Clase Martes 09 Junio 2009
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| Clase Martes 09 Junio 2009 Atención Farmacéutica II Dra. Milania Rocha Transcriben: Ricardo Sancho – Sergio Granados CURACIÓN DE HERIDAS En la clase anterior hablamos de los anestésicos y ahora sería ver lo que son las cremas cicatrizantes, algunos aspectos de medicamentos que se pueden utilizar en la curación de heridas, los apósitos, en términos de heridas crónicas que es cuando más se van a usar los apósitos. Pero también podrían ser utilizados en heridas agudas o bien en quemaduras de tercer grado. Asociado a las heridas vamos a ver que en estos casos el paciente puede presentar dolor en la lesión específicamente, en estos casos pues la recomendación va hacia los analgésicos principalmente al acetaminofén que es el que menos va a presentar alteración los procesos de curación de la herida, se puede incluir la codeína (acetaminofén con codeína) y en casos más graves ya se puede utilizar el tramadol y en casos muy extremos la morfina. En cuanto a los AINES se pueden utilizar pero tienen la desventaja de que pueden reducir dado su efecto antiinflamatorio procesos que son necesarios en los primeros pasos de la curación de la herida, que como habíamos visto tiene un proceso inflamatorio que libera mediadores de crecimiento que van a favorecer lo que es la producción de los fibroblastos que como habíamos visto tienen mucha importancia en todo el proceso de curación, de formación de nuevo tejido, de ahí que se genere controversia en lo que respecta a la utilización o no de AINES, por eso se prefiere que se utilice acetaminofén y en caso de que no responda bien pues entonces si la persona lo desea si se pueden usar los AINES, en eso sería el ibuprofeno y el naproxeno dos opciones importantes a considerar en el uso de dolor en la curación para heridas agudas o por ejemplo el dolor que se produce en las ulceras que ya son heridas crónicas. Pregunta: ¿Por qué se utilizan estos dos (naproxeno e ibuprofeno)? Respuesta: Son los más empleados pero en realidad se puede utilizar cualquiera, todo depende de las patologías asociadas que tengan los pacientes. Ver Diapositiva 83 Está tablita reúne diferentes principios activos que podemos considerar para recomendación cuando nos encontramos frente a un paciente con algún tipo de herida sobre todo las traumáticas o superficiales (agudas) o bien quemaduras como las de sol o quemaduras de primer y segundo grado. Tenemos principios activos con acción cicatrizante o con acción humectante en aquellos casos de quemaduras de sol por ejemplo (necesaria acción humectante y emoliente). También para las lesiones en los niños o “pañalitis” e inclusive en los casos del adulto mayor o encamados que reportan en ocasiones el uso de pañales especiales para incontinencia por ejemplo; ellos también pueden presentar problemas de piel agrietada o “pañalitis”. Entonces tenemos diferentes principios activos como el Pantenol (heridas traumáticas y quemaduras) se pueden aplicar varias veces al día o puede que baste con una aplicación diaria. También aparece el oxido de zinc que está muy indicado en abrasiones de la piel, grietas o pañalitis y que se aplica varias veces al día. Por ejemplo también cuando tenemos maceración de la piel (piel alrededor de la herida está muy suave) entonces también podría ser indicación para el oxido de zinc. Aparece la sábila con su acción cicatrizante y combinada con un humectante como es el pantenol. También aparecen los antibióticos que se mezclan con cicatrizantes. Los antibióticos solo están recomendados en ciertos casos sin embargo la combinación de clostebol y neomicina si es muy utilizada en las farmacias. Otros principios activos como los hidróxidos de aluminio y magnesio también son muy utilizados por su acción emoliente en algunos casos. Nana: ¿Qué es el clostebol? Dra. Rocha: Es un cicatrizante Cremas como el Dermagran® tiene diferentes presentaciones, hace algún tiempo está un poco descontinuado, sólo la gente que lo distribuye si tiene o sea hay que irlo a comprar directamente por los Tribunales de Guadalupe. Otros cicatrizantes como el Acexamato de Sodio que en ocasiones también se puede combinar con neomicina. Otras mezclas de desinfectantes como el cloruro de benzalconio (corregir la presentación, no es benzoxonio), vitamina A y lanolina. Como veremos más adelante los hidrocoloides y el alginato de sodio son importantes aunque son un poquito caras las cremas. Se tiene también los enzimáticos para ir quitando aquel tejido que este seco, piel dura, muerta que debe ser eliminada para que se regenere, una piel seca no va a permitir que el lecho de la herida se regenere adecuadamente, por esto lo recomendable es eliminar estas capas. Ya sea de forma quirúrgica o enzimas en forma de crema o apósitos (se verán más adelante). Nana: ¿Profe que significaba UPP? Dra. Rocha: Ulcera por presión Pueden ver las indicaciones y la cantidad de principios activos con los que se cuenta en la farmacia, están en esta tabla que puede ser de consulta rápida para una recomendación. (Esto debería ser revisado en la farmacia y hacer nosotros mismos una con las que se encuentran en la farmacia donde vamos ya que no siempre en todas las farmacias hay de todo) Pregunta: No se escucha bien Dra. Rocha: el pantenol- sábila sería una opción, porque dan alivio Pregunta: yo he visto que a veces personas que se queman con el sol la mamá les pone Leche de Magnesia Dra. Rocha: puede ser que se utilice porque sería un efecto astringente, para provocar alivio pero en realidad hasta donde la Dra. sabe no hay cosas comprobadas. En este caso es mejor paños con agua fría pero no helada. Contaminación de Heridas L  a piel va a estar siempre con una cantidad normal de bacterias (100-1000 Unidades Formadoras de Colonias); y es lógico que al haber una interrupción en la normalidad de la piel pues llegue a contaminarse, pero eso no quiere decir que inmediatamente se va dar una infección, puede estar contaminada y va a pasar algún tiempo antes de que los agentes patógenos lleguen a colonizar y a provocar un proceso infeccioso en la herida hasta un punto como el de la imagen. En algunos casos como podemos ver en esta situación el paciente presenta dolor, inflamación, hay exudado brillante, pus, maloliente, si ya han pasado varios días pues va a costar más que se de la cicatrización sin embargo el paciente no se queja de fiebre (algunas veces si). Si la herida es un poco más pequeña que esta pues eventualmente podría ser útil el uso de terapias antimicrobianas; sin embargo estas están como también un poco en controversia porque lo mejor en estos casos es derivar al paciente para que sea visto por un médico y sobre todo si hablamos de pacientes diabéticos que ya tienen una etiología más importante a controlar sobre todo porque las ulceras en pacientes diabéticos pues generalmente son más grandes, más profundas, entonces puede ser que veamos por encimita la herida pero que por dentro la ulcera sea más grande, la conveniencia es la derivación al médico que puede llevar a una decisión más severa.Sulfadiazina de Plata En general hemos visto que siempre se acostumbra utilizar la sulfadiazina de plata inmediatamente después de una quemadura pero realmente el efecto de esta tanto por la plata como por la sulfamida es más que todo como un efecto bacteriostático ya sea porque la plata reacciona con el sulfidrilo (-SH) de las proteínas de las bacterias, las desnaturaliza y la sulfamida tiene un efecto bactericida entonces más que todo va a tener un efecto grande en gram negativos y gram positivos como por ejemplo en la Pseudomona aeruginosa, en otros aspectos no va a cubrir como en lo que son las esporas de hongos, y podría presentar alguna acción en lo que es Candida. Y entonces el efecto va a ser más que todo para controlar lo que es la infección pero no tanto en si por efecto del principio activo calmante sino por el efecto de los excipientes ¿?¿?Ç (así lo dijo ella) Nana: ¿Todos los que aparecen en aquel cuadrito (diapositiva 83) yo los puedo aplicar con la herida abierta, no irritan? Dra. Rocha: Eh si, realmente habría que ver que tan enorme sea la herida pero en realidad si se podría… Nana: pero entonces en una herida como ese pie que aparece ahí, que está así como en carne viva ¿yo se la puedo poner, no le va doler? Digamos un Iruxol ¿yo se lo puedo poner? Dra. Rocha: En teoría depende de la zona donde usted tenga porque el Iruxol (Clostridiopeptitasa + cloranfenicol) por ejemplo va con un limpiador enzimático pero para dehibridar. Nana: ¿Entonces en ese caso sería mejor aplicarle un Trofodermin? Dra. Rocha: Si sería mejor, pero posiblemente si se lo aplica en el pie igual le va a molestar pero si le va hacer efecto. Retomando la sulfadiazina de plata se ha utilizado para prevenir las infecciones y en el caso de la piel quemada se ha aplicado de 1-3 mm de una a dos veces al día, sin embargo tiene efectos secundarios como picazón o erupciones cutáneas. Combinaciones Frecuentes Algunas combinaciones que vamos a ver frecuentemente son:
Nota: El Omnipol® que aparece en la presentación también es clobestol + Neomicina, ella no lo corrigió pero así es. No es como está en la presentación. Ya en casos más serios se requieren otros antibióticos como el Ácido Fusídico en crema o en ungüento, otros antibióticos tópicos se prefieren en casos de forunculosis, impétigo, ect, que sería como otras infecciones diferentes a lo que es la curación de heridas. Parra: ¿qué ventajas se tienen al utilizar un antibiótico Tópico? Dra. Rocha: sobre todo cuando ya se tiene una terapia oral de antibióticos para ayudar un poquito más Parra: Hay gente que llega y tapa las heridas Dra. Rocha: Para que se dé la curación de heridas se debe tener cierto grado de humedad, o sea no debe estar completamente seca ni que esté con una gran cantidad de exudado, entonces en los casos donde se requiere que la herida o la ulcera este humectada en esos casos sería ventajoso y que esta iniciándose una infección la utilización de apósitos porque van a inducir humedad en la herida y van a meter el antibiótico directamente en la zona. Pregunta: ¿El Ácido Fusídico tiene la misma potencia microbiana que todos los demás? Dra. Rocha: es un poquito más fuerte e inclusive si la absorción es muy grande tiene ahí un efecto negativo a nivel hepático, por eso no debería utilizarse muy a menudo o masivamente, aunque la absorción también va a depender de que tan amplia es la herida. Bueno el Metronidazol (ella menciona la patente Metrogel®) en algunos casos para heridas malolientes infectadas por anaerobios. Antibióticos Orales Otros antibióticos ya a nivel sistémico que se utilizan para la curación de heridas: TMP/SMX, macrólidos especialmente la eritromicina, las quinolonas y la Penicilina G. Empírico: cuando se envía un antibiótico antes de que se haga un análisis de las bacterias que están en la herida se suele mandar la amoxicilina + ácido clavulínico, de igual manera para el caso del pie diabético donde también se puede dar ciprofloxacina. Esto en lo que respecta a tratamientos empíricos sistémicos para lo que es el tratamiento de infecciones en las úlceras o heridas. EVALUACIÓN DE LAS HERIDAS En cuanto a la evaluación de las heridas si es importante y sobre todo también en las úlceras de un paciente que aplica a lo que es el uso de un apósito la causa como habíamos visto, si es aguda o si es crónica, si tiene que ver con enfermedades vasculares como ulceras venosas o arteriales, la localización, si es en miembros inferiores por ejemplo si hablamos del ulceras por presión, en paciente encamado o en sillas de ruedas sobre todo a nivel de sacro, podría ser difícil la curación de heridas o úlceras por eso podría ser útil un apósito con forma especial para esta zona, el tamaño de la ulcera para saber el tamaño del apósito o la cantidad de crema. Las características del lecho de la herida si está necrótica, si es amarillenta, rosada en un proceso de cicatrización, si hay exudado, los bordes, si es una herida de atención primaria donde los bordes están nítidos y se van a unir fácilmente como las echas por cuchillo o tijeras o si más bien los bordes están alterados como por ejemplo cuando se abre una lata y se incrusta la lata, las condiciones de la piel que circula la herida, si hay maceración (si está suavecita), si es así pues va a tardar más en la curación, si está enrojecida, si hay edema si estamos hablando de un pie diabético, si hay cayo, si hay dolor (si el paciente debe ser tratado con algún analgésico o antiinflamatorio) si es persistente o temporal. ¿Cuándo es prudente derivar al médico? Si nos llega un paciente con una lesión que es bastante amplia, porque no es lo mismo que se haya cortado con una tijera o que se haya incrustado un poco una lata a que se haya rebanado casi un dedo o que veamos que requiere sutura. O en su defecto cuando son en la cara, si vemos que a pesar de la asepsia, de los consejos de limpieza que le podamos dar realmente requiere que sea irrigado en algún EBAIS para una limpieza mejor. Como por ejemplo que se cayó en algún lugar y se le incrustaron piedras o vidrio no es fácil eliminarlo, y pues si ya hay signos de infección sobre todo cuando ya presentan fiebre porque ya habría una afectación sistémica y aquí es donde no sería adecuado la recomendación de un antibiótico tópico sino más bien la evaluación del médico para la prescripción de un antibiótico oral. LESIONES INCISIVA S  i nos vamos ahora a lesiones incisivas ya habíamos visto que los bordes de la herida son nítidos, ahí es donde tenemos que ver que tan extensa es la lesión si va a requerir una sutura para entonces derivar al médico. Siempre la recomendación va a ser utilizar agua de tubo (supongo que es agua corriente) si definitivamente la persona no tiene acceso a agua de calidad pues que entonces la caliente y la enfríe o en su defecto se le puede recomendar también el uso de suero fisiológico para lavar heridas y un jaboncito suave.Si estamos hablando que ya es una hemorragia importante pues entonces algún apósito seco o gasa tejida o inclusive podríamos hablar ya de algún tipo apósito que levemente de un poquito de hidratación como un hidrogel o un hidrocoloide. Porque si una persona permanece mucho tiempo con el apósito seco, por algún motivo no se lo quita cuando sea el momento de retirarlo va a ser muy doloroso porque se va a desprender una gran cantidad de sangre seca que podría evitarse con un la aplicación de un apósito que brinde una leve humectación o bien cambiando rápidamente los apósitos secos; podría ser cada 2 o 3 horas. Hasta que la hemorragia desista. En caso de que se trate de una lesión pequeña entonces podríamos recurrir a la tabla (diapositiva 83) para hacer alguna recomendación desde la farmacia; como por ejemplo algún cicatrizante para que se de inicio a la curación de la herida. Heridas Punzantes E  n el caso de las heridas punzantes que es cuando se clava alguna aguja o un clavo o demás pues habría que considerar otros aspectos como que se llegue a contaminar por algún clavo oxidado o demás, siempre se va a seguir como un protocolo; comenzando por la utilización de agua y jabón para la limpieza de la herida o bien suero fisiológico, la aplicación de algún antiséptico (ya habíamos visto que el mejor antiséptico era la Clorhexidina porque tiene efecto residual aunque no tiene efecto viricida entonces el virus probablemente no le llegue a ser útil pero si para bacterias (tanto gram – como gram +), una de las recomendaciones es que no se utilicen antisépticos que tiñan, sin embargo una buena opción podría ser que se utilice el yodo blanco.Pregunta: ¿Por qué se busca que no tiñan? Dra. Rocha: es para ver que tanta mejoría hay en la lesión. Una opción es recomendarle que se aplique el antiséptico que tiñe que se lo deje unos minutos y después se lo lave para tratar de limpiar un poco el colorante. Entonces aplicación de apósitos estériles también sería una recomendación y bueno la evaluación de la profundidad también sería importante y demás en este caso considerando por ejemplo si el paciente se ha vacunado contra el tétano, serían tres dosis, la primera y la segunda a un intervalo de un mes o mes y medio (entre ambas) y la tercera a 6 o 12 meses después de la segunda aplicación. Si ha pasado menos de 5 años desde que el paciente cumplió el esquema entonces no sería necesario que se aplique otra dosis en el momento de la herida, mucha gente se ha herido con un clavo y pide que le apliquen la vacuna del toxoide tetánico pero si han pasado menos de 5 años no es necesario, pero bien si han pasado más de 5 años entonces si es recomendable aplicarse una dosis. Nana: ¿Y si uno no se acuerda? Dra. Rocha: Y si uno no se cuerda entonces tendría que hacer el esquema completo, que serían las dos primeras dosis con un intervalo de mes o mes y medio y la tercera de 6 a 12 meses después de la segunda. Lau Gurdián: ¿Está es la que se aplica cada 10 años? Dra. Rocha: Se aplica cada diez años a todas las personas por un esquema nacional, entonces bien si en el transcurso de esos 10 años no sufre ninguna herida se sigue esa rutina cada diez años pero si sufre una herida entonces debe aplicarse un refuerzo en el momento de sufrir una herida. Lau Gurdián: ¿Qué pasa si a mi se me pasan por ejemplo dos años del refuerzo, o sea me la puse a los 20 años, me tocaba el refuerzo a los 30 y me acordé a los 32? Dra. Rocha: (en esta parte la Dra se enredo toda, hizo varios cálculos mentales y respondió lo siguiente) se puede poner la vacuna del toxoide tetánico y la de inmunoglobulinas porque esta sería sólo es toxoide tetánico (Tetavax®) La Dra hizo las siguientes anotaciones en la pizarra sobre los esquemas que se deben de seguir tanto para cumplir el esquema básico de vacunación, como los que se deben realizar en caso de una herida, no están muy claros ni siquiera cuando lo explicó en la clase, traté de ponerlas lo más ordenadas posible: Toxoide Tetánico
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