Varón de 73 años con antecedentes de hta, infarto agudo de miocardio hace 6 años en trata miento antiagregante, rtu prostática hace 3 años en otro centro, con
descargar 60.91 Kb.
|
| CASO CLÍNICO Varón de 73 años con antecedentes de HTA, infarto agudo de miocardio hace 6 años en trata miento antiagregante, RTU prostática hace 3 años en otro centro, con el diagnóstico histológico de HBP. Ingresa de urgencias por cuadro de hematuria total, indolora, con coágulos y RAO secundaria. En la analítica destaca creatinina 2,6 mg/dl y anemia (Hb 10 g). PSA 8,9 ng/ml con 26,4% de fracción libre. Antígeno carcino-embrionario y CA 19-9 normales. A la exploración física destaca globo vesical y próstata volumen II al tacto, no sospechosa. Se procede a sondaje, a pesar de lo cual su insuficiencia renal permanece estable. La ecografía abdominal reflejó severa ureterohidronefrosis bilateral y leve atrofia parenquimatosa renal bilateral, sin mejoría tras el sondaje. La UIV y la TAC abdominopélvica confirman los hallazgos descritos, y el escáner pélvico muestra masa vesical de gran tamaño con infiltración de asas de intestino delgado, sigma, vesículas seminales y próstata, extendiéndose a planos grasos adyacentes (Figs. 1 y 2).
Con el diagnóstico de masa endovesical sin histología filiada, procedemos a biopsia transrectal ecodirigida obteniendo 8 cilindros con diagnóstico de hiperplasia benigna de próstata. Procedemos a realización de uretrocistoscopia y RTU biopsia parcial de la masa con fines Diagnósticos. Encontramos un gran alargamiento veru-cuello y masa homogénea endovesical en continuidad con la próstata, que sólo permite acceso a vejiga por cara lateral derecha dificultando la realización de RTU. El diagnóstico anatomopatológico en los 40 gramos de tejido obtenido fue de hiperplasia benigna de próstata. La TAC post-RTU/biopsia reitera los hallazgos descritos. Se completa el estudio con colonoscopia y tránsito gastroduodenal, siendo ambos normales. Con el diagnóstico de presunción de hiperplasia benigna masiva de próstata se decide cirugía abierta suprapúbica, donde se observa gran masa endovesical que oculta y comprime trígono y meatos ureterales. Se procede sin dificultad a enucleación digital y se completa según técnica de Freyer. El diagnóstico histológico fue "Masa de 9 cm de diámetro máximo y otra porción etiquetada como lóbulo medio de 6 cm, que pesan en conjunto 193 g, compatible en todos los cortes con hiperplasia benigna de próstata" (Fig. 3).
El paciente permanece asintomático con micción confortable y función renal estable (creatinina 2,0 mg/dl) y resolución de morfología hidronefrótica bilateral. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA FISIOPATOLOGÍA La HPB está compuesta de una proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la próstata periférico a lo que en el paciente se encontró un crecimiento de 9 cm, de diámetro y otra porción etiquetada como lóbulo medio de 6 cm de diámetro máximo, que pesan en conjunto 193 gr y forman la denominada cápsula quirúrgica Paralelo al crecimiento prostático, la obstrucción mecánica puede resultar por introducción hacia la luz de la uretra o cuello vesical, provocando una resistencia mayor en la vía de salida de la vejiga.  El componente dinámico de la obstrucción prostática explica la naturaleza variable de los síntomas que experimentan los pacientes. Las molestias irritativas al orinar de la HPB resultan de la repuesta secundaria de la vejiga al aumento de la resistencia en la vía de salida. La obstrucción de la vía de salida de la vejiga resulta en hipertrofia e hiperplasia del músculo detrusor y también en depósitos de colágena. DEFINICIÓN La hiperplasia prostática benigna también es conocida como hipertrofia prostática benigna, crecimiento prostático benigno u obstrucción prostática benigna. La HPB es definida de acuerdo a criterios histológicos o criterios clínicos. Histológico: se define como una proliferación del epitelio glandular, estroma y músculo liso. Generalmente inicia en la zona periuretral. Clínico: según la consistencia de los síntomas del tracto urinario (STU), la presencia de una obstrucción del flujo de salida de la vejiga y el crecimiento prostático benigno. Esto es conocido también como prostatismo. El crecimiento de la próstata es prácticamente universal en los hombres con la edad, la uretra posterior presenta un crecimiento tortuoso y compresión lo que lleva a una obstrucción significativa y una retención urinaria aguda en algunos hombres. Sin embargo estos síntomas pueden disminuir con el tiempo y frecuentemente mejoran. ANATÓMIA La próstata es una glándula de pequeño tamaño, con la forma de una nuez, que se sitúa por debajo de la vejiga, cuyas dimensiones normales oscilan entre 3-4 cm en su porción más ancha, de 4-6 cm de largo, y 2-3 cm de espesor. La próstata normal, en los hombres jóvenes, pesa alrededor de 20 gramos. Con los años, la próstata aumenta de tamaño. La próstata es una glándula de secreción externa y junto a las vesículas seminales, constituye el órgano sexual secundario más importante en el hombre. Su papel principal es la secreción de una gran proporción de líquido seminal, que juega un importante papel en la fertilización: sirve de vehículo y nutrición para aumentar las posibilidades de supervivencia de los espermatozoides. Las secreciones de estas glándulas constituyen la mayor parte del volumen y composición química de parte del semen. Estructuras que atraviesan la próstata. La próstata está atravesada por parte de la uretra, que es el tubo que lleva la orina de la vejiga al exterior. A su vez, la próstata está atravesada por otro tubo que proviene de las vesículas seminales (glándulas cuya misión es aportar elementos nutritivos al semen) y los conductos deferentes (tubos que parten de los testículos y conducen fundamentalmente los espermatozoides hasta el exterior). ETIOLOGÍA La patogénesis de la hiperplasia prostática benigna no es bien conocida hasta el momento, sin embargo algunas causas posibles son:
 CUADRO CLÍNICO La sintomatología puede relacionarse con componentes obstructivos prostáticos, o irritativos originados por la respuesta secundaria de la vejiga a la resistencia de la vía de salida. El componente obstructivo puede subdividirse en obstrucción mecánica y dinámica:
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Algunas pruebas de laboratorio que son necesarias de realizar permiten excluir condiciones asociadas que pueden aumentar el riesgo de falla del tratamiento o permitir una aproximación diagnóstica más clara en caso de duda, a saber: Glicemia: con el objetivo de excluir Diabetes mellitus a lo que el paciente presento 140 mg/dl. Creatinina plasmática en forma selectiva: para una evaluación de la función renal en aquellos casos que se considere necesario, a lo cual el paciente presento 2.6mg/dl Examen general de orina: para excluir la presencia de una infección del tracto Urinario. Antígeno prostático específico (PSA): según criterios; los hombres deben, recibir educación antes de realizar esta prueba para una correcta comprensión de los resultado, nuestro paciente presento 8.9 mg/ml con 26.4% de fracción libre. Algunas otras pruebas recomendadas por los urólogos incluyen la cistoscopia mediciones del flujo urinario, ultrasonido, imágenes radiológicas y biopsia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Se ha descrito con anterioridad que algunas causas de síntomas del tracto urinario inferior, a saber:
TRATÁMIENTOEl gran tratamiento de la HPB sintomática es la cirugía en todas sus formas. No obstante hay tratamientos no invasores que merecen ser discutidos, por lo que nos referimos a ellos en una breve revisión. Supresión de andrógenos. Tiene todos los efectos positivos de obtener una disminución en el tamaño de la HPB. Obtenida por castración quirúrgica o bloqueos hormonales a nivel hipofisiario, su efecto se deja ver sobre aquellos pacientes con HPB concomitantes con adenocarcinoma. Sus consecuencias psicológicas y fisiológicas sobre la vida sexual, al producir pérdida de libido e impotencia la hacen electiva sólo cuando hay asociación de HPB y cáncer prostático. Agonistas LHRH. El descenso de testosterona plasmática a niveles de castración, obtiene una disminución del volumen prostático de un 75% al cabo de 4 meses, con mejoría significativa del score sintomático AUA y aumentos del flujo a niveles sobre 15 ml/seg. Si se suspende el tratamiento, el cuadro vuelve a los niveles iniciales al cabo de 6 meses y la próstata a un 99% del tamaño inicial. Efecto secundario indeseable es la pérdida de libido e impotencia. Finasteride. Bloquea la enzima alfa 5 reductasa, responsable del paso de testosterona a dihidrotestosterona, que es la hormona activa a nivel periférico. La evaluación de su uso a plazos de tres años demuestra que se obtiene una reducción de 19 - 20% en promedio el volumen prostático. El score sintomático AUA mejora en 2,7 puntos y el flujo en 3 ml/seg. Dado que en pocas circunstancias clínicas existe un efecto placebo tan marcado como en la sintomatología de la HPB, el beneficio real de Finasteride es discutido, ya que puede alcanzarse con otras sustancias con carácter de placebo. También debe considerarse que el resultado del tratamiento variará de un caso a otro, ya que existen 5 variantes histopatológicas en la HPB y que la acción de los componentes anatómico nodular y dinámico juegan en forma distinta en cada paciente. Dilataciones mecánicas de la uretra prostática. Conocidas de antiguo, han sido reactivadas con el uso de balones inflados en la uretra prostática, a gran presión y volumen conocidos. Pueden obtenerse efectos transitorios, pero este método no se sostiene frente al conocimiento de la génesis e histología de HPB. Tratamiento farmacológico. Mucho más interesante es el tratamiento farmacológico. Si recordamos que en la HPB hay un componente mecánico de nódulos parenquimatosos que obstruyen y otro dinámico debido a la contracción del músculo liso, se entenderán las bases que tienen el uso de los bloqueadores adrenérgicos y, en teoría, más aún de los bloqueadores alfa 1. Estos receptores están situados preferentemente en el cuello vesical y próstata. Se han utilizado varios como Prazosin, Terazosin, Alfuzosin, Doxazosin y Tansulozin, éste último con acción selectiva para receptores alfa 1A y alfa 1B, sin que produzca cambios en la presión arterial. En general se puede sostener que tienen un efecto positivo en un tercio de los pacientes, disminuyen el score de síntomas de la AUA en 3 a 4 puntos y mejoran el flujo en 1,6 a 3 ml/seg. Existe la sospecha de que, además de su acción bloqueadora alfa, doxazosin podría tener una acción de apoptosis de células musculares del estroma prostático. Quizás lo dicho más arriba referente a los diferentes factores que influyen en la uropatía obstructiva baja y en diferentes formas histológicas es igualmente válido para explicar la dificultad en interpretar los resultados de los bloqueadores a adrenérgicos. Dado que la Finasteride induce la apoptosis en el epitelio glandular y que los bloqueadores, como Terazosina, actúan sobre el estroma y las células musculares, es posible esperar que el uso combinado de ambas drogas tenga un resultado en que se sumen y potencien los efectos. Esto no ha sido así en la práctica clínica y no hay una ventaja en el uso de ambas drogas simultáneamente. Hipertermia con microndas y ultrasonido. Eleva la temperatura a 42º en especial en la zona transicional de la próstata, con lo que se conseguiría una necrosis selectiva de los tejidos periuretrales. Lo mismo puede decirse sobre las ondas ultrasónicas localizadas que elevan la temperatura localmente. Ha sido utilizada por vía transuretral o transrrectal. Introducida en nuestro medio con gran difusión (Prostatón), sus enormes expectativas han tenido una mínima repercusión sobre HPB, por lo que ha sido abandonada en la mayor parte de los centros. Quizás pueda esperarse un perfeccionamiento de la tecnología a futuro para obtener mejores resultados. Tutores uretrales (stents). Son elementos metálicos o de materiales plásticos tejidos en forma tubular, que pueden ser puestos en la uretra prostática con control radiológico y obtener su expansión al retirar el mandril conductor. La acción expansiva de este elemento permite una disminución de la resistencia a nivel de la uretra prostática, sin interferir con el esfínter asociado. La tolerancia local parece ser buena y el epitelio uretral recubre el stent con el tiempo. Hay un 25 a 40% de los pacientes en quienes los stents endouretrales necesitan ser reposicionados una o varias veces. Pueden ser una solución de alternativa para pacientes de alto riesgo quirúrgico. Si se consideran los diferentes procedimientos terapéuticos para la HPB es conveniente tener presente que desde un punto de vista urodinámico los resultados en cuanto a mejoría se escalonan de la siguiente manera:
DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO ELEGIDO PARA EL PACIENTEResección transuretral de la próstataDEFINICIÓNLa resección transuretral de la próstata (TURP, por sus siglas en inglés) es una cirugía para extirpar parte de la próstata. La próstata es parte del sistema reproductor masculino. Produce y almacena el líquido seminal (un líquido lechoso que forma parte del semen). Esta glándula se encuentra debajo de la vejiga y frente al recto. La uretra (el tubo por el que fluye la orina) pasa a través de la próstata. Razones para realizar el procedimientoLa RTU se realiza cuando un hombre tiene un agrandamiento no canceroso de la próstata. Se denomina hiperplasia prostática benigna (HPB) . En la HPB, la próstata crece y se presiona contra la uretra y la vejiga. La presión puede causar problemas con el flujo normal de la orina. Al paciente se le hace el diagnóstico anatomopatológico en los 40 gramos de tejido obtenido siendo esto una HPB, por lo cual se decide realizar el RTU. También se puede realizar una RTU cuando un hombre tiene cáncer de próstata. El médico puede decidir realizarla si considera que una cirugía de extirpación de próstata completa es demasiado riesgosa. En este caso, la TURP se lleva a cabo para extraer una parte de la próstata a fin de aliviar la obstrucción de orina y disminuir los síntomas. No se realiza para tratar el cáncer en sí. COMPLICACIONESPuede manifestarse el síndrome de TUR (afecta a aproximadamente 2% de los pacientes, generalmente dentro de las primeras 24 horas). Los síntomas pueden incluir:
Otras complicaciones:
Algunos factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones incluyen:
Antes del procedimientoSu médico puede hacer lo siguiente:
PREPARACIÓN PARA RTU
ANESTESIALa RTU requiere anestesia general o anestesia espinal . La anestesia general le hará dormir. La anestesia espinal adormecerá la parte inferior del cuerpo. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTOEl médico utilizará un instrumento especial similar a un tubo delgado con una luz en el extremo. Este instrumento se coloca en el orificio en la punta del pene, por donde sale la orina. Luego se llena la vejiga con una solución que permite al médico ver mejor el interior del cuerpo. La próstata se examina mediante el instrumento tubular. Se insertará una pequeña herramienta quirúrgica a través del instrumento. La herramienta se utiliza para extraer parte de la próstata agrandada. Se dejará un catéter (tubo) en la vejiga para permitir que la orina fluya después del procedimiento. Además, se puede utilizar para purgar la vejiga y para eliminar los coágulos de sangre.  Inmediatamente después de la cirugía, se enviará el tejido extirpado al laboratorio para que lo examinen. Aproximadamente tardara de 60 a 90 minutos, en nuestro paciente el diagnóstico histológico fue "Masa de 9 cm de diámetro máximo y otra porción etiquetada como lóbulo medio de 6 cm, que pesan en conjunto 193 g, compatible en todos los cortes con hiperplasia benigna de próstata CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL POSTOPERATORIOEn el hospital
En el hogarCuando regrese a casa la enfermera en conjunto con el medico lo educaran en algunas actividades, para ayudar al paciente a asegurar una recuperación sin problemas:
La recuperación de la cirugía puede demorar alrededor de tres semanas. Los síntomas como orinar frecuentemente o sentir dolor al orinar pueden continuar durante un tiempo. Deben disminuir en las primeras seis semanas. Si hay sangre en la orina, recuéstese y tome un vaso de líquido o dos. La próxima vez que orine, la hemorragia debería detenerse. Si esto no ocurre, llame a su médico. La cirugía no debe afectar su deseo sexual ni su capacidad de tener relaciones sexuales. Es posible que se presente la eyaculación retrógrada. Esto significa que el semen ingresa a la vejiga en lugar de salir del cuerpo. Sin embargo, no debe considerarse que este efecto sirve como método anticonceptivo.
|
