas implicadas en el proceso isquémico. Actualmente se estudia el uso de moléculas como la albúmina modificada por isquemia, ácidos grasos libres y la colina. La albúmina modificada por isquemia parece tener validez para el diagnóstico del SCA, sobre todo complementada por marcadores más específicos. La implicación directa de los ácidos grasos libres parece menos clara y la utilidad clínica de la colina, debido a su pequeño tamaño (con un aclaramiento sanguíneo rápido) y poca especificidad, no parece muy buena. Los ensayos comercializados para la determinación de estas moléculas son escasos.
6. Moléculas de necrosis.

6.1 Las moléculas más utilizadas por su cardioespecificidad son las proteínas troponinas I y T cardíacas. La troponina I cardíaca (cTnI) es una molécula ampliamente utilizada en la clínica y con abundante bibliografía aunque poco consensuada. En múltiples trabajos se demuestra su utilidad en el diagnóstico del SCA, aunque, apoyado por un marcador más sensible, mejora su función. Es considerado el “gold estándar” en las últimas recomendaciones de la NACB (año 2000).

Otras moléculas que han sido estudiadas en los últimos años han sido:

6.2 La enzima aspartato aminotransferasa. Durante mucho tiempo su determinación ha resultado útil en el diagnóstico del infarto de miocardio, por su alta presencia en músculo cardíaco y por su corta vida media. Debido a su gran inespecificidad cada vez se usa menos.

6.3 La enzima lactato deshidrogenasa. Su determinación ha sido utilizada mucho tiempo en el diagnóstico del SCA, aunque actualmente existen marcadores más específicos. Aún así, sigue siendo usada, sobre todo, si existe determinación simultánea de marcadores cardioespecíficos.

6.4 La enzima creatín quinasa. Aunque no es cardioespecífica se utiliza en el diagnóstico del SCA, sobre todo, su isoenzima CK-MB. A partir de la última reunión de las Sociedades Científicas de Cardiología europea y americana, en el año 2000, es sustituida por la troponina por ser más cardioespecífica.

6.5 Isoenzima BB de la glucógeno fosforilasa (GPBB). En la mayoría de pacientes con SCA, GPBB aumenta entre 2 y 4 horas tras el inicio del dolor torácico y tiene su máximo entre las 6 y las 20 horas. Añadido a la escasa disponibilidad de reactivos, hace cuestionar actualmente su validez como indicador de daño miocárdico irreversible

6.6 Mioglobina. Debido a su liberación en las primeras horas tras un SCA y a su alta concentración en músculo cardíaco, es un marcador muy utilizado desde hace años y hasta la actualidad en el SCA, aunque existe controversia al no ser cardioespecífico.
7. Moléculas de disfunción cardíaca: BNP y NT-proBNP. Estas moléculas se elevan en sangre de pacientes con SCA por incrementos tanto del diámetro de la cámara ventricular, como de la presión dentro del ventrículo izquierdo, durante la remodelación tras infarto transmural o como consecuencia de un daño isquémico primario. Por ello hay muchos estudios en la actualidad sobre su utilidad en el SCA.
Por otro lado, existen factores de riesgo ampliamente relacionados en la bibliografía con el SCA, como son el tabaquismo, la función renal y la hipercolesterolemia. En diversos trabajos se ha relacionado la presencia de estos factores de riesgo con una mayor incidencia de SCA. El tabaquismo participa en la formación de la placa ateroesclerótica, la formación de trombo y la isquemia celular. Una función renal disminuida provoca una mayor sobrecarga cardíaca y, en caso de formación de un trombo, participa del empeoramiento de la función cardíaca. El colesterol participa de la formación de placas ateroescléroticas de forma directa, sobre todo la fracción LDL-colesterol.
Otros marcadores ampliamente relacionados con el SCA, son proteínas de la coagulación como el fibrinógeno, plasminógeno y dímero D. La trombosis coronaria es el principal mecanismo de transición de una enfermedad coronaria ateroesclerótica estable a un síndrome coronario agudo (SCA). La trombosis, como expresión de disfunción endotelial, es el resultado de una compleja interrelación entre estímulos ambientales, inflamatorios y trombóticos que contribuyen a la extensión, persistencia del trombo y a eventos cardiovasculares adversos. Estos hallazgos sugieren que en la fase aguda y en el seguimiento de un SCA, marcadores de coagulación y fibrinolisis tienen una relación directa e independiente con procesos cardiovasculares adversos.
Las últimas innovaciones incluidas en la búsqueda de marcadores para el SCA se basan en la genética. Son muchos los estudios que intentan buscar relación entre genes y esta patología, pero ninguno de ellos es concluyente. En pequeños trabajos se ha demostrado que las variantes de un gen (ALOX5AP) contribuyen al riesgo de enfermedad aumentando la producción de una molécula proinflamatoria llamada leucotrieno B4 (LTB4). Estos resultados han dado un acercamiento terapéutico, directo y potencial de gran alcance para prevenir el SCA: inhibir la síntesis de LTB4. Se han estudiado otros genes que no han demostrado utilidad en esta patología como son MYH7, TNNT2, TNNI3, ACE-17q y gen del receptor α2-adrenérgico. Se necesitan más estudios para comprobar la utilidad de cada gen en el SCA.
En las últimas recomendaciones se establece el uso de varios marcadores bioquímicos del SCA para un diagnóstico más certero de dicha patología. En este trabajo se estudia el comportamiento de varios marcadores en pacientes con SCA y en pacientes con otras patologías, con el fin de determinar cuál tiene interés clínico en el diagnóstico. Se incluyen en el estudio marcadores de casi todos los procesos implicados en el SCA. Por último, se intenta relacionar estas variables en una fórmula que permita estratificar a los pacientes que pueden sufrir un SCA con una probabilidad y, así, dirigir el tratamiento médico.

De las partículas implicadas en la desestabilización de placa (inflamación vascular), la mieloperoxidasa y la homocisteína, como ya se ha comentado, necesitarían mayor número de pacientes para demostrar su utilidad en la diagnosis del SCA. Son moléculas poco específicas que no presentan mejoras con respecto al resto de marcadores en este trabajo.

La proteína C reactiva es una molécula que a bajas concentraciones puede servir para el diagnóstico y/o pronóstico de un SCA. Los estudios existentes no demuestran de forma evidente esta utilidad y el trabajo aquí valorado, tampoco lo corrobora. Es una molécula de fase aguda poco específica y con una sensibilidad no superior a otras moléculas. Se necesitaría un estudio más amplio a distintos puntos de corte, para establecer su uso en el protocolo para SCA.

De las moléculas implicadas en el proceso isquémico, la albúmina modificada por isquemia ha mostrado una gran utilidad en el diagnóstico para SCA. Presenta como desventaja que es una molécula que eleva su concentración sanguínea en todos los procesos isquémicos (sepsis, traumas,…), siendo poco específica, pero si se determina de forma simultánea con otro marcador más específico, resulta un marcador muy útil y fácilmente determinable en el laboratorio. El ensayo comercial no está muy extendido, pero existe y, en poco tiempo, será más accesible.

De las moléculas de necrosis celular, la troponina, tanto en la bibliografía como en este trabajo, demuestra ser una molécula muy específica de SCA, aún así se mejora su utilidad si se determina de forma simultánea con otro marcador más sensible. El problema que presenta esta molécula es la falta de estandarización tanto de su ensayo comercializado como de su uso, por lo que este trabajo contribuye a protocolizar su función clínica. Las enzimas AST y LD, se elevan a las pocas horas tras un SCA, son marcadores muy sensibles aunque muy poco específicos. En este trabajo se concluye que estas moléculas, junto con la determinación de moléculas más específicas, siguen siendo válidas para el diagnóstico de dicha patología. La enzima CK posee unas características similares a las enzimas anteriores, pero su isoenzima CKMB es bastante más específica por lo que está incluida en las recomendaciones de las sociedades internacionales. Esta isoenzima no llega a ser tan específica como la troponina y sus ensayos comercializados (tanto la medida de actividad enzimática como el inmunoensayo de CK-MB masa) presentan limitaciones. En este trabajo demuestra su utilidad pero ésta no es muy superior a la de las enzimas anteriores y, sobre todo, a la de la troponina por lo que no recomienda su uso en solitario. Por último, la mioglobina es una proteína con una escasa especificidad pero muy sensible y fácilmente determinable. En los resultados aquí obtenidos, se demuestra que es una molécula útil si se determina simultáneamente con un marcador más específico como la troponina.

De las moléculas de disfunción cardíaca, el NT-proBNP resulta ser una molécula relativamente sensible y específica de patología cardíaca que por sí sola no presenta mejoría con respecto al resto de moléculas estudiadas, por lo que no se recomienda su uso en la práctica clínica para el diagnóstico del SCA, según los resultados aquí obtenidos.

De los factores de riesgo incluidos en el estudio, tanto la función renal, valorada con las concentraciones de creatinina sérica, como la presencia de hipercolesterolemia previa, tienen influencia en la presentación de SCA. El tabaquismo y la hiperglucemia no tienen una influencia tan clara en dicha patología. La hipertensión arterial es el factor de riesgo de mayor influencia en la probabilidad de desarrollo de un SCA, por lo que es incluido en la fórmula del SCORE diseñado.(ver comentario en tesis original)

De las proteínas de la coagulación, tanto fibrinógeno como plasminógeno y dímero D demuestran tener valor en el diagnóstico del SCA. Son moléculas poco específicas y por sí solas no presentan ventajas con respecto al resto de marcadores. Sin embrago, en compañía de moléculas más específicas, sí añaden gran valor al diagnóstico, sobre todo en el caso del dímero D, donde la relación es más clara que para las otras dos proteínas.

En el caso de los genes relacionados con el SCA, no existe una relación tan evidente como con el resto de moléculas. El gen productor de leucotrieno B4 parece ser el único que presenta relación con la presencia de dicha patología tanto en la bibliografía como en este trabajo. Se ha estudiado la presencia de un SNP en este gen que ha sido asociado con una mayor prevalencia de SCA. El trabajo se podría completar diseñando un haplotipo formado por más SNPs que se presente mayoritariamente en pacientes con SCA. Esto daría un gran avance en la prevención, diagnóstico o pronóstico de este grupo de patologías.
Para conseguir en lo posible las recomendaciones de la NACB y conseguir así el diagnóstico certero y rápido del SCA, este trabajo tiene como último objetivo la validación de un modelo probabilístico SCORE para la estratificación del riesgo en pacientes con sospecha de SCA. Mediante una fórmula obtenida a partir de los resultados, se adjudica a cada paciente una puntuación asociada a una probabilidad de SCA. La fórmula utilizada es:
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