Fecha de Nacimiento (DD/MM/aaaa)




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FORMULARIO EQUIPOS DE LABORATORIO

Sub-tipo de Equipo: _____________________________________________________________

Número de Serial: ______________________ Número de Inventario: _____________________

Marca: _______________________________ Año de compra o adquisición: ______________

Área de trabajo de análisis en que se ubica el equipo: Virología ___ Bacteriología /

Microbiología ____ Parasitología ____ Micología ___ Entomología ___ Toxicología ___ Inmunología

___ Análisis de Aguas, Alimentos y Bebidas ___ Medicamentos ___ Tamizaje Neonatal ___

Química ___ Enfermedades Transmisibles por Vectores ___ Micobacterias ____ Citohistopatología

___ Genética ___ Bromatología ___ Biología Molecular y Cultivo Celular ___ Vigilancia de Metales

Pesados ___

Tipo de Tenencia o Adquisición: Arriendo ____ Comodato ___ Leasing ___ Propiedad o compra ____ Otra ___

¿Cuál Otro Tipo de Tenencia o Adquisición? ____________________________________________

Cada Cuantos Meses hace Mantenimiento preventivo del Equipo: (0 No Hace) _____________

Fecha del último mantenimiento preventivo del equipo (DD/MM/AAAA) ____/____/__________

Cada cuántos meses se calibra el equipo: (0 No Hace) _______________________

Fecha de la última calibración del Equipo (DD/MM/AAAA) ______/______/__________

¿Tiene los manuales de operación? Sí __ No __ ¿Actualmente el equipo funciona? Sí __ No __


ÁREAS DE TRABAJO (LABORATORIO)

Seleccione las áreas en las que es usado el equipo: Virología ___ Bacteriología / Microbiología

____ Parasitología ____ Micología ___ Entomología ___ Toxicología ___ Inmunología ___ Análisis

De Aguas, Alimentos Y Bebidas ___ Medicamentos ___ Tamizaje Neonatal ___ Química ___

Enfermedades Transmisibles Por Vectores ___ Micobacterias ____ Citohistopatología ___ Genética

___ Bromatología ___ Biología Molecular Y Cultivo Celular ___ Vigilancia De Metales Pesados ___




FORMULARIO EQUIPOS CREAR SUB-TIPO EQUIPO LABORATORIO

Tipo de Equipo: De Laboratorio_________________

Sub-Tipo de Equipo: ______________________________




FORMULARIO EQUIPOS IMPRESORAS

Sub-Tipo de Equipo:

Inyección (Chorro de Tinta) _____ Láser ____ Matriz de Punto ____ Plotter ____ Térmica ____

Número de Serial: _____________________ Número de Inventario: ______________________

Número de Páginas por Minuto: _____________ ¿Tiene Conexión a Red?: Si_____ No _______

¿Actualmente el Equipo Funciona?: Si ____ No ______

FORMULARIO EQUIPOS INTERNET

Sub-tipo de Equipo: Conexión Banda Ancha _____ Conexión IP ____ Conexión Satelital _____

Número de Serial: _____________________ Número de Inventario:______________________

Número de suscripción: ________________ Compañía de Suscripción: __________________

Fecha de Inicio de la Suscripción: (DD/MM/AAAA) _____/______/________

¿Está Activa la Suscripción?:Si___ No ___ ¿Actualmente el Equipo Funciona?:Si ___ No ____




FORMULARIO EQUIPO OTROS

Sub tipo de equipo: Cámara Fotográfica ______ Equipo Multifuncional______ Fax _______

Fotocopiadora______ Gps Con Software ________ Modem Wifi ________ Proyector de

Acetatos_____ Proyector Diapositivas _______ Proyector de Opacos ______ Scanner _______

Video Beam _______ Video Cámara ______

Número de Serial: ______________________ Número de inventario: _____________________

¿Actualmente el Equipo Funciona?: Si ____ No ______




FORMULARIO EQUIPOS TELEFONÍA

Sub-tipo de equipo: Avantel _____ Beeper ______ Radio – Teléfono _____ Teléfono Celular ____

Teléfono Fijo ______ Teléfono Ip _____ Teléfono Satelital ______

Número de Serial: _____________________ Número de Inventario: ______________________

¿Tiene la suscripción vigente? (No Aplica para Radio - Teléfono): Si_____ No _______

¿Actualmente el Equipo Funciona?: Si _____ No _____

Radio – Frecuencia Asignada: (En Caso de Radio-Teléfono) __________



FORMULARIO LABORATORIO

Nombre del Laboratorio: __________________________________________________________

Responsable y Contacto del Laboratorio: ­____________________________________________

Teléfono del Responsable: _________________ Identificador del Laboratorio (Código de

Habilitación): _________________________________ Departamento: _________________

Municipio: __________________________ Dirección: __________________________________

Tipo de Carácter: Público ___________ Privado _____________

Servicios que Presta el Laboratorio: Clínico ___ Centro De Toma De Muestras ___ Acueductos

___ Bancos De Sangre ___ Laboratorio De Bromatología ___ Laboratorio De Alimentos ___

Laboratorio De Aguas ___ Laboratorio Otros Sectores ___ Laboratorio De Citohistopatología ___

Laboratorio De Medicina Reproductiva ____ Banco De Componentes Anatómicos ___ Grupos

Locales De Control De Vectores Y De Investigación En General ___ Otro ___

¿Cuál? ____________________________________________________




FORMULARIO ANUAL DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Año: __________ Grupo de Evento: ______________________________________________

Eventos: _______________________________ Test: __________________________________

  • Las casillas Grupo de Evento – Evento y Test, se seleccionan según las siguientes tablas.




Grupo de Evento: Eventos En Erradicación

Eventos: Parálisis Flácida __

Test: Aislamiento Viral ___ Identificación Viral ___ Tipificación Viral___




Grupo de Evento: Eventos En Eliminación

Eventos: Lepra___

Test: Baciloscopia ___ Biopsia De Piel___

Eventos: Rabia___

Test: Inmunofluorescencia Directa (Ifd)___ Prueba Biológica (Inoculación Al Ratón)___ Titulación De Anticuerpos Neutralizantes Del Virus Rábico ___ Histopatología ___ Inmunohistoquímica ___

Eventos: Sarampión ___

Test: Aislamiento Viral ___ Elisa Igm Indirecta ___ Elisa Igg ___ Elisa Igm De Captura ___ Titulación De Anticuerpos Neutralizantes En Cultivo Celular ___ Pcr ___

Eventos: Rubéola ___

Test: Aislamiento Viral ___ Elisa Igm Indirecta___ Elisa Igg ___ Elisa Igm De Captura ___ Pcr ___ Prueba De Avidez Por Elisa___

Eventos: Rubéola Congénita ___

Test: Aislamiento Viral ___ Elisa Igm Indirecta ___ Elisa Igg ___ Pcr ___

Eventos: Sífilis ___

Test: Rpr ___ Vdrl ___ Fta – Abs ___ Tpha En Suero O Lcr ___

Eventos: Tétanos Neonatal ___

Test: Cultivo (El Laboratorio No Es Criterio Diagnóstico). ___




Grupo de Evento: Eventos De Control Internacional

Eventos: Cólera

Test: Cultivo Vibrio Cholerae O1 Ó O139 Toxigénico ___ Identificación ___ Serotipificación ___ Prueba De Resistencia ___

Eventos: Fiebre Amarilla

Test: Aislamiento Viral ___ Inmunohistoquímica ___ Pcr ___ Elisa Igm Específica ___ Estudio Histopatológico ___

Eventos: Peste ___

Test: Cultivo E Identificación - (Aislamiento De Yersinia Pestis) ___







Grupo de Evento: Eventos De Control Nacional

Eventos: Dengue ___

Test: Aislamiento Viral ___ Inmunohistoquímica ___ Pcr ___ Estudio Histopatológico ___ Igm Específica ___

Eventos: Difteria ___

Test: Pcr ___ Cultivo Bacteriológico – Aislamiento ___ Prueba De Producción De Toxina ___

Eventos: Enfermedad Similar A La Influenza (Esi), Infección Respiratoria Aguda Grave (Irag) E Irag Inusitada ___

Test: Aislamiento Viral ___ Inmunofluorescencia Directa (Ifd) ___ Pcr Convencional ___ Pcr En Tiempo Real ___ Secuenciación ___

Eventos: Enfermedades Priónicas - J. Jacov La Variante De La Enfermedad De Creutzfeldt-jakob (Vcj) ___

Test: Tinción De Hematoxilina Eosina (He) ___ Tinción Con El Ácido Periódico De Shiff (Pas) ___ Inmunocitoquímica ___ Inmunoperoxidasa ___

Eventos: Leishmaniasis ___

Test: Histopatología ___ Elisa Igg ___ Pcr ___ Examen Directo ___ Reacción De Montenegro ___ Cultivo: Medio Nnn Modificado Más Scheneider ___ Inoculación A Animales De Laboratorio (Mesocricetus Auratus) ___ Biopsia De Piel (Para Cultivo) ___ Biopsia De Mucosa Nasal (Para Cultivo) ___ Inmunofluorescencia Indirecta – Ifi ___ Examen Parasitológico Directo Mediante Aspirado (Medula Ósea, Bazo) ___ Electroforesis De Isoenzimas ___ Anticuerpos Monoclonales ___

Eventos: Leucemias ___

Test: Cuadro Hemático Completo ___ Frotis De Sangre Periférica ___ Aspirado De Médula Ósea (Mielograma) ___ Biopsia De Médula Ósea ___ Exámenes De Citogenética Para Identificar El Cariotipo ___ Exámenes Para Identificar El Inmunofenotipo ___

Eventos: Malaria ___

Test: Gota Gruesa ___ Extendido De Sangre Periférica ___ Prueba Rápida ___

Eventos: Meningitis ___

Test: Examen Directo De Líquido Cefalorraquídeo (Lcr) ___ Coloración De Gram ___ Cultivo De Lcr (Haemophilus Influenzae, Neisseria Meningitidis, Streptococcus Pneumoniae) ___ Serotipificación Fenotipica Y Molecular (Haemophilus Influenzae, Neisseria Meningitidis, Streptococcus Pneumoniae) ___ Perfil De Resistencia Por Kb O Mic (Haemophilus Influenzae, Neisseria Meningitidis, Streptococcus Pneumoniae) ___ Determinación De Antigenemia En Lcr ___ Hemocultivo (Sangre O Petequia): Meningitis Meningococcica ___

Eventos: Parotiditis ___

Test: Pcr ___ Elisa Igm ___

Eventos: Tétanos Accidental ___

Test: Cultivo ___

Eventos: Tosferina ___

Test: Inmunofluorescencia Directa (Ifd) ___ Pcr ___ Cultivo ___

Eventos: Tuberculosis ___

Test: Baciloscopia ___ Inmunohistoquímica ___ Cultivo - Identificación De Especie ___ Biopsia ___ Adenosina Deaminasa ___ Pruebas De Susceptibilidad A Los Medicamentos Antituberculosos 1A Línea ___ Pruebas De Susceptibilidad A Los Medicamentos Antituberculosos 2A Línea ___ Inmunohistopatología ___

Eventos: Vih / Sida ___

Test: Prueba Rápida Para Vih 1 -2 ___ Elisa Para Vih 1 -2 ___ Elisa Antígeno P24 ___ Western Blot ___ Carga Viral Vih: Detección De Arn Vih 1 Plasmático ___ Genotipificación ___

Eventos: Accidentes Ofídicos ___

Test: Pruebas De Coagulación ___ Fibrinigeno ___ Recuento De Plaquetas ___

Eventos: Enfermedad Transmitida Por Alimentos ___

Test: Parasitologia, Cryptosporidium Y Giardia (Filtración Por Membrana Epa 1623) ___ Virología: Identificación De Rotavirus, Adenovirus, Hepatitis A Y Norovirus. ___ Aguas: Análisis De Metales Y No Metales Apch ___ Aguas: Análisis Físico Químico Completo Y Microbiológico ___ Toxicología ___ Estudio Microbiológico Para Aislamiento, Identificación, Serotipificación Fenotipica Y Molecular Y Perfil De Resistencia ___
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