Escuela de postgrado – especialidad en odontopediatria




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E. Otras soluciones de irrigación

a. Agua destilada esterilizada

b. Agua de hidróxido de calcio – 0.14 g%

c. Peróxido de hidrogeno – 10 vol.

d. Suero fisiológico

e. Solución de ácido cítrico

III.3 SOLUCIONES PARA LA IRRIGACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES:

Una lista parcial de las diversas soluciones irrigadoras del sistema de conductos radiculares debería incluir:

1. Soluciones químicamente inactivas: solución salina isotónica, aguadestilada estéril y soluciones anestésicas.

2. Soluciones químicamente activas:

a. Enzimas: estreptoquinasa, estreptodornasa, papaína enzymol y tripsina.

b. Ácidos: a. fólico al 50%, a. sulfúrico al 40%, a. cítrico de 6 a 50%, a. láctico al 50%, a. clorhídrico al 30%.

c. Álcalis: hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, hidróxido de calcio en agua(agua de cal), urea, hipoclorito de sodio en diluciones al 4-6% (soda clorada en doble concentración), 2,5% (solución de Labarraque), 1% (solución de Milton)o 0,5% (solución de Dakin).

Agentes quelantes: Tublicid, EDTA, EDTAC, REDTA, File- Eze,Glyde File Prep. y RC-Prep, en todas las cuales el ingrediente activo es el ácido etilendiaminotetraacético( al 10% y al 15%); y el ácido dimercaptosuccínico (DMSA)(Ventea, N. et al, 2001) ( al 10% y al 15%).
e. Agentes oxidantes: peróxido de hidrógeno al 3% y peróxido de urea (Gly-Oxide).

f. Agentes antimicrobianos: clorhexidina del 0,2% al 2%.

g. Detergentes: Tergentol (laurildietilenglicol éter sulfato de sodio al 1,25%); Duponol C al 2% (alquilsulfato de sodio); Zefiról (cloruro de benzalconio); Dehyquart-A (cloruro de cetiltrimetilamonio).

h. Otros: Cloramina T al 5%, Yodopax al 0,4%, Biosept al 0,1% e Hibitane al 0,1%(Ingle, I. I. y Backland, L. K., 2000) ,Solución de hidrocloruro de tetraciclina (Haznedaroglu, F. y Ersev, H., 2001), agua electroquímicamente activada (Marais, J.T., 2000) , detergente de aceite de ricino (Endoquil) (Leonardo, M. R. et al, 2001), glutaraldeído (Jiménez – Rubio, A. etal 1997), acetato de bis-dequalinio(BDA). (Kaufman A. Y., 1981)
De todas las soluciones anteriormente mencionadas, el hipoclorito de sodio al 5,25% sigue siendo la alternativa más recomendada para la irrigación del sistema de conductos. (Lasala, A., 1992) Hipoclorito de sodio de 0,5 – 6 % ( NaOCL):
El hipoclorito de sodio ha sido usado como irrigante endodóntico por más de 70 años, y es ahora una de las soluciones más comunes para este propósito. (Clarkson, R. M. y Moule, A. J., 1998)
La Asociación Americana de Endodoncistas (Glossary, 1998) ha definido alhipoclorito como un líquido claro, pálido, verde-amarillento, extremadamente alcalino y con fuerte olor clorino, que presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico y restos orgánicos, y además, es un potente agente antimicrobiano. Químicamente, el hipoclorito de sodio (NaOCL), es una sal formada de la unión de dos compuestos químicos, el ácido hipocloroso y el hidróxido de sodio, quepresenta como características principales sus propiedades oxidantes. La fórmula química de este compuesto es la siguiente: NaOH + HOCL = NaOCL.

El hipoclorito de sodio es la solución irrigadora más utilizada en endodoncia debido a sus propiedades antimicrobianas y fisicoquímicas. Su mecanismo de acción causa alteraciones en la biosíntesis del metabolismo celular y destrucción fosfolipídica, formación de cloraminas que interfieren en el metabolismo celular, acción oxidativa con inactivación enzimática irreversible en las bacterias, y degradación de lípidos y de ácidos grasos. (Estrela, C. et al, 2002)

Esta solución ha demostrado ser un efectivo agente contra un amplio espectro de bacterias ( tiene efecto bactericida sobre anaerobios, aerobios y anaerobios facultativos y microaerófilos) (Abdullah, M. et al, 2002; Calas, P. et al, 1998; D’Arcángelo, C. et al, 1999; Ferreira, C. M. et al, 2002; Heling y Chandler, 1998; Huque et al, 1998; Seal, G. J. et al, 2002; Siqueira, J. F. et al, 1998; Siqueira, J. F. et al, 2000; Siqueira, J. F. et al 2002) , hongos y esporas (Cándida albicans) (Ferguson J. W. et al, 2002; Sen B. H. et al, 1999; Valera, M. C. et al, 20001; Waltimo, T. M. et al, 1999) y virus (incluyendo el HIV, HSV-1 y 2, y el virus d la hepatitis A y B). (Siqueira, J. F. et al, 1998)
Es capaz de disolver tanto el tejido vital como el necrótico del interior de los conductos radiculares. Por otra parte, cuando entra en contacto con los tejidos vitales, sobre todo los periapicales, puede producir una grave reacción inflamatoria, con desarrollo de edema, equimosis y hematomas. (Becker, G. et al, 1974; Becking, A., 1991; Gatot, A. et al, 1991; Patterson, C. J. y Mc Lundie, A. C. 1989; Reeh, E. S. y Messer, H. H., 1989; Sabala, C. L.y Powell, S. E., 1989; Weine, F. S., 1997)

También se puede producir sangrado o secreción a través del conducto radicular del elemento en cuestión, necrosis de los tejidos, anestesia y parestesia temporarias o permanentes en caso de lesión del nervio adyacente al área referida y sabor a cloro en la boca. (Reeh, E. S. y Messer, H. H., 1989; Valera, M. C. et al, 2001)

Tiene un pH de aproximadamente 11 a 12 y causa injuria principalmente por oxidación de proteínas. (Walton, R. E. y Torabinejad, M., 1997)

Es buen lubricante y blanqueador. Posee baja tensión superficial lo que le permite penetrar mejor en los túbulos dentinarios (Tasman, F. et al, 2000), por lo tanto al ser utilizado en la irrigación final refuerza una mejor penetración del material de obturación en los canales accesorios. (Villegas, J. C. et al, 2002)

Posee una vida media de almacenamiento prolongada y es de bajo costo. Utilizado como único irrigante, no es capaz de eliminar el barrillo dentinario, ya que sólo tiene la capacidad de actuar sobre la materia orgánica de la pulpa y la predentina. (Di Lenarda, R. et al, 2000) Asimismo, se pudo comprobar que en una concentración al 5.25% es capaz de reducir el módulo de elasticidad y la dureza de la dentina.

En aplicaciones clínicas se lo puede utilizar en concentraciones que van del 0.5% al 6%; la dilución del NaOCL disminuye significativamente sus propiedades antibacterianas, la capacidad de disolución del tejido y la propiedad de debridamiento del conducto, al igual que disminuye su toxicidad.

Walton y Rivera (Walton, R. E. et al, 1997) recomiendan diluir el hipoclorito de sodio al 5.25% en partes iguales con agua para lograr una solución de 2.5%, la cual si bien no es tan eficaz como la solución a toda su capacidad, es más segura y agradable de usar. Varios estudios han investigado las ventajas de la temperatura sobre las propiedades antimicrobianas y de disolución de los tejidos del hipoclorito. El aumento de la temperatura tiene un efecto positivo sobre la acción disolvente del hipoclorito de sodio. Temperaturas de 35,5ºC aumentan el poder solvente sobre los tejidos necróticos y en los tejidos frescos se obtiene el mayor efecto a 60ºC.Gambarini (Gambarini, G. et al, 1998) refiere que se ha comprobado que al aumentar la temperatura se mejora el debridamiento, las propiedades bactericidas y disolutorias, y que ese aumento no afecta la estabilidad química de la solución, aunque recomienda cierta precaución ya que no se sabe que daño puede causar a los tejidos periapicales.

Cunninghan et al. (Cunninghan, W. T. Y Balekgian, A. Y., 1980; Cunninghan, W. T. Y Joseph, S. V., 1980) demostraron que las soluciones de hipoclorito de sodio al 5.25% y 2.5% eran iguales de eficaces a una temperatura de 37ºC. Sin embargo, a temperatura ambiente (21ºC), la solución al 2.5% resultaba menos eficaz. El calentamiento de la solución aumenta su efecto bactericida, pero se debe tener en cuenta que al calentarla a 37ºC solo se mantiene estable por no más de 4 horas antes de degradarse. Debido a que el hipoclorito de sodio es degradado por la luz, el aire, los metales y los contaminantes orgánicos, se cree que la pérdida de la estabilidad química de la solución es un factor que puede alterar sus propiedades. (Ayhan, H. et al, 1999; Frais, S. et al, 2001)

Todas las soluciones muestran degradación con el tiempo y ésta es más rápida en las soluciones cloradas al 5% cuando son almacenadas a temperaturas de 24ºC que cuando se almacenan a 4ºC. (Piskin, B. y Turkun, M, 1995) Por otra parte, el contenido de cloro de las soluciones tiende a disminuir después que se han abierto los envases, por lo que se recomienda el uso de soluciones frescas o recientemente preparadas. (Ayhan, H. et al, 1999)

Ya que el hipoclorito de sodio no cumple con dos importante propiedades que son la baja toxicidad y la eliminación de la capa de desecho, es necesario su combinación con otros agentes o medios de irrigación para lograr los objetivos de la irrigación del sistema de conductos radiculares.
Entre ellos tenemos:

Agentes quelantes:

Se denominan quelantes a las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones metálicos en un determinado complejo molecular. Los quelantes, que presentan en el extremo de sus moléculas radicales libres que se unen a los iones metálicos, actúan sustrayendo los iones metálicos del complejo molecular al cual se encuentran entrelazados, fijándolos por unión coordinada que se denomina quelación.
La quelación es, por lo tanto, un fenómeno fisicoquímico por el cual ciertos iones metálicos son secuestrados de los complejos de que forman parte sin constituir una unión química con la sustancia quelante, pero sí una combinación. Este proceso se repite hasta agotar la acción quelante y, por lo tanto, no se efectúapor el clásico mecanismo de disolución. (Leonardo, M. R. y Leal, J. M., 1994)
Los agentes quelantes actúan únicamente sobre los tejidos calcificados y apenas afectan al tejido periapical. Reemplazan los iones de calcio, que forman con la dentina sales poco solubles, por iones de sodio, que se combinan con la dentina formando sales más solubles. De ese modo reblandecen las paredes del conducto, facilitando su ensanchamiento.(Weine, F. S., 1997)

a- Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA):

En 1957, Ostby utilizó por primera vez el ácido etilendiaminotetraacético en la forma de una sal disódica. (Leonardo, M. R. y Leal, J. M:, 1994) Es una sustancia fluida con un pH neutro de 7,3, que se emplea en una concentración del 10 al 17 %. (Weine, F. S., 1997)

Serper y col (Serper, A. y Calt, S., 2002) realizaron estudios para comparar los efectos de la concentración y variaciones de pH de EDTA en la desmineralización de la dentina, y concluyeron que las cantidades de fósforo liberado de la dentina fueron mayores con el incremento de la concentración y el tiempo de exposición de EDTA, y que fue más efectivo a un pH neutro que a uno de 9.

Pattersonn (Pattersonn, S. S., 1963) observó que con una solución al 10% conseguía reducir a 7 el grado de dureza de Knoop de la dentina, que normalmente tiene una dureza de 25 cerca de la unión dentina-esmalte y que puede llegar hasta 70 a un tercio de la distancia entre dicha unión y la pared del conducto sin tratar, y que a esta misma concentración producía una inhibición bacteriana frente a estreptococos alfa-hemolíticos y estafilococos aureus.

Algunos estudios parecen indicar que el empleo del EDTA en la preparación de los conductos ayuda a eliminar el barrillo dentinario de las paredes de dentina, lo que podría favorecer el contacto superficial entre el material de obturación y las paredes dentinarias y la penetración del sellador en los túbulos dentinarios. (Weine, F. S., 1997)

La irrigación durante 1 minuto con EDTA remueve efectivamente el barrillo dentinario, sin embargo una aplicación durante 10 minutos causa una excesiva erosión de la dentina intertubular y peritubular (Calt, S. y Serper, A., 2002; Niu, W. et al, 2002) reduciendo la microdureza de la dentina del conducto radicular. (Saleh, A. A. y Ettman, W. M., 1999)

La combinación de hipoclorito de sodio y EDTA es efectiva en la remoción del tejido orgánico e inorgánico del sistema de conductos radiculares, logrando una completa remoción de la capa de desecho dentinario y la apertura de los túbulos dentinarios, lo que brinda una mayor eficacia antibacteriana.(Byström, A. y Sundqvist, G., 1985; Goldman, M. et al, 1976; Serper, A y Calt, S., 2002) La tensión superficial del diente no se ve alterada por el uso alternado de dicha composición. (Rajasingham, R. et al, 2002)

Numerosos investigadores han utilizado diferentes concentraciones y formas comerciales de EDTA e hipoclorito de sodio con el propósito de remover la capa de desecho dentinario. Hasta el momento está ampliamente aceptado que el método más eficaz para realizarlo es la irrigación de los conductos con 10 ml de EDTA del 15 al 17% seguido por 10 ml de hipoclorito de sodio del 2,5 al 5,25 %. Dogan y col estudiando los efectos del uso combinado de los agentes quelantes con el hipoclorito en el contenido mineral de la dentina radicular, concluyeron que el hipoclorito usado como irrigación final alteró la efectividad de los agentes quelantes en la dentina radicular, cambiando significativamente la proporción calcio-fósforo; y hubo un incremento en el nivel de magnesio.(Dogan, H. y Calt, S., 2001)
b- Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético con peróxido de urea (RC-Prep):

El Rc-Prep, desarrollado en 1969 por Stewart (Stewart, G. G. et al, 1969), es una solución que contiene un 15% de EDTA asociado a un 10% de peróxido de urea y glicol como base, en consistencia jabonosa. La urea es un compuesto aminado que forma solventes en forma de ureato de calcio cuando reaccionan con los iones de calcio quelados por el EDTA, lo que aumenta de permeabilidad de la dentina. De acuerdo a las investigaciones de Heling (Heling, I. et al, 1999) el peróxido de urea al 10% contenido en la fórmula es un ingrediente activo que produce radicales hidroxilos que oxidan los grupos sulfidrilos, las cadenas dobles proteicas, los lípidos y la pared celular bacteriana, causando muerte celular.
Actúa como antiséptico; su uso generalizado se debe a la interacción del peróxido de urea con el hipoclorito, que produce una acción burbujeante que libera y arrastra los residuos dentinarios. El tamaño de las burbujas resultante de esta combinación es más pequeño que las producidas por la asociación del hipoclorito con el peróxido de hidrógeno, siendo más fácil su posterior aspiración. (Ingle, I. I. Y Backland, L. K., 2000; Stewart, G. G., 1995; Stewart, G. G., 1998) . Verdelis y col (Verdelis, K. et al, 1999) han demostrado que el RC-Prep no tiene la capacidad de remover por completo la capa de barrillo dentinario, debido a su bajo pH.

Morris y col (Morris, M. D. et al, 2001)demostraron que el uso combinado del hipoclorito con el RP-Prep disminuye significativamente la capacidad de adhesión de los cementos a base de resinas a las superficies endodónticamente tratadas.
c- Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético con cetavlón o bromuro de cetil-trimetil-amonio (EDTAC): Está compuesto por: 17 g de EDTA, 8,84 g de cetavlón, 9,25 ml de 5/N hidróxido sódico y 100 ml de agua destilada. Se utiliza en una concentración al 15% y tiene un pH de 7,3 a 7,4. El cetavlón posee acción antibacteriana y reduce la tensión superficial de la dentina, lo que provoca el aumento de la capacidad de penetración del hipoclorito de sodio cuando ambas soluciones se utilizan combinadas (EDTA y NaOCL). Esta asociación resulta ser muy efectiva para la eliminación del barrillo dentinario. (Lasala, A., 1992) Posee una gran actividad bactericida; sin embargo también produce mayor inflamación tisular. Para inactivar el EDTAC se utiliza el hipoclorito sódico. (Weine, F. S., 1997)

Goldberg y col (Goldberg, F. y Abramovich, A., 1977) sostienen que el EDTAC aumenta la permeabilidad dentinaria permitiendo la eliminación de microorganismos y restos orgánicos; además permite la penetración de medicamentos intraconductos en áreas donde la instrumentación mecánica ha sido deficiente, como los túbulos dentinarios, conductos accesorios y foramen apical.
El estudio de Abbott y col (Abbott, P. et al, 1991) concluyó que el más efectivo régimen de irrigación para remover el barrillo dentinario y otros detritos fue EDTAC/ NaOCL / EDTAC.
Ácido Cítrico:

El empleo de ácidos orgánicos para irrigar y efectuar el debridamiento de conductos radiculares es tan antiguo como la misma terapéutica pulpar. Tidmarsh (Tidmarsh, B.G., 1978) consideró que el ácido cítrico al 50% dejó las paredes de dentina más limpias y eliminó la capa residual. Wayman y col (Wayman, B. E. et al, 1979) también obtuvieron excelentes resultados en obturaciones luego de su preparación con ácido cítrico al 20%, asociado con hipoclorito de sodio al 2,6% y una irrigación final con ácido cítrico al 10%. Nicholaus y col (Nicholaus, B. E. et al, 1988) pusieron a prueba el ácido cítrico y el hipoclorito contra bacterias anaerobias, comunicando que en un término de 5 a 15 minutos ambos tuvieron la misma eficacia que un bactericida.

Se han empleado otros ácidos orgánicos para retirar la capa residual, ácido poliacrílico para Durelón y líquidos Fuji II, en ambos a una concentración al 40%.

(Berry, E. A. et al, 1987) Yamaguchi y col (Yamaguchi, M. et al, 1996) propusieron al ácido cítrico como un irrigante sustituto del EDTA. Ellos observaron que uno de los principales problemas de esta solución es su bajo pH, lo que lo hace más ácido y biológicamente menos aceptable, comparado con el EDTA tiene un pH neutro. Ellos concluyeron que todas las concentraciones de ácido cítrico (0,5, 1 y 2 M.) mostraron buenos efectos antibacterianos y capacidad de quelación o eliminación de la capa de desechos, y sugirieron que éste podría ser usado como una solución irrigante para los conductos alternándolo con el hipoclorito de sodio.

Sceiza y col (Sceiza, M. F. et al, 2001) determinaron que el EDTA-T y el ácido cítrico al 10% usados como irrigantes endodónticos hacían más visibles los túbulos dentinarios que el hipoclorito de sodio al 5% asociado al peróxido de hidrógeno al 3%, y asimismo, que el ácido cítrico fue más biocompatible con los tejidos periodontales apicales que el EDTA-T. Di Lenarda y col (Di Lenarda, R. et al, 2000) concluyeron que la acción del ácido cítrico es comparable a la acción del EDTA, y sugirieron que este irrigante es conveniente por su bajo costo, buena estabilidad química si es usado correctamente alternándolo con hipoclorito, y es efectivo aún luego de una aplicación breve (20 seg.).
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