Profesor Titular asociado de Medicina Interna




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Hay dos niveles de intensidad de anticoagulación con warfarina, uno medio con INR de 2-3 y uno alto con INR de 2,5-3,5. En pacientes portadores de válvulas protésicas mecánicas se requiere un INR de 3. En el tromboembolismo pulmonar, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular alcanza un INR de 2-3. En la fibrilación auricular sin valvulopatía un INR de 1,5.



Interacciones medicamentosas de los dicumarínicos

Sus principales interacciones medicamentosas son:

a) La colestiramina disminuye su absorción.

b) Los barbitúricos, la rifampicina y la difenilhidantoína y el alcohol por inducción enzimática hepática aumentan su catabolismo.

c) Muchas drogas desplazan a la warfarina de su unión con la albúmina : fenilbutazona, sulfinpirazona, metronidazol, allopurinol, cimetidina, amiodarona, etanol (intoxicación alcohólica), quinidina.

d) Las cefalosporinas que contienen cadenas laterales heterocíclicas inhiben a la epoxidasa de la vitamina K prolongando el Quick.

e) Los antibióticos por su acción antibacteriana intestinal disminuyen la producción intestinal de vitamina K.
Efectos adversos de los dicumarínicos

Los efectos adversos principales son:

a) Sangrado con hemorragia externa o interna. El riesgo de sufrir hematomas intracerebrales o subdurales aumenta 10 veces. Evitar su administración en pacientes con riesgos de caídas.

b) Necrosis cutánea : muy rara, a los 3-10 días de comenzado el tratamiento. Produce áreas de necrosis cutánea en extremidades, tejido adiposo, pene y mamas con trombosis de la microvasculatura, requiriendo amputación. Se cree que se produce por un disbalance temporario entre la proteína C anticoagulante y uno o más factores coagulantes y está exagerado en pacientes con déficit parcial de proteínas C o S

c) Sindrome de dedo gordo púrpura : es una discoloración reversible y a veces dolorosa de las superficies plantares y del dedo gordo que desaparece al elevar los pies. Se produce a las 3 a 8 semanas de comenzada la anticoagulación. Se ha implicado a embolias de colesterol liberadas de placas ateromatosas.

d) Alopecia, urticaria, dermatitis, fiebre, náusea, diarrea , dolor abdominal, anorexia.
Antídoto de los dicumarínicos

El antídoto es la vitamina K (5-10 mg oral, subcutánea o intravenosa) pero requiere varias horas para actuar ya que requiere la resíntesis de proteínas de la coagulación. Si se requiere un control agudo del sangrado se puede pasar 10-20 ml/kg de plasma fresco congelado. Si el paciente debe luego ser re-anticoagulado hacerlo con heparina ya que por varios días la respuesta a los dicumarínicos será errática.
Contraindicaciones para el uso de dicumarínicos

Estan contraindicados en accidente cerebrovascular reciente, hipertensión no controlada, cirrosis hepática, y sangrado potencial ocular, gastrointestinal o urinario.

Además están contraindicados en el embarazo por producir defectos fetales y aborto con mayor riesgo de hemorragia fetal o neonatal.
Indicaciones para el uso de dicumarínicos

Estas drogas se utilizan sobre todo en:

a) En el infarto agudo de miocardio, se anticoagulan los infartos complicados o mayores. La anticoagulación evita la aparición de trombos en particular en pacientes con áreas de disquinesia en la punta o grandes infarto anteriores, severa disfunción del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular. Que presentan un riesgo alto de embolismo sistémico. En pacientes que no tienen estos factores de riesgo se prefiere el uso de aspirina.

b) En la trombosis venosa profunda se mantiene la anticoagulación por 3 meses.

c) En la embolia pulmonar la anticoagulación se mantiene por 6 meses.

d) Fibrilación auricular : para evitar el riesgo de embolias. Cuando se decide cardiovertir una fibrilación auricular crónica requiere anticoagulación  tres semanas antes y después de la cardioversion.

e) En la estenosis mitral

f) En la miocardiopatía dilatada

g) En pacientes con válvulas protésicas mecánicas : asociado a aspirina 100 mg o dipiramol si la aspirina está contraindicada.
Acenocumarol (Sintrom ®) 4 mg comprimidos

Warfarina (Coumadin ®) comp 2 y 5 mg.

CAPITULO 23

DROGAS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIAS
ASPIRINA Y COAGULACIÓN

La aspirina inactiva a la ciclooxigenasa produciendo inhibición del tromboxano A2 plaquetario inhibiendo su efecto pro-agregante. En el endotelio inactiva la formación de prostaciclinas, pero como predomina el efecto sobre el tromboxano A2 predomina su efecto antitrombótico.

La acción de la aspirina dura toda la vida útil de la plaqueta (7 a 10 días).Para lograr el efecto antiagregante bastan dosis bajas de aspirina entre 160 a 320 mg por día.
Indicaciones médicas para el uso de la aspirina como antiagregante

a) Angina estable : El agregado de aspirina en dosis antiagregante reduce significativamente la aparición de infarto de miocardio entre 35 al 60% de los casos.

b) Angina inestable: la aspirina debe usarse en la fase aguda y en el seguimiento, en agudo se asocia a la heparina. Disminuye significativamente la progresión a infarto agudo de miocardio.

c) Infarto agudo de miocardio : se usa desde el momento agudo, y se lo continua en el seguimiento a largo plazo. Disminuye un 13% la mortalidad vascular, 40% la incidencia de accidente cerebrovascular y 30% la incidencia de infarto agudo de miocardio. Su agregado luego del uso de trombolíticos reduce los reinfartos, mejora la fracción de eyección y el índice de revascularizacion miocárdico. En el postoperatorio de by pass coronario se la utiliza desde las 12 hs del postoperatorio disminuyendo el riesgo de oclusión de los puentes.

d) Post angioplastía : se la utiliza como pretratamiento a la angioplastía junto con la heparina parta evitar la oclusión trombótica aguda. Luego de la angioplastía su uso evita la reestenosis a una dosis de 500 mg por día.

e) En pacientes con accidentes isquémicos transitorios o accidente cerebrovasculares isqúemicos a dosis bajas de 75 a 150 mg por día, reduce las muertes o nuevos episodios de accidente vascular cerebral en un 20%.

f) En la fibrilación auricular en pacientes con contraindicación para la anticoagulación a pleno la aspirina provee una protección parcial.

g) En pacientes portadores de válvulas protésicas mecánicas se la usa asociada a la warfarina para evitar las embolias.

h) En shunts arteriovenosos disminuye la posibilidad de oclusión del shunt.

i) En la enfermedad vascular periférica : evita la progresión angiográfica de las lesiones

j) En la retinopatía diabética para evitar la progresión de los microaneurismas.
Efectos adversos de la aspirina

Sus principales efectos adversos son:

a) Dispepsia, náuseas, vómitos : se recomienda consumir con las comidas. Se puede probar con comprimidos con cubierta entérica.

b) Hemorragia digestiva 5% de los casos, melena franca en 1% de los casos, es rara la hematemesis 0,1% de los casos por año.

c) Leve aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico.

d) Agravamiento de la gota por competir con la excreción de uratos
Contraindicaciones para el uso de la aspirina

La aspirina está contraindida en pacientes que sufren crisis gotosas, en pacientes con hemorragias retinianas y en enfermos con antecedentes de enfermedad ulceropéptica, gastritis o dispepsia.
Interacciones medicamentosas de la aspirina

a) Puede disminuir la eficacia de los inhibidores de la ECA

b) Disminuye la eficacia de los fármacos uricosúricos

c) Aumenta el riesgo de complicación digestiva de los AINE o de los esteroides.

d) El fenobarbital, la difenilhidantoína y la rifampicina aumentan la metabolización de droga a nivel hepático.

e) Puede aumentar el efecto de los hipoglucemiantes orales y la insulina.

f) No debe efectuarse profilaxis con aspirina en población sana, si en los que presentan factores de riesgo cardiovascular
DIPIRIDAMOL

Persantin ® comp 100 mg

La droga actúa inhibiendo la actividad de la adenosina deaminasa y de la fosfodiesterasa lo que produce una acumulación de adenosina, de nucleótidos de la adenosina y de AMPc. Estos mediadores inhiben la agregación plaquetaria y producen vasodilatación en forma directa y a través de la liberación de prostaciclinas o de la PgD2. Es un vasodilatador coronario. Si se lo compara con la aspirina, evita más la adhesión de la plaqueta con el vaso que la agregación de las plaquetas entre sí.

La dosis usual es de 50-75 mg , tres veces por día, una hora antes de las comidas.
Efectos adversos del dipiridamol

Los principales efectos adversos son : irritación gastrointestinal, vasodilatación, hipotensión, cefaleas, mareos, flush, síncope, angor por robo coronario.
Indicaciones médicas del dipiridamol

La droga se utiliza sobre todo:

a) Asociado a la warfarina en la anticoagulación de los portadores de prótesis valvulares mecánicas.

b) Asociado a la aspirina en la antiagregación de portadores de prótesis valvularles mecánicas.

c) Asociado a la aspirina en vasculopatía periférica.

d) En la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 ayuda a evitar la progresión del deterioro renal.

e) En casos de intolerancia a la aspirina.

f) Se utiliza en el centellograma de perfusión miocárdico con talio como alternativa al ejercicio, por vía intravenosa a una dosis de 0,13 mg/kg/min siendo la dosis máxima de 60 mg.
TICLOPIDINA

Ticlid ® comp 250 mg

Es una tienopiridina que inhibe la función plaquetaria induciendo un estado similar a una tromboastenia. Interactúa con la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIA inhibiendo la unión del fibrinógeno a las plaquetas activadas. De esa manera inhibe la agregación plaquetaria y la retracción del coágulo.

Su efecto comienza a las seis horas pero su máxima acción se logra a los 3 a 5 días de su administración. Sus efectos duran varios días cuando se suspende la droga. Su cinética no es lineal. Se metaboliza en el hígado y tendría por lo menos un metabolito activo.

Se la reserva para pacientes con intolerancia a la aspirina. Puede ser usada en la angina inestable, en la claudicación intermitente y en la retinopatía diabética.
Efectos adversos de la ticlopidina

La droga puede producir:

a) Neutropenia en 2,5% de los casos en los primeros tres meses de su uso, requiere hemogramas cada 15 días durante ese período.

b) Sangrados menores en 10% de los casos

c) Rash cutáneo en 5% de los casos

d) Toxicidad hepática en 4% de los casos (hepatitis medicamentosa)

e) Diarrea, náuseas, dispepsia y dolor abdominal.
Esta droga fue retirada del mercado por sus efectos adversos.
SULFINPIRAZONA

Es un inhibidor más débil de la ciclooxigenasa a la que inhibe en forma competitiva y reversible. Disminuye la producción de tromboxano A2. Tiene un efecto uricosúrico. Puede ser usado como alternativa a la aspirina. La dosis es de 800 mg por día, dividido en 4 tomas. Está contraindicada en la úlcera péptica, falla renal y cálculos renales. Puede desplazar a la warfarina de su unión a las proteínas.
CLOPIDOGREL

Iscover ® comp 75 mg

Esta droga es una antagonista del receptor ADP. El ADP es una sustancia que perpetúa la activación plaquetaria y estimula el reclutamiento de las plaquetas en las proximidades de un vaso lesionado. El clopidogrel al ser metabolizado libera un metabolito que se une irreversiblemente al receptor ADP en la superficie plaquetaria ello evita la activación del complejo GPIIb/IIIa, actuando así como antiagregante plaquetario.
Farmacocinética del clopidogrel

La droga se metaboliza en el hígado a través del citocromo P450. En pacientes con insuficiencia hepática moderada a severa requiere ajuste de dosis. Requiere de 5 a 7 días de administración para estabilizar su acción antiagregante. La dosis es de 75 mg por día, con dicha dosis su efecto se logra en dos días. Con 300 mg por dia se logra el efecto farmacologico en dos horas. Se elimina la mitad por orina y la mitad por materia fecal.
Efectos adversos del clopidogrel

Como complicaciones puede producir: sangrado en 9% de los casos, púrpura en 5% de los casos, edemas en 4% de los casos y en 1% puede provocar toxicidad medular con agranulocitosis. En más del 10% de los pacientes puede producir efectos adversos digestivos como dolor abdominal, náuseas, vómitos, constipación, gastritis, diarrea y dispepsia. Puede producir alteraciones en el hepatograma. En 6% de los casos produce artralgia y dolor de espalda. En 5% de los casos puede provocar infecciones respiratorias altas, disnea, rinitis, bronquitis, y tos con síntomas gripales. Las reacciones dermatológicas con rash y prurito se ven en 4% de los casos. Se ha descrito además cefaleas y mareos.

Se han descrito raros casos de Purpura trombocitopénica trombótica dentro de las dos primeras semanas de tratamiento.
Interacciones medicamentosas de clopidogrel

    • Anticoagulantes: mayor riesgo de sangrado

    • Antiagregantes: puede aumentar los efectos anticoagulantes de estas drogas.

    • Atorvastatina: esta droga disminuye sus efectos.

    • Drotrecogina alfa: aumenta el reisgto de sanrado

    • Macrólidos: pueden atenuar los efectos del clopidogrel.

    • AINE: aumenta los riesgos de efectos gastrointestinales, incluso de sangrado gástrico.

    • Rifampicina: aumenta los efectos del clopidogrel

    • Tromboliticos: aumenta el riesgo de sangrado

    • Treprostinil: aumenta el riesgo de sangrado.

    • No usar junto con ginseng o ginkgo biloba


Usos clínicos del clopidogrel

  1. En la angina inestable y el infarto con infradesnivel del ST: se usa una dosis inicial de 300 mg, seguida luego por 75 mg una vez por día combinada con aspirina (algunos utilizan una dosis de carga de 600 mg).

  2. En el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST se usan 75 mg una vez por día en combinación con aspirina.

  3. En caso de trombolisis, se usan 300 mg de clopidogrel, seguido de 75 mg por día por 30 días.

  4. Si al paciente se le colocó un stent metálico se lo mantiene con clopidogrel + aspirina por 1 mes, si se colocó un stent con sirolimus se administra igual combinación por 3 meses, y si se colocó un stent con paclitaxel, la misma combinación se usa por 6 meses. La interrumpción de dicha indicación antes de tiempo puede provocar trombosis y oclusión del stent con infarto y muerte.

  5. En la prevención postquirúrgica de la oclusión de los puentes en el by pass coronario con vena safena se usan 300 mg de dosis de carga y luego 75 mg por día.



ABC-IXIMAB

Reopro ® amp 2mg por ml

Esta droga es una antiagregante plaquetario de uso intravenoso. Actúa antagonizando al receptor plaquetario llamado GP IIb/IIIa. Ello provoca una inhibición de la adhesión plaquetaria al fibrinógeno e impide la ulterior activación de las plaquetas. Durante la infusión de la droga la inhibición de la función plaquetaria es casi total,y al cesar la administración las plaquetas se recuperan en 48 horas.

La droga se utiliza en la realización de angioplastías, para evitar la formación de trombos en los sitios angioplastiados. Su uso previo y posterior a la angioplastía ha demostrado una significativa disminución de la mortalidad a los 30 días del procedimiento. La dosis es de 0,25 mg/kg a pasar en 10 a 60 minutos antes del procedimiento, seguido luego de una infusión continua de 0,125 ug/kg/min durante doce horas. También se la utiliza en paciente que han sufrido una aterectomía coronaria y en pacientes con angina inestable que no han respondido a terapéutica convencional mientras aguardan la realización de la angioplastia.

El efecto adverso más común es el sangrado periférico o intracraneal. Pueden además producir plaquetopenia, hipotensión, bradicardia y trastornos digestivos. Se ha descrito dolor de espalda en 17% de los casos.

La droga está contraindicada en pacientes con traumas, cirugías o accidentes vasculares encefálicos recientes, o con riesgo de sangrado gastrointestinal, o en pacientes portadores de aneurismas, tumores muy vascularizados, o si el paciente es un hipertenso severo descontrolado. No se debe administrar junto con dextrán porque interfiere en sus efectos.
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