Escuela de postgrado – especialidad en odontopediatria




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Clorhexidina: La clorhexidina es un antiséptico antimicrobiano que es activo contra bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, aerobios y anaerobios facultativos, y hongos o levaduras. Es un compuesto catiónico antibacteriano. Como irrigante endodóntico es utilizada en concentraciones de 0,12 o 2%. (Ingle, I. I. Y Backland, L. K., 2000)

Su actividad antimicrobiana in vitro fue encontrada equivalente al del hipoclorito de sodio al 5,25%. (Gomes, B. P. Et al, 2001; White, R. R. et al, 1997) En un estudio realizado por White y col (White, R. R. et al, 1997) acerca del efecto residual de la clorhexidina sobre la dentina a dos concentraciones diferentes, obtuvieron resultados excelentes en cuanto a la inhibición del crecimiento bacteriano, hasta 72 horas con la concentración al 0,12% y por más de 72 horas con la concentración al 2%, lo que confirma que puede ser utilizada como irrigante en la terapia endodóntica, y más aún, como medicamento intraconducto entre citas para controlar la infección.

Leonardo y col (Leonardo, M. R. et al,1999) realizaron un estudio para evaluar la actividad antimicrobiana in vivo del gluconato de clorhexidina usado como solución irrigante endodóntica en piezas dentarias con necrosis pulpar y procesos periapicales crónicos visibles radiográficamente, confirmando que la misma previene la actividad antimicrobiana con efectos residuales en el sistema de conductos radiculares hasta 48 horas después de su aplicación.

Ferrez y col (Ferrez, C. C. et al, 2001) evaluaron el gluconato de clorhexidina en gel

como irrigante endodóntico y los resultados mostraron que la misma promovió superficies limpias de los conductos radiculares y que tuvo actividad antimicrobiana comparable con la obtenida con el hipoclorito de sodio y el gluconato de clorhexidina en solución.

Por su baja toxicidad se la recomienda como irrigante en pacientes alérgicos al hipoclorito, e igualmente puede ser utilizada en piezas dentarias con ápices abiertos o inmaduros y en dientes con perforaciones radiculares. (Medina, A., 1997) Es conocido que el hipoclorito de sodio como irrigante es tóxico para los tejidos periapicales. El gluconato de clorhexidina, un irrigante seguro y antimicrobiano efectivo, no disuelve los tejidos pulpares. Para obtener sus óptimas propiedades, se evaluó su uso combinado en los conductos radiculares, y se llegó a la conclusión de que su asociación produjo el más alto porcentaje de reducción de cultivos positivos post irrigación. (Berry, E. A. et al, 1987; Kuruvilla, J. R. y Kamath, M. P., 1998)

D’Arcangelo y col (D’ Arcangelo, C. et al, 1998) demostraron la eficacia bactericida de la asociación de hipoclorito de sodio al 1% con gluconato de clorhexidina 0,2% y cetrimide al 0,2%, aún después de un corto período de contacto con la microflora del canal radicular.

Segura y col (Segura, J. J. et al 1999) determinaron que el gluconato de clorhexidina podría inhibir la función de los macrófagos y modular las reacciones inflamatorias en los tejidos periapicales inflamados.
Peróxido de hidrógeno (H2O2):

La solución de peróxido de hidrógeno se utiliza mucho en endodoncia y posee dos mecanismos de acción: produce burbujas al entrar en contacto con los tejidos y ciertos productos químicos expulsando los restos fuera del conducto; y libera oxígeno que destruye los microorganismos anaerobios estrictos. Esta solución tiene un efecto disolvente muy inferior al del hipoclorito. Sin embargo, se utilizan alternativamente ambas soluciones durante el tratamiento. Este sistema es muy recomendable para la irrigación de los conductos de aquellos dientes que han permanecido abiertos para drenar, ya que la efervescencia desprende las partículas de alimentos así como otros restos que pueden haber quedado alojados en los conductos.

Al ser un disolvente más flojo, el peróxido afecta menos a los tejidos periapicales. Por consiguiente, será el irrigante de elección cuando se produzcan perforaciones en las raíces o el piso de la cámara durante el tratamiento, o cuando se destruye la constricción apical y se produzca una pericementitis intensa. A pesar de ello, el peróxido no debe ser nunca utilizado como último irrigante en un conducto, ya que al cerrar la preparación de acceso puede quedar atrapado oxígeno naciente, provocando un aumento de presión. Por consiguiente, hay que aplicar hipoclorito para que reaccione con el peróxido, y libere el resto del oxígeno; por último hay que secar el conducto con puntas de papel y cerrar. (Weine, F. S., 1997)

El mecanismo de acción del peróxido de hidrógeno consiste en la reacción de iones superoxidantes que producen radicales hidroxilos que atacan la membrana lipídica, ADN y otros componentes celulares. (Heling y Chandler, 1998) Aunque la combinación de las soluciones de peróxido de hidrógeno y de hipoclorito es liberadora de oxígeno, no se cumple el efecto de digestión y arrastre mecánico, debido a que el peróxido es de liberación inmediata y el hipoclorito es de liberación lenta; por lo tanto el primero es removido antes de llegar a las porciones apicales del conducto. (Merida, H. y Diaz, M., 1999)
Según Walton y col (Walton, R. E. y Torabinejad, M., 1997) no existe ningún beneficio demostrado de alternar el hipoclorito con el peróxido, ya que esta combinación debido a la liberación de oxigeno naciente, únicamente produce una acción espumante en el conducto.

Gutierrez y col (Gutierrez, J. H. et al, 1990) observaron la presencia de cristales cúbicos de cloruro de sodio y colonias bacterianas atrapadas y adheridas a los procesos odontoblásticos, tanto en la dentina intertubular como en la peritubular, al utilizar estos dos irrigantes alternados.

Shiozawa (Shiozawa, A., 2000) sugirió que la irrigación de los conductos radiculares con hipoclorito de sodio y peróxido de hidrógeno indujo efectos biológicos como ser irritación tisular ( por las reacciones químicas del O2 y del OH) y efectos físicos como liberación de O2.
Solución salina:

Es el irrigador más biocompatible que existe, puede utilizarse solo o alternado con otros, y como última solución irrigadora cuando se desea eliminar el remanente del líquido anterior. El efecto antimicrobiano y su poder de disuloción de tejidos son mínimos comparados con el hipoclorito de sodio y el peróxido de hidrógeno. (Hülsmann, M., 1998; Lasala, A., 1992)

IV. PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN: (Weine, F. S., 1997)

Para la irrigación endodóntica se suelen utilizar jeringas de plástico descartables de 2,5 a 5 ml con agujas romas del calibre 25. También se puedenusar jeringas de vidrio con agujas metálicas. Hay que doblar la aguja por el centro unos 30º para poder acceder a los conductos de los dientes anteriores y posteriores

Nunca se deben inyectar a la fuerza los irrigantes en los tejidos periapicales, sino que hay que introducirlos suavemente dentro del conducto. Son los instrumentos intraconductos, no la jeringa, los que deben distribuir el irrigante por los recovecos y resquicios del conducto.

En conductos amplios hay que introducir la punta de la jeringa hasta encontrar la oposición de las paredes, momento en el que hay que extraer la punta algunos milímetros. Seguidamente hay que inyectar la solución muy lentamente, hasta llenar la mayor parte de la cámara.

En los dientes posteriores y o los conductos pequeños, hay que depositar la solución en la cámara. Las limas transportarán el irrigante al interior del conducto y el escaso diámetro de los conductos retendrá la mayor parte de la solución por efecto capilar.
Para eliminar el exceso de irrigante se puede aspirar con una punta de calibre 16. Si no se dispone de ella, se puede aplicar una gasa doblada (5 x 5 cm) sobre el diente para absorber el exceso. Para secar un conducto cuando no se dispone de aspiración, se puede extraer el émbolo de la jeringa que utilizamos y aspirar la mayor parte de la solución.

Por último se usan puntas de papel para secar los restos de líquido.

Kahn y col (Kahn, H. et al, 1973) han descrito el uso de Irrivac, un sistema que permite aspirar e irrigar con un mismo instrumento. Se inserta una aguja del calibre 25 en un tubo de teflón conectado mediante una derivación al eyector salivar. Con una jeringa se inyecta el irrigante en el conducto y se aspira por el tubo.

III.4 Compuestos Halogenados:

El cloro es una de los componentes germicidas más potentes, como el hipoclorito de sodio, tanto es así que tienen buena aceptación por sus excelentes propiedades:

- Baja la tensión superficial penetrando en todas las concavidades

- Neutraliza parcialmente los productos tóxicos disminuyendo el contenido tóxico del conducto radicular.

- Es bactericida ya que entra en contacto con los restos orgánicos, liberando oxigeno y cloro los cuales son buenos antisépticos.

- pH alcalino el cual neutraliza la acidez del medio

- Disuelve el tejido pulpar eficazmente

- Deshidrata y solubiliza las sustancias protéicas

- Acción rápida por la interacción del irrigante con los restos orgánicos.

- Doble acción detergente ya que ejerce poder humectante y detergente

- No es irritante en condiciones de uso como muestra clínica

- Arrastre mecánico en donde la solución penetra y reacciona con los restos necróticos y se deshace el cloro y el oxígeno, los cuales por ser volátiles buscan la luz del canal y ocurre el arrastre mecánico.
Hipoclorito de sodio:

El hipoclorito de sodio (NaOCl) ha sido usado como irrigante intraconducto para la desinfección y limpieza por más de 70 años. Es un agente efectivo y de amplio espectro contra microorganismos patógenos: gram positivos, gram negativos, hongos, esporas y virus.

Hay discusión entre los autores sobre la mejor concentración del hipoclorito de sodio. A mayor dilución, menor poder desinfectante pero también menor irritación. Jhonson y col. señalan que cuanto más concentrada sea la solución de hipoclorito de sodio, mayor será su actividad de disolución tisular como también aumentará su potencial de toxicidad sobre los tejidos vivos. El porcentaje y el grado de la disolución están en función de la concentración del irrigante.
La mayoría de los autores menciona que la solución del NaOCL al 0.5% (solución de Dakin) no es muy utilizada por ser de vida corta y por su baja concentración. El NaOCL al 1% (solución de Milton), tamponada, con 1% de cloro libre para cada 100 ml del producto es la más utilizada según la literatura, por las importantes propiedades que brinda en la irrigación intracanal. El hipoclorito de sodio en concentraciones inferiores a 2.5% actúa eficazmente eliminando los microorganismos, pero a no ser que se utilice durante un tiempo prolongado durante el tratamiento, no es bastante consistente para disolver los restos pulpares.
El NaOCL al 2.5% y 5.25 % son soluciones más inestables, por ser más concentradas, su método de almacenamiento es un factor importante ya que el producto puede verse afectado ante la exposición a luz, el calor, al medio ambiente, la concentración de cloro. El efecto antimicrobiano del NaOCl ha sido evaluado a diferentes concentraciones.
Algunos estudios no han encontrado diferencias significativas en el efecto antibacterial entre el 0.5% y 5% de NaOCl, sin embargo se ha reportado que el efecto antibacterial del NaOCl se reduce después de diluirlo. Al utilizar el NaOCl a bajas concentraciones se va a reducir la infección en terapia pulpar más no se disuelven todos los restos pulpares en

un tiempo razonable, además microorganismos como el Staphylococcus Aureus no son eliminados, pero si es utilizado en concentraciones altas su efecto será lo necesariamente eficaz para eliminar las bacterias que comúnmente están presentes en el conducto radicular.
Siqueira y col. en el año 2000 realizaron un estudio in vitro para observar la reducción

bacteriana de el E. faecalis con una instrumentación con soluciones de NaOCl al 1%, 2.5%, 5% y solución salina comparando estas en agar Mitis salivarius. Los resultados de dicho estudio arrojaron que el hipoclorito de sodio fue más eficaz que la solución salina; así como nos dice que el hipoclorito de sodio a mayor concentración disuelve mejor el tejido pulpar.

Grossman en 1943, propuso el uso del hipoclorito de sodio al 5% alternado con peróxido de hidrógeno al 3%, método que sigue vigente, o según otros autores, con EDTA, combinando de esta forma la acción de cada uno de estos elementos. La última solución debe ser hipoclorito de sodio para evitar accidentes por las burbujas del oxígeno generado. Las soluciones de hipoclorito de sodio exhiben un equilibrio dinámico de acuerdo a la siguiente ecuación:

NaOCl -------> <------- NaOH + HOCl + Cl2

El hidróxido de sodio es un potente solvente orgánico y de grasa formando El hidróxido de sodio es un potente solvente orgánico y de grasa formando jabón (saponificación).
El ácido hipocloroso es, además de un solvente de tejido, un potente antimicrobiano porque libera cloro naciente que se combina con el grupo amina de las proteínas formando cloraminas. El ácido hipocloroso (HOCl) sufre una descomposición por acción de la luz y del calor liberando cloro libre y secundariamente oxígeno naciente. Las acciones del ácido hipocloroso dependen de su pH.
Mecanismo de acción:

Según Estela y cols. las acciones del hipoclorito de sodio operan mediante tres

mecanismos.16

a) Saponificación, donde actúa como un solvente orgánico que degrada los ácidos grasos hacia sales ácidas grasosas (jabón) y glicerol (alcohol), reduce la tensión superficial de la solución remanente.
b) Neutralización, donde el hipoclorito de sodio neutraliza aminoácidos formando agua y sal.
c) Cloraminación. La reacción entre el cloro y el grupo amino forma cloraminas que interfieren en el metabolismo celular. El cloro posee una acción antimicrobiana inhibiendo enzimas esenciales de las bacterias por medio de oxidación.

Suero fisiológico

Es una solución de cloruro sódico y agua. El cloruro de sodio es una

sustancia química (comúnmente llamada sal) que se encuentra en la sangre. El

suero fisiológico se usa para tratar:
- Una pérdida de agua del cuerpo (deshidratación)

- Una pérdida de sal del cuerpo
El porcentaje de cloruros en el suero fisiológico debe ser de 0,9% (p/v) ya

que éste es una solución isotónica, en la cual la concentración de soluto está

en igual equilibrio fuera y dentro de la célula. Es decir, tiene la misma

concentración de sales que el suero de la sangre. Por lo tanto, tienen la misma

presión osmótica que la sangre y no producen la deformación de los glóbulos

rojos.
Reacciones que ocurren

Analito = Cl-

Reactivo patrón = AgNO3

Indicador = K2CrO4

Reacción de titulación : Ag+ + Cl- → AgCl(s) (color blanco)

Reacción del indicador : 2Ag+ + CrO4-2 → Ag2CrO4(s) (Color Rojo Ladrillo)

El suero fisiológico es una disolución acuosa de sustancias compatibles con los organismos vivos debido a sus características definidas de osmoticidad, pH y fuerza iónica. Está compuesto de agua, electrolitos y, a veces, distintas sustancias, como por ejemplo la glucosa, fuente de carbono y energía para el organismo, y de algunos polisacáridos expansores. Se emplea como sustituto de la sangre cuando disminuye drásticamente la volemia y como vía de aplicación de diversas sustancias (por ejemplo, inyectables).

También es indicado en las curaciones de perforaciones en la piel, en vómitos constantes (vía oral) y en obstrucciones nasales.

  • COMPOSICION: Agua bidestilada y cloruro de sodio al 0.9%

  • COMPATIBILIDAD BIOLOGICA Buena, sobre todo con los tejidos peri apicales, es el irrigante de elección en biopulpectomías, donde actúa arrastrando los detritus de la instrumentación y humecta las paredes dentinarias.

  • FUNCION: No es desinfectar, sino limpiar y eliminar saliva, sangre y posibles restos de materiales extraños, principalmente lubrica

  • A veces sirve para controlar hemorragias en los conductos.

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA
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