Apuntes de Fisiopatología de Sistemas
TIROIDES
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA
CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO-QUIRURGICAS - MEC-231A - 2001
Anatomía e histología normal de la glándula tiroides
En el sujeto adulto la glándula tiroidea pesa entre 10 y 20 g. Este tamaño puede ser menor en áreas del mundo que tienen una dieta enriquecida con yodo. Consta de dos lóbulos unidos por una porción denominada istmo. Normalmente su tamaño es discretamente mayor en las mujeres que en los hombres, tiene un crecimiento transitorio durante la pubertad, embarazo y lactancia. La irrigación proviene de las carótidas externas y arteria subclavia y entra a la glándula a través de las arterias tiroideas superior e inferior respectivamente. La glándula tiroides tiene un flujo sanguíneo que ha sido estimado entre 4 y 6 ml/min/g de tejido, lo que equivale al doble del flujo sanguíneo renal. En condiciones de gran crecimiento o hiperplasia tiroidea este flujo aumenta de tal manera que logra producir turbulencias en el flujo que generan frémito y soplo de la región anterior del cuello.
La unidad funcional de la glándula es el folículo tiroideo que está formado por un epitelio cuboidal dispuesto como sacos esferoidales con un lumen que contiene el coloide. El coloide esta compuesto por una glicoproteína yodada llamadatiroglobulina. Cada folículo está rodeado por una membrana basal y por células C o parafoliculares que se encuentran entre la membrana basal y las células foliculares.
Cuando la glándula está poco activa (ej. hipotiroidismo por déficit de yodo), los folículos se agrandan, aumenta el contenido de coloide y la células foliculares se hacen aplanadas con escaso citoplasma. Al contrario, si la glándula está activa las células foliculares son altas y columnares y puede observarse gotas de coloide dentro de algunas de ellas a la microscopía de luz. Los folículos son heterogéneos debido a una activación variable entre ellos y el aspecto del coloide puede presentar diferentes densidades con las tinciones para la microscopía de luz.
Hormonas tiroideas. Estructura química.
Figura página 79 Brook
La estructura de las hormonas tiroideas es la que se muestra en la figura anterior y el número de átomos de yodo le da el número que acompaña a la letra T para su denominación. Las hormonas circulantes son T4, T3 y T3 reversa (esta última es biológicamente inactiva). Los niveles plasmáticos de estas hormonas son bastante estables a lo largo de la vida, excepto en el período neonatal y en caso de algunas patologías.
Las hormonas tiroideas circulan unidas a proteínas plasmáticas. Sólo el 0,15% de T4 y 0,3% de la T3 sérica circulan en forma libre. Las proteínas a las que las hormonas tiroideas de unen son la TBG (Thyroxin Binding Globulin), TBPA (Thyroxin Binding Pre Albumin) y a la albúmina (con una unión no específica). Algunas drogas pueden competir con las hormonas tiroideas en la unión a las proteínas séricas, elevando así la concentración de hormona tiroidea libre y haciendo que los mecanismos de control produzcan una disminución en la concentración hormonal total para volver al equilibrio anterior. Algunos ejemplos de estas drogas son: salicilatos, hidantoínas, algunos antiinflamatorios como el diclofenaco cuya estructura se parece a la de la yodotironina. Esto implica que para la medición de las concentraciones de hormona tiroidea en estas condiciones,debe considerarse necesariamente la medición de hormona libre para evitar la confusión por estos factores.
La vida media en la circulación de la T4 es de alrededor de 5-7 días, de la T3 1-3 días y de la T3 reversa alrededor de 5 horas. La concentración plasmática de la T3 es alrededor del 2% de la T4 y la potencia relativa de la T3 es alrededor de 2 a 10 veces más activa que la T4 dependiendo del tipo de respuesta biológica que esté evaluando.
Dado que la afinidad de las hormonas tiroideas por las proteínas transportadoras séricas es diferente, la concentración de T3 libre es alrededor de un 30% de la de T4 libre. A pesar de existir una mayor concentración de T4, el T3 es metabolizado en el cuerpo a una velocidad mayor. Las células del organismo no son capaces de captar la hormona unida a las proteínas transportadoras, por lo que las células sólo responden a la hormona tiroideas libres.
Efectos y mecanismos de acción de las hormonas tiroideas
Efectos generales
Las hormonas tiroideas producen un aumento en la velocidad del metabolismo basal y su mecanismo de acción depende de una acción a nivel del núcleo celular mediada por T3.
Los receptores de hormonas tiroideas son proteínas nucleares acídicas asociadas con la cromatina que pueden unirse a una secuencia específica del DNA cuando están activados. Son miembros de una superfamilia de receptores que incluyen los receptores esteroidales y de hormonas tiroideas. Estos receptores tienen mucho menor afinidad por T4 que por T3. Luego de la unión de la hormona al receptor, ésta induce transcripción de los genes que son respondedores a esta acción de la hormona tiroidea. Esto ocurre por la activación de un segmento del DNA llamado TRE o elementos respondedores de hormona tiroidea; este segmento se encuentra localizado cerca de la región del promotor del gen blanco.
Efectos metabólicos de la hormona tiroidea
Desarrollo fetal: desarrollo del sistema nervioso central.
Consumo de oxígeno y generación de calor.
Activación del SNC.
Efecto cardiovascular: cronotrópico, inotrópico.
Efecto simpático: aumenta el nº de receptores de catecolaminas y amplifica la respuesta post receptor.
Regula la respuesta de centros respiratorios a la hipoxia e hipercapnia.
Efecto hematopoyético: aumenta la eritropoyetina.
Efecto músculo-esquelético: metabolismo óseo / relajación muscular.
Efectos endocrinos: modula el clearance de diferentes hormonas, requerimientos de insulina, secreción de gonadotrofinas y GH.
Síntesis de hormona tiroidea. Regulación del tiroides
La actividad de la glándula tiroides está controlada por la TSH producida en la hipófisis anterior. La secreción ésta, está a su vez controlada por una hormona hipotalámica llamada TRH. La TSH estimula secreción de hormonas tiroideas en el tiroides y es a su vez suprimida por estas mismas hormonas (feed-back negativo). La TSH se une a un receptor específico en la superficie de las células foliculares; este receptor está unido a una proteína G y produce la activación de un adenilato ciclasa y una fosfolipasa C. La activación de este sistema desencadena una serie de eventos cuyo resultado neto es la síntesis de hormona tiroidea y la liberación de la hormona almacenada (preformada).
HIPOTIROIDISMO
La falta de hormona tiroidea ocurre por una enfermedad del tiroides propiamente tal (hipotiroidismo primario) o, menos frecuentemente, por la ausencia de estimulación de la TSH desde la hipófisis (hipotiroidismo secundario). El hipotiroidismo terciario se debe a disfunción hipotalámica y es una enfermedad muy infrecuente.
Los síntomas derivados del hipotiroidismo son el resultado de una disminución de la velocidad del metabolismo y afectan múltiples sistemas y órganos.
Desarrollo fetal: cretinismo
Consumo de oxígeno y generación de calor: intolerancia al frío, ganancia de peso.
Efecto en el SNC: somnolencia --> coma.
Efecto cardiovascular: bradicardia / insuficiencia cardíaca
Efecto simpático: bradicardia
Respuesta de centros respiratorios: hipoxia e hipercapnia.
Efecto hematopoyético: anemia
Efecto músculo-esquelético: altera osificación/ relajación lenta
Efectos endocrinos: hiperprolactinemia; anovulación; alteración del crecimiento.
En los niños, las hormonas tiroideas son necesarias para el crecimiento normal por lo tanto en ellos una de las características importantes es la baja estatura.
En el feto la ausencia de hormona tiroidea tiene características especialmente graves ya que influye importantemente en el desarrollo del sistema nervioso central. El hipotiroidismo neonatal causa un daño cerebral irreversible llamado cretinismo con un grave retraso mental. La causa de este hipotiroidismo neonatal fue durante muchos años la carencia de yodo en algunas áreas del mundo (endémico). Con las campañas de yodación de la sal y de algunos alimentos esta enfermedad ha casi desaparecido manteniéndose sólo los casos "esporádicos" que corresponden alrededor de 1 por cada 4000 nacidos vivos. A pesar de la baja incidencia la gravedad de esta enfermedad motiva que se hagan screening de TSH neonatal en casi todos los servicios de salud de nuestro país.
Causas de hipotiroidismo
Primario:
déficit de yodo
alteraciones enzimáticas
destrucción de la glándula: tiroiditis subaguda.
tiroiditis autoinmune
cirugía/radioyodo
bloqueo por drogas y efecto de Wolff-Chaikoff.
Secundario
Terciario.
Resistencia a las hormonas tiroideas.
HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo o tirotoxicosis es el resultado de una concentración excesiva de hormonas tiroideas circulantes.
Causas
autoinmune: anticuerpos antireceptores de TSH (enfermedad de Graves-Basedow)..
tumores (generalmente adenomas) productores de hormonas tiroideas (autónomos).
hiperplasias con zonas autónomas (bocio multinodular tóxico).
destrucción de la glándula con vaciamiento de la hormona almacenada en ella (tiroiditis subaguda)
tumores hipofisiarios productores de TSH.
aporte exógeno de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia).
Consecuencias del hipertiroidismo
Consumo de oxígeno y generación de calor: sudoración, intolerancia al calor
Activación del SNC: irritabilidad, insomnio.
Efecto cardiovascular: taquicardia, arritmias rápidas
Efecto simpático: hiperadrenergia
Efecto músculo-esquelético: aumento del catabolismo óseo/aumento de los reflejos osteotendíneos.
Efectos endocrinos: anovulación
BOCIO
Corresponde al aumento de tamaño de la tiroides. Puede ser difuso (toda la glándula crece en forma homogénea), uninodular o multinodular. La funcionalidad del tiroides puede ser normal (eutiroideo) o anormal (hipo o hipertiroideo).
Patogenia
Exceso de TSH: si la producción hormonal es insuficiente, la hipófisis aumenta la secreción de TSH para compensar, si la glándula está en condiciones de hacerlo se producirá una hiperplasia del tejido tiroideo (ej: déficit de yodo, déficit enzimático congénito)
Infiltración de la glándula: en algunas patologías inflamatorias hay acúmulo de linfocitos u otras células.
Respuesta anormal de algunas zonas de la tiroides: algunos clones celulares pueden ser "mas sensibles" a concentraciones normales de TSH y reaccionar con hiperplasia, generando nódulos tiroideos.
Tumores benignos o malignos.
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