Fecha de Nacimiento (DD/MM/aaaa)




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Grupo de Evento: Otros Eventos

Eventos: Encefalitis Equina Venezolana ___

Test: Aislamiento Viral ___ Elisa Igg ___ Estudio Histopatológico ___ Elisa Igm ___

Eventos: Eventos Adversos A La Vacunación ___

Test: Estudio Histopatológico ___ Evaluación De La Calidad Del Biológico Y De La Jeringa Utilizada ___

Eventos: Hepatitis Virales ___

Test: Elisa Igm Hepatitis A ___ Elisa Hbsag (Antígeno De Superficie Del Vhb) ___ Elisa Anti-hbsag (Anticuerpos Contra El Hbsag) ___ Elisa Hbc Igm (Igm Contra El Core Del Vhb) ___ Elisa Hbc Total ___ Confirmatoria: Neutralización Del Hbsag ___ Pcr Vhb ___ Elisa Anti Virus De Hepatitis C (Vhc) ___ Confirmatoria: Riba Vhc ___ Pcr Vhc ___

Eventos: Intoxicación Aguda Por Plaguicidas ___

Test: Organofosforados Y Carbamatos En Aguas Por El Método De Limperos Y Ranta ___ Determinación De Actividad De Acetil Colinesterasa En Sangre Por El Método De Limperos Y Ranta ___

Eventos: Tifus ___

Test: Inmunofluorescencia Indirecta – Ifi ___

Eventos: Lesiones Por Pólvora ___

Test: Estudio Clínico ___

Eventos: Mortalidad Por Enfermedad Diarreica Aguda ___

Test: Prueba Rápida Para Detección Antígeno De Rotavirus / Adenovirus ___ Elisa Para Antígeno De Rotavirus ___ Estudio Histopatológico ___ Campylobacter Jejuni (Cultivo, Aislamiento E Identificación) ___ Shiguella Sp. (Cultivo, Aislamiento, Identificación, Serotipificación Fenotipica Y Molecular Y Perfil De Resistencia) ___ Salmonella Spp. (Cultivo, Aislamiento, Identificación, Serotipificación Fenotipica Y Molecular Y Perfil De Resistencia) ___ Yersinia Enterocolitica (Cultivo, Aislamiento, Identificación, Serotipificación Fenotipica Y Molecular Y Perfil De Resistencia) ___

Eventos: Mortalidad Por Infección Respiratoria Aguda ___

Test: Streptococcus Pneumoniae (Cultivo, Identificación, Serotipificación Fenotipica Y Molecular Y Perfil De Resistencia) ___ Haemophilus Influenzae (Cultivo, Identificación, Serotipificación Fenotipica Y Molecular Y Perfil De Resistencia) ___ Identificación De Virus Respiratorios: Influenza A, Influenza B, Vsr, Adenovirus, Parainlfluenza 1, 2 Y 3. ___

Eventos: Varicela ___

Test: Aislamiento Viral ___ Elisa Igg ___ Elisa Igm ___



Grupo de Evento: Protocolo

Eventos: Anomalías Congénitas ___

Test: Sífilis ___ Rubeola (Igm, Aislamiento Viral) ___ Toxoplasma Igm ___ Citomegalovirus Igm ___ Herpes Simplex Igm ___ Cariotipo Y Otras Pruebas Citogenéticas (Test Del Cometa Para Mutagenos, Test De Micronucleos) ___

Eventos: Hipotiroidismo Congénito ___

Test: Tsh ___ L - T4 ___ Electroforesis De Hemoglobinas Anormales ___

Eventos: Leptospirosis ___

Test: Elisa Igm ___ Cultivo ___ Microaglutinación En Campo Oscuro (Mat) ___ Biopsia Por Inmunofluorescencia O Coloraciones De Plata ___




Grupo de Evento: Grupo Parasito

Eventos: Enfermedad De Chagas ___

Test: Elisa Igg ___ Pcr ___ Examen Directo ___ Inmunofluorescencia Indirecta – Ifi ___ Electroforesis De Isoenzimas ___ Gota Gruesa ___ Mictrohematocrito ___ Strout ___ Cultivo (Tobie) ___

Eventos: Toxoplasmosis ___

Test: Inmunofluorescencia Indirecta – Ifi ___ Elisa Igm ___

Eventos: Cisticercosis ___

Test: Elisa ___




Grupo de Evento: Rsi

Eventos: Hanta Virus ___

Test: Elisa Igg ___ Pcr ___ Elisa Igm ___

Eventos: Ántrax ___

Test: Cultivo – Identificación ___

Eventos: Wnv ___

Test: Pcr ___ Elisa Igm ___ Neutralización ___ Aislamiento ___



Área de Laboratorio a Cargo de Procesar la Prueba: Análisis de Aguas, Alimentos _______

Bacteriología/Microbiología ___ Biología Molecular y Cultivo ____ Bromatología ___

Citohistopatología ____ Enfermedades Transmisibles ____ Entomología _____ Genética ____

Inmunología ____ Medicamentos ____ Micobacterias _____ Micología _____ Parasitología _____

Química ____ Tamizaje Neonatal ______ Toxicología _______ Vigilancia de Mentales Pesados

____ Virología _____

Número de Pruebas Solicitadas: __________

Números de Pruebas Realizadas: __________

Número Total de Pruebas Disponibles: (Compradas) ______________________

Tiempo Promedio de Procesamiento: En Horas _________________

Número de Resultados Efectivos Entregados al Solicitante: __________________

Tiempo Promedio de Entrega de Resultados: En Horas _____________

¿Tuvo los Equipos para la Prueba? : Si _______ No _________

¿Tuvo el Recurso Humano Capacitado? : Si _____ No_______

¿Tuvo los insumos? Si ___ No ___ ¿Tuvo la Infraestructura? Si ____ No ____

¿Tuvo Insumos de Reserva en Caso de Emergencia?: Si _____ No _____

Número de Pruebas Procesadas Directamente: _____________________

Número de Pruebas Contratadas: _______________





FORMULARIO DE INSUMOS

Tipo de Insumo

Cantidad de Unidades Utilizadas: Mes

Cantidad Promedio en Reserva:

Cantidad Mensual Comprada: Promedio

Valor Asignación Presupuestal Anual:

Batas













Bolsas Recolección de Orina













Caretas













Catéter Urinario













Equipos Venoyect













Frasco de Recolección de Orina













Frasco Recolectores













Frascos Recolectores Material Fecal













Gafas













Gradillas













Guantes De Nitrilo













Guantes Látex













Hisopos













Jeringas













Máscaras













Polainas













Respiradores Con Filtro













Sonda Nasogastrica













Tapabocas













Termo, Cooler O Caja Fría













Tubos













Unidades Refrigerantes












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