Escuela de postgrado – especialidad en odontopediatria
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| FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA ESCUELA DE POSTGRADO – ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA   IRRIGANTES EN TERAPIA PULPAR PARA DIENTES DECIDUOS PRESENTADO POR: C.D. Gamboa Arrieta Carla C.D. REYES JAVIER; Hellen Isabel C.D. SOLIS CONDOR; Elizabeth Betty LIMA – PERÚ 2013 DIPLOMADO: C.D. SOLIS CONDOR; ELIZABETH BETTY LIMA – PERÚ 2012 2010 PRESENTADO POR: I.INTRODUCCIÓN A lo largo del tiempo se han desarrollado distintas técnicas de debridamiento químico de la cámara y conductos pulpares deciduos por la presencia de microorganismos. Es importante tener en cuenta que la acción mecánica de los instrumentos por sí sola no es capaz de promover la limpieza correcta debido a la complejidad de la anatomía dental interna. El objetivo final de la preparación químico-mecánica es proveer limpieza en el conducto radicular, y paredes dentinales lisas a las cuales el material obturador pueda adherirse. La morfología del sistema de conductos genera dificultades al profesional para lograr el total debridamiento del contenido del conducto. Por tal razón, se ve obligado a utilizar sustancias irrigantes que le permitan llegar a estas zonas con el fin de obtener una mejor desinfección del conducto radicular. Para incrementar la acción que ejercen los instrumentos durante la terapia endodóntica se han utilizado diversas soluciones de irrigación, tales como, hipoclorito de sodio, clorhexidina, quelantes, agua oxigenada, enzimas, antimicrobianos, solución salina, suero, anestesia, entre otros. La irrigación de la cámara pulpar y de los conductos radiculares de un diente deciduo es una intervención necesaria durante toda la preparación de conductos y como último paso antes del sellado temporal u obturación definitiva. Consiste en el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara o conductos pulpares y tienen como labor la limpieza o arrastre físico de trozos de tejido pulpar, sangre líquida o coagulada, virutas de dentina, polvo de cemento, plasma, exudados, restos alimenticios, medicación anterior; así como evitar la acción inflamatoria. La irrigación por sí misma puede expulsar estos materiales y minimizar o eliminar su efecto. Siendo el propósito de la presente revisión bibliográfica tratar acerca de los diferentes irrigantes de uso endodóntico, sus características, propiedades y mecanismos de acción, con el fin de establecer cuál es el más apropiado en la clínica, y el que proporciona mejores beneficios. LAS AUTORAS II. MARCO TEÓRICO II.1 DEFINICIÓN. La irrigación es aquel procedimiento que consiste en el lavado y aspiración de todos los restos de sustancias que puedan estar contenidos en la cámara pulpar o conductos radiculares, empleando una o más soluciones antisépticas. II.2. RESEÑA HISTORICA La irrigación en la terapia pulpar decidua tiene como principal objetivo la reducción de los microorganismos entre los cuales tenemos al Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Candida albicans, la cual es considerada la especie más resistente en la cavidad oral. La irrigación es definida como la introducción de una o más soluciones en la cámara pulpar y en los conductos radiculares y su posterior aspiración. La solución de hipoclorito de sodio fue introducida en la medicina en 1847 por Semmelweis, para la desinfección de las manos. Schreier en 1893, retiró tejidos necróticos mediante la introducción de potasio o sodio metálicos en los conductos radiculares, produciendo según el autor “fuegos artificiales”. En 1914 el hipoclorito de sodio fue la primera solución antiséptica recomendada por Henry Dakin, utilizada para curar a los soldados heridos durante la I guerra mundial; a esta se le conoció como “Solución de Dakin” , En 1918, Carrel y De Helly, desarrollaron la técnica de irrigación con soluciones cloradas, siendo usadas por Walker en 1936, sugerido por Blass y difundido por Grossman. En 1920, Crane describió el uso de la solución de Dakin, 0.5% NaOCl, en la terapia pulpar. Desde 1930 hasta 1940 se utilizaron enzimas proteolíticas ya que se creía en su capacidad para disolver tejido. A partir de 1940, se introdujeron otras soluciones como el agua destilada, ácido clorhídrico y sulfúrico, peróxido de hidrógeno, tanto solo como combinado con el hipoclorito de sodio, para obtener una mejor limpieza del conducto. En 1941, Grossman y Meiman evaluaron varios agentes químicos utilizados durante la preparación biomecánica de los conductos radiculares y comprobaron que la solución de hipoclorito de sodio al 4-6% (soda clorada doblemente concentrada) fue el disolvente más eficaz en el tejido pulpar. Estudios realizados por Marshall y col. en 1960 mostraron que los antisépticos acuosos penetraban mejor en los túbulos dentinarios, comparado con los no acuosos. En 1973, Spangberg L. y col. realizaron un estudio in vitro acerca de los efectos tóxicos de antisépticos de terapia pulpar , llegando a la conclusión que todas las soluciones irrigantes usadas en terapia pulpar son irritantes para los tejidos dependiendo de la concentración de estos. En 1978, Harrison, J.W. et al, realizaron un análisis de la toxicidad de las soluciones irrigadoras, llegando a la conclusión que el grado de toxicidad dependía de la solución y su respectiva concentración. En 1979 y 1980 Thé y col, estudiaron las reacciones de tejido conjuntivo subcutáneo de cerdos expuestos a una solución salina fisiológica estéril e hipoclorito de sodio al 0,9%, 2,1%, 4,1% y 8,4% con el objetivo de determinar cual de las concentraciones de NaOCl debería de ser utilizada en procedimientos clínicos, llegando a la conclusión que la concentración clínica ideal de NaOCl no debe ser determinada por el tipo de respuesta inflamatoria del tejido conectivo, sino por la acción solvente del hipoclorito y su efecto antimicrobiano. En 1985, Pashley y col, estudiaron los efectos citotóxicos del hipoclorito de sodio a diferentes concentraciones en tejido vital, concluyendo que a medida que aumenta la concentración del hipoclorito de sodio, mayores son los daños tisulares. En 1989, Kaufman, estudió acerca de la hipersensibilidad del hipoclorito de sodio en diferentes concentraciones, para al final concluir que este estaba en función directa a la concentración del hipoclorito de sodio. En el mismo año Taoka y col., realizaron un estudio in vitro a cerca de la toxicidad periapical que origina el hipoclorito de sodio en diferentes concentraciones y en diferentes tiempos (24horas, 48horas, 7días,15 días y 30días) llegando a la conclusión que los daños periapicales que se producen son mayores cuando aumenta su concentración en los 4 primeros intervalos de tiempo, pero que en el último las diferencias entre uno y otro daño eran menores. Luego aparece la irrigación con ácidos, con EDTA, con EDTAC, la aplicación de ultrasonido, etc., pero estos ya son irrigantes recientemente introducidos en la práctica diaria. El irrigante ideal en endodoncia debe tener una actividad antimicrobiana, ser capaz de disolver material orgánico, desinfectar los conductos radiculares, debe ayudar en el debridamiento mecánico, facilitar la instrumentación del conducto radicular manteniendo las paredes del conducto hidratadas ejerciendo acción de lubricante, también es importante que sea lo menos irritante posible para los tejidos, reduciendo su toxicidad. II. 3.OBJETIVOS DE LA IRRIGACIÓN: Según Medina A.K., los objetivos a tomar en cuenta son: a.- Arrastre, retirando los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular. b.- Disolución, de agentes inorgánicos y orgánicos del conducto radicular; incluyendo la capa de desecho que se produce en la superficie de la dentina por la acción de los instrumentos la cual se compacta en el interior de los túbulos dentinarios. c.- Acción antiséptica o desinfectante. d.- Lubricante, sirviendo de medio de lubricación para la instrumentación del conducto radicular. e.- Acción blanqueadora, debido al oxígeno liberado. III.4 IMPORTANCIA DE LA IRRIGACIÓN EN LA ENDODONCIA Lasala, A., 1992 ha definido a la irrigación como el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara pulpar o conductos radiculares. La irrigación y aspiración en endodoncia consisten en hacer pasar un liquido a través de las paredes del conducto radicular y el muñón pulpar, con la finalidad de remover restos pulpares, limaduras de dentina como consecuencia de la instrumentación, microorganismos y otros detritos.(Leonardo, M. R. y Leal, J. M., 1994) Este procedimiento debe siempre preceder al sondaje y a la determinación de la longitud. Al irrigar se expelen los materiales fragmentados, necróticos y contaminados antes de que, inadvertidamente puedan profundizar en el canal y en los tejidos apicales. (Chow, T. W., 1983) Asimismo, la irrigación del conducto radicular juega un papel importante en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares, y es una parte integral de los procedimientos de preparación del conducto. (Hülsmann, M. y Hahn, W., 2000). Los irrigantes cumplen importantes funciones físicas y biológicas en el tratamiento endodóntico: • Cuando se dispone de un entorno húmedo durante la preparación de un conducto, las limaduras de dentina reflotan hacia la cámara, de donde pueden ser extraídas mediante aspiración o con la ayuda de puntas de papel; de ese modo no se apelmazan en la zona apical impidiendo la correcta obturación de los conductos. • Las probabilidades de que se rompa una lima o un ensanchador son mucho menores cuando las paredes del conducto están lubricadas por algún irrigante. Los irrigantes usados habitualmente tienen además la propiedad de disolver los tejidos necróticos. • En combinación con la instrumentación intraconducto, los irrigantes desprenden los residuos, el tejido pulpar y los microorganismos de las paredes irregulares de la dentina, facilitando su extracción del conducto. • Dado que las limas y los ensanchadores son muy pequeños y no se ajustan bien a los conductos accesorios, son los irrigantes los que disuelven los restos tisulares que quedan en el interior de los mismos, para que posteriormente se puedan introducir o condensar los materiales de obturación en esas zonas. • La mayoría de los irrigantes son bactericidas, y su efecto antibacteriano se ve potenciado por la eliminación de los residuos necróticos del interior de los conductos. • Ejercen además una acción blanqueadora, reduciendo los cambios de color producidos por los traumatismos o las restauraciones extensas de amalgama de plata, y limitando el riesgo de oscurecimiento postoperatorio. (Weine, F. S., 1997) Las propiedades que debe tener una solución irrigadora ideal para cumplir con estas funciones son: (Walton, R. E. y Torabinejad, M., 1997) • Ser bactericida o bacteriostático, debe actuar contra hongos y esporas. • Baja toxicidad, no debe ser agresiva para los tejidos perirradiculares. • Solvente de tejidos o residuos orgánicos e inorgánicos. • Baja tensión superficial. • Eliminar la capa de desecho orgánico. • Lubricante. • Aplicación simple, tiempo de vida adecuado, fácil almacenaje, costo moderado, acción rápida y sostenida. III.5 BENEFICIOS DE LA IRRIGACIÓN: (West, J. D. Y Roane, J. B., 1999) 1. Desbridamiento tosco: Los conductos radiculares infectados se llenan de materiales potencialmente inflamatorios. Al conformar el sistema de conductos se generan detritos que pueden también provocar una respuesta inflamatoria. La irrigación en si misma puede expulsar estos materiales y minimizar o eliminar su efecto. Este desbridamiento tosco es análogo al lavado simple de una herida abierta y contaminada. Se trata del proceso más importante en el tratamiento endodóncico. 2. Eliminación de los microbios: El hipoclorito de sodio ha demostrado ser el agente antimicrobiano más eficaz. Es capaz de matar todos los microorganismos de los canales radiculares, incluidos los virus y las bacterias que se forman por esporas, consiguiendo este efecto aún en concentraciones muy diluídas, como así también con soluciones calentadas a 50º C. (Gambarini, G. et al, 1998) 3. Disolución de los restos pulpares: El hipoclorito de sodio a baja concentración (inferior al 2,5) elimina la infección, pero a no ser que se utilice durante un tiempo prolongado durante el tratamiento, no es lo bastante consistente para disolver los restos pulpares. (Hand, R. E, et al, 1978) Baumgartner y Mader (Baumgartner, J. C. Y Mader, C. L., 1987) han demostrado que el hipoclorito sódico al 2,5% resulta muy eficaz para retirar los restos pulpares vitales de las paredes dentinarias. La eficacia de disolución del hipoclorito de sodio se ve influida por la integridad estructural de los componentes del tejido conjuntivo pulpar. Si la pulpa está necrótica, los restos de tejido blando se disuelven rápidamente. Si está vital y hay poca degradación estructural, el hipoclorito de sodio necesita más tiempo para disolver los restos. 4. Eliminación del barrillo dentinario: El barrillo dentinario está compuesto por detritos compactados dentro de la superficie de los túbulos dentinales por la acción de los instrumentos. Se compone de trozos de dentina resquebrajada y de los tejidos blandos del canal. Estos materiales se desprenden del hueco de las estrías de los instrumentos, ensuciando las paredes de los conductos al arrastrar las puntas de los mismos. Dado que el barrillo dentinario está calcificado, la forma más eficaz de eliminarlo es mediante la acción de ácidos débiles y de agentes quelantes (por ej. , EDTA Y REDTA). La combinación de soluciones de hipoclorito de sodio con agentes quelantes ha demostrado una excelente capacidad de eliminación del barrillo dentinario y de apertura de los túbulos dentinarios en las paredes de los conductos. (Grandini, S. et al,2002) No hay un consenso clínico en cuanto a la necesidad o no de eliminar el barrillo dentinario, pero lo más prudente sería crear una superficie dentinaria lo más limpia posible. II.2 CLASIFICACIÓN Las soluciones y sustancias usadas en endodoncia son: A. Compuestos halógenos: a. Solución de hipoclorito de sodio al 0.5% (solución de Dakin) b. Solución de hipoclorito de sodio al 1% + Ácido bórico (solución de Milton) c. Solución de hipoclorito de sodio al 2.5 %(licor de Labarraque) d. Solución de hipoclorito de sodio al 4-6,5%(soda clorada doblemente concentrada) e. Solución de hipoclorito de sodio al 5.25% (preparación oficial, USP) f. Solución de Gluconato de Clorhexidina al 2% B. Detergentes sintéticos a. Duponol C – al 1 (alquil – sulfato de sodio ) b. .Zefirol – cloruro de alquildimetil – bencilamonio (cloruro de Benzalconium) c. Dehyquart – A (cloruro de cetiltrimetilamonio) d. Tween – 80 ( Polisorbato 80) C. Quelantes a. Soluciones de acido etilenodiaminotetracetico – EDTA b. Largal ultra (agente quelante comercial) c. Redta (agente quelante comercial) D. Asociaciones a. RC Prep (Ácido etilenodiaminotetracetico + peróxido de ùrea + base hidrosoluble e polietilenoglicol – Carbowax) b. Endo – PTC (peróxido de urea + Tween 80 + Carbowax c. Glyde File Prep d. MTAD –(Asociación de una tetraciclina ismérica, acido cítrico y un detergente– Tween 80) e. Smear Clear |
