ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DÉFICIT DE B12
La fuente principal de B12 son las carnes y los lácteos. Sus requerimientos diarios son de 2,5 μg. En el duodeno la vitamina B12 se une al factor intrínseco fabricadao por las células parietales del estómago. El complejo FI-B12 se absorbe en el ileon terminal. Una vez en la sangre la vitamina es transportada por la trascobalamina I y II. Los principales depósitos se encuentran en médula ósea y en el hígado y duran hasta 5 años.
El déficit de B12 produce inhibición de la conversión de la homocisteína en metionina, ello provoca en forma indirecta una inhibición en la transformación del N5-metil-tetrahidrofólico en poliglutamato, lo que afecta la síntesis de ADN (ello se denomina: trampa de los folatos) Por ello en esta anemia los depósitos de folatos están muy disminuidos. Lo anterior explica que la administración de dosis altas de folatos puede provocar una remisión transitoria de una anemia megaloblastica por déficit de B12.
El déficit de metionina explicaría las alteraciones neurológicas de la enfermedad ya que afectaría la síntesis de colina y de fosfatidill colína a nivel neuronal.
El déficit de B12 produce:
Lengua roja, depapilada, dolorosa o ardiente
Pérdida de peso, anorexia, diarreas
Trastornos neurológicos: se produce un síndrome cordonal posterior por la degeneración de los haces de Goll y Burdach de la médula espinal con ataxia, y trastornos de la sensibilidad propioceptiva. En casos severos ocurre depresión, psicosis y demencias. Se han descrito además cambios en la personalidad, manía y tendencia suicida. Puede provocar trastornos de la visión con atrofia del nervio óptico, trastornos del gusto y del olfato, trastornos esfinterianos e impotencia. En ancianos se ha descrito que puede ocurrir trastorno neurologico sin anemia acompañante.
Las causas de anemia megaloblástica por déficit de B12 son:
Anemia perniciosa: por carencia de factor intrínseco por atrofia gástrica
Postgastrectomía: por falta del factor intrínseco
Síndrome del asa ciega: es un asa intestinal excluida del tránsito intestinal normal, en la que proliferan bacterias que consumen B12.
Infección por el parásito Dyphilobotrium latum
Resección del ileon: es el lugar donde ocurre la absorción de la vitamina B12
Enfermedades del ileon: en particular la tuberculosis, la enfermedad de Crohn y la enfermedad de Whipple.
Enfermedad celíaca y esprue tropical
Síndrome de Zollinger Ellison: por intensa acidez intestinal lo que interfiere con la absorción de la vitamina.
Enfermedad de Imerslund- Grasbeck: genética con déficit de B12 y proteinuria.
Existen raros síndromes genéticos que pueden alterar la absorción o el transporte de la Vit B12.
Anemia perniciosa: es una enfermedad autoinmune con anticuerpos contra las células parietales del estómago que fabrican el factor intrínseco (90% casos) y contra el propio factor intrínseco (60% de los casos). Un 50% tiene anticuerpos contra las células parietales. Normalmente el factor intrínseco fabricado por las células parietales se une en el duodeno a la vitamina B12, siendo dicho paso indispensable para que ocurra luego la absorción de la vitamina en el ileon.
Estos pacientes tienen atrofia de la mucosa gástrica con aclorhidria. La anemia perniciosa se asocia a patología tiroidea y otras enfermedades autoinmunes (enfermedad de Addison, colitis ulcerosa, diabetes mellitas tipo I, infertilidad y agammaglobulinemia, vitiligo e hipoparatiroidismo). La anemia perniciosa es más común en personas del grupo sanguíneo A, y se asocia a los antígenos de histocompatibiidad A2, A3, B7. Los pacientes con anemia perniciosa tienen 2 a 3 veces incrementada la incidencia de pólipos gástricos y de cáncer gástrico. Es más común en pacientes de origen celta o escandinavo. La enfermedad es más común entre los 50 y los 60 años.
La METODOLOGÍA DE ESTUDIO de estos pacientes incluye:
Dosaje de B12: su valor normal es de 200 a 900 pg/ml, cifras menores de 100 pg/ml indican severo déficit. El dosaje de la homocisteína en plasma da valores elevados (Valor normal 5 a 14 nmol/l). El dosaje de ácido metilmalónico también da cifras elevadas en el 95% de los pacientes con déficit de B12 (su valor normal es de 70 a 270 nmol/l)
Prueba de Schilling: consiste en dar B12 radiactiva oral y medir la radiactividad en la orina a las 24 hs, los niveles reducidos indican malabsorción. Puede luego repetirse con B12-FI y si los valores corrigen ello confirma que se debe a déficit de factor intrínseco (anemia perniciosa).
Endoscopia digestiva: con biopsia de la mucosa gástrica permite detectar la gastritis atrófica.
TRATAMIENTO
Se administran 100 μg de vitamina B12 intramuscular, al comienzo todos los dias, luego cada 3 dias, luego cada semana y finalmente cada mes. La respuesta es rápida con reticulocitosis elevada en 4 a 5 días. A veces si la anemia es muy severa pueden requerir transfusiones.
Acido fólico: Acifol ® comp 5 mg por 30 y 60 comp
Vitamina B12 Lisoneurin B12 ® amp con 10000 ug/amp.
CAPITULO 5
ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS
Se la observa en pacientes con tumores, enfermedades autoinmunes, colagenopatías, vasculitis y en infecciones crónicas (tuberculosis, osteomielitis, endocarditis).
Esta anemia es provocada por una excesiva producción de linfoquinas en estas enfermedades sobre todo TNF, IL-1 e interferón beta y gamma. Estas citoquinas inhiben la proliferación de los precursores eritroides, la liberación de eritropoyetina y la liberación del hierro de las células reticuloendoteliales. Hay una incapacidad para liberar hierrro de los depósitos intracelulares macrófágicos. La IL-1 estimula la liberación de lactoferrina de los neutrófilos, esta sustancia capta hierro y es rápidamente ingresada luego a los macrófagos. Suele haber un cierto componente hemolítico en esta anemia ya que la vida media de los hematíes está acortada a 80 a 90 días. Hay una respuesta medular anormal aunque hay niveles circulantes de eritropoyetina normales.
Al comienzo, la anemia es normocítica y normocrómica pero luego puede hacerse microcítica. Se instala en 3 a 4 semanas y las cifras de hemoglobina suelen estabilizarse alrededor de 8 a 10 g. Estos pacientes tienen ferremia disminuida con disminución de la transferrrina . Se la diferencia de la ferropénica debido a que los niveles séricos de ferritina suelen estar elevados. Si se efectúa una punción de médula ósea se detectan niveles elevados o normales de hierro en los depósitos.
El TRATAMIENTO es el de la enfermedad de base que la provoca. En algunos casos pueden responder a la eritropoyetina o requerir transfusiones de sangre.
CAPITULO 6
ANEMIA APLASICA
La anemia aplásica presenta pancitopenia en sangre periférica con una médula ósea hipocelular por afectación de las tres líneas celulares granulocítica, eritroide y megacariocítica. Es una enfermedad rara y ocurre en general entre los 20 y 60 años. Son raras las aplasias puras de la serie roja, estas se observan en lactantes con sindrome de Blackfan-Diamond y asociada a timomas.
Las CAUSAS más frecuentes de anemia aplásica son:
Anemia aplásica idiopática
Radiación
Por fármacos: cloramfenicol, fenilbutazona, sulfas, anticonvulsivantes, drogas antitiroideas, aspirina, clordiazepóxido.
Tóxicos: benceno, tetracloruro de carbono, DDT.
Hepatitis viral: mayormente en varones y puede ocurrir hasta ocho semanas después del establecimiento de la hepatitis.
Citomegalovirus.
Mononucleosis.
Parvovirus, puede causar crisis aplásicas en pacientes con drepanocitosis u otras anemias hemolíticas crónicas.
El HIV
Embarazo: suele remitir luego del parto.
Anemia de Fanconi. Estos pacientes tienen anemia aplásica en los primeros diez años de vida y se asocia a pigmentación cutánea, hipoplasia renal, microcefalia y retraso mental. Tienen un aumento de la incidencia de leucemia aguda mieloide.
Anemia aplásica familiar.
Disqueratosis congénita.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Fasceitis eosinofílica
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad injerto contra huésped
Sindrome mielodisplásico
Sindrome de Shwachman Diamond: insuficiencia pancreática con anemia aplásica
Cuadro clínico
Presencia tendencia al sangrado como consecuencia de la trombocitopenia con sindrome purpúrico con equimosis y petequias. Pueden presentar epistaxis, gingivorragias, hemoptisis, hematuria u otros eventos hemorrágicos graves.
Sindrome anémico
Infecciones debido a la neutropenia, que pueden ser graves y aún mortales.
Hallazgos de laboratorio
La anemia es normocítica y normocrómica aunque puede existir una ligera macrocitosis; el recuento de reticulocitos es muy bajo.
Hay neutropenia severa que suele acompañarse de monocitopenia
Hay anomalías en la forma y la función de los linfocitos
La trombocitopenia puede ser grave, cuando es menor de 20.000 plaquetas por mm3 puede haber hematomas espontáneos cerebrales, mediastinales, retroperitoneales o peritoneales que pueden comprometer la vida.
El hierro sérico esta elevado con un aumento de la saturación de la transferrina.
La punción de médula ósea revela un predominio de los linfocitos, células plasmáticas y ocasionales elementos granulocíticos, eritroides o megacariociticos. La biopsia muestra hipocelularidad, predominio de células grasas y los depósitos de hierro suelen estar aumentados.
Diagnostico diferencial y pronóstico
El diagnostico diferencial es con otras causas de pancitopenia (lupus eritematoso sistémico, tuberculosis) y con mielofibrosis.
El 25 % de los pacientes sobrevive 4 meses o menos; el 25% de 4 a 12 meses; el 35% mas de un año y en 10 al 20% hay una recuperación espontánea parcial o total.
La mortalidad global es aproximadamente del 70%. Tienen peor pronóstico la de Fanconi y la secundaria a hepatitis.
Criterios de anemia aplásica grave
Sangre: Neutrófilos menor a 500 ul
Plaquetas menos a 20.000 u/ul
Reticulocitos menor de 1% (corregidos)
Medula ósea:
Hipocelularidad grave
Hipocelularidad moderada con menor de 30% de celulas residuales siendo hematopoyéticas
Complicaciones
Tienen riesgo de mielodisplasia y de leucemia aguda, sobre todo si sobrevivieron con la administración de inmunosupresores.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Aislamiento cuando el recuento granulocitico es menor de 500 por mm3 para evitar las infecciones. Baño con jabones antisépticos para reducir el riesgo de infecciones cutáneas. No efectuar tacto rectal.
Si aparece fiebre sin foco infeccioso identificable se cubrirá con planes antibióticos acordes a un paciente neutropénico febril. Se cubren con cefalosporinas de 3era generación antipseudomonas (ceftazidime) + amikacina. Si en 48 persiste la fiebre se agrega vancomicina y si persiste febril antimicóticos.
Por la plaquetopenia, no dar infecciones intramusculares, no usar AINEs salvo paracetamol.
Transfusiones de concentrado de hematíes: pueden llegar a ser necesarios con hemoglobinas por debajo de 8 g/dL.
Transfusiones de plaquetas: se obtienen por aféresis y deben ser administradas profilácticamente con un recuento menor de 20.000 por mm3.
Transfusiones de granulocitos, no ayudan de forma preventivas pero pueden ser eficaces durante un episodio de infección bacteriana documentada.
La administración de factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF) y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) pueden mejorar los recuentos de neutrófilos con mejores respuestas en las anemias aplásicas menos graves. El G-CSF tiene un mejor perfil de toxicidad que el GM-CSF.
La eritropoyetina 400 UI/kg 3 veces por semana combinada con G-CSF 400ug diariamente han mejorado la eritropoyesis en anemias aplásicas no graves.
Se pueden utilizar andrógenos ya que aumentan la producción de eritropoyetina y estimulan la proliferación de progenitores eritroides y granulocíticos.
Trasplante de médula ósea
El trasplante de médula ósea alogénica es el tratamiento de elección para pacientes mas jóvenes de 40 años con anemia aplásica grave y un HLA idéntico del donante Hermano.
Los pacientes entre 40 y 50 años con un donante hermano de HLA-idéntico también pueden ser considerados para el trasplante pero hay un aumento del riesgo enfermedad injerto contra huésped (EICH) y tienen una mortalidad más alta.
Los pacientes por encima de los 50 años no son considerados para el trasplante alogenico de medula ósea, por la toxicidad asociada del procedimiento.
Los productos de transfusión sanguínea deben ser minimizados antes del trasplante.
El trasplante de medula ósea con éxito es curativo de la anemia aplásica.
Tratamiento inmunosupresor
La inmunosupresion es el tratamiento de elección inicial en pacientes que están por encima de los 40 años de edad. La globulina antitimocito (GAT) es el agente mas efectivo por si sólo con tasa de respuesta del 40 al 70% . La combinación de globulina antitimocito más ciclosporina es actualmente el régimen estándar para las anemias aplásicas graves.
En termino de dosis, los protocolos de GAT varían pero tienen un rango entre 10 a 20 mg/ Kg. diariamente durante 8 a 14 días hasta 40mg/Kg. durante 4 días. La GTA se administra en infusión de 4 a 8 horas. La ciclosporina se administra en una dosis total diaria de 12 mg/Kg. por vía oral dividida en 2 dosis durante 14 días.
El tratamiento es continuo durante 6 meses.
Las respuestas son graduales con una mejora inicial de alrededor de 4 semanas de terapia, el tiempo medio de respuesta es de 2 meses.
La recidiva se produce en un 35 %, la toxicidad del GAT incluye linfopenia, neutropenia, trombocitopenia, fiebre, artralgia, exantema, infección.
Las altas dosis de ciclosporina produce azoemia moderada, daño hepático, hipertensión, hipertrofia de encías, síndrome neuropsiquiátrico e infección.
CAPITULO 7
GENERALIDADES DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Estas anemias se caracterizan por la destrucción o remoción de la circulación de los glóbulos rojos antes de que cumplan con su vida normal de 120 días. La anemia surge cuando la formación de eritrocitos es incapaz de compensar la destrucción exagerada.
La hemólisis puede ocurrir en la circulación, o en forma extravascular cuando los glóbulos rojos son removidos en exceso por los macrófagos del hígado o del bazo. Si bien las características intrínsecas de la anemia hemolítica dependen de su causa, se ha descrito un sindrome general de anemia hemolítica caracterizado por:
Síndrome anémico
Fiebre y escalofríos durante las crisis hemolíticas
Aumento en el número de reticulocitos circulantes
Aumento de la LDH (la enzima es muy abundante en los eritrocitos)
Disminución de la haptoblobina (se une a la hemoglobina libre para facilitar su eliminación por el sistema fagocítico mononuclear)
Hemosiderina aumentada en la orina con hemoblobinuria con riesgo de precipitación de hemoglobina en los túbulos renales y necrosis tubular renal.
Ictericia flavínica con aumento de la bilirrubina indirecta
Esplenomegalia
Mayor incidencia de litiasis biliar por aumento del contenido de bilirrubina de la bilis.
Ulceraciones en las piernas (comunes en la drepanocitosis)
Eritrocitos policromatofilos en el frotis
Las CAUSAS de anemia hemolítica son:
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