Historia Clínica




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títuloHistoria Clínica
fecha de publicación06.01.2016
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Historia Clínica

SEBASTIÁN PELÁEZ GARCÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

  • Nombre: PAP

  • Edad: 25 años

  • CC: 109703xxxx

  • Dirección: Ciudadela el Sueño.

  • Teléfono: 31282xxxxx

  • Procedencia: Quimbaya

  • Residencia: Quimbaya

  • Estado Civil: Unión Libre

  • Grupo Sanguíneo: AB+

  • Religión: NO PRACTICANTE

  • Escolaridad: Primaria incompleta

  • SISBEN: 2

  • Acompañante: No

  • Confiabilidad: Regular

MOTIVO DE CONSULTA: “Tenía los pies hinchados”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con cuadro de aproximadamente una semana de evolución consistente en edema en miembros inferiores grado 1 que se extendía hasta los tobillos, intermitente, de inicio matutino súbito, se atenuaba con la aplicación local de paños húmedos calientes en la zona afectada, sin exacerbantes; posteriormente refiere un edema facial el día viernes 24 de Mayo, de inicio súbito, matutino, continuo, sin atenuantes-agravantes, autolimitado, de una duración de aproximadamente 24 horas. El sábado 25 de mayo continuó con el edema en miembros inferiores por lo cual consulta en las horas de la tarde al servicio de urgencias del hospital municipal de Quimbaya. En este se detectó TA 150/90 por lo que fue tratada con nifedipino a posología no especificada; al persistir la sintomatología fue remitida al HUSJD de Armenia en la cual se recibe con cifras tensionales de 150/90 y se decide hospitalizar en piso con conducta expectante.

Revisión por sistemas: Niega síntomas de vasoespasmo. Refiere congestión mamaria y salida de líquido en pezones a la aplicación de presión; a nivel respiratorio refiere disnea postural al acostarse en decúbito lateral.

ANTECEDENTES:

  • Patológicos: Gastritis aliviada con remedios caseros.

  • Quirúrgicos: Niega.

  • Traumatológicos: Niega.

  • Alérgicos: Niega

  • Gineco-Obstétricos:

*Inicio de Menarca: 12 años *IVS: 18 años * #CS: 2 * Ciclos: Regulares (duración 30 – 3)

*FUM: 26 Septiembre 2012. No confiable. *CCV: Año pasado (no indica fecha exacta, refiere resultados normales) *Planificación familiar: ACO hasta hace un año por efectos adversos.

  • Obstétricos: G:1 A:0 P:0 C:0 NV:0 Mo:0

  • Familiares: No refiere.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:

  • TA: 130/90

  • FR: 22 Rpm

  • FC: 65 Lpm

  • Tº: 36 ºC

Antropometría:

Altura Uterina: 38cm

Inspección: Paciente en buenas condiciones generales, ubicada, responde, consciente, sin anormalidades a la hora de apreciar su vientre, se aprecia abdomen muy grande con relación a semanas de gestación, presencia de estrías, línea alba hiperpigmentada, mamas grandes, bien desarrolladas, no se aprecian masas anómalas ni defectos en la simetría, no se observan edemas en miembros inferiores ni hinchazón/edema facial.

Palpación: A la palpación se percibe piel con temperatura adecuada, vientre con producto de las siguientes características según las maniobras de Leopold:

1) Fondo uterino con altura de 38cm, se palpa polo podálico en este extremo.

2) Posición en dorso izquierdo, situación longitudinal con respecto al eje materno.

3) Presentación cefálica.

4) No presenta encajamiento fetal.

Auscultación: Feto: Fetocardia de difícil audición. No se pudo detectar por panículo adiposo abundante en la madre.

PARACLÍNICOS:

  • Cuadro hemático: Leve leucocitosis  12.6 / Neutro: 74 / Linfo: 20

  • Depuración de creatinina en 24 horas  112ml/min

  • Volumen de orina excretado en 24 horas  2100ml

  • Química sanguínea  LDI 204 (ref: 100-190) está aumentado / A. úrico 4.5 (normal) / BUN 4.4 (normal) / Creatinina 0,7mg/dl (normal)

  • Parcial de orina  Se encuentra entre los rangos y valores normales, no hay proteinuria ni otras alteraciones o signos de daño.

  • Test de O’Sullivan: 134. PTOG: Si alteraciones en ninguna de las tomas.

  • Monitoreo fetal: Categoría 1.

No se encuentra carné de control materno infantil al momento de la revisión de la historia clínica.

Manejo:

  • Hartman: 500 – 120cc/ h

  • Nifedipino: cápsulas de 30 mg

  • Clonidina: tableta de 150mg cada 8 horas.

  • Betametasona: 3 ampollas de 4 mg IM 2 dosis

  • Alfa-metildopa: 2 tabletas de 250mg cada 6 horas.

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