Paul Bercherie




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Paul Bercherie

Los


fundamentos

de la

clínica

Historia y estructura del saber psiquiátrico

MANANTIAL

Título original

Les Foiulements de la Clinique

Histoire et structure du savoir psychiatriqtie

Navarin Editeur, París, 1980

© Navarin Editeur. 1980

Traducción: Carlos A. de Santos Revisión técnica: Enrique Goldchluk

Impreso en la Argentina Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723

© 1986 de la edición en castellano

y de la traducción al castellano

Ediciones Manantial SRL

Av. de Mayo 1365, 6° piso

(1085) Buenos Aires, Argentina

Telefax: (54 11) 4383-6059 / 4383-7350

e-mail: info@emanantial.com.ar

www.emanantial.com.ar

ISBN 950-9515-10-8

Prohibida su reproducción total o parcial Derechos reservados

Pues no somos más que la hoja y la corteza. La gran muerte que cada uno lleva en sí Es el fruto alrededor del cual todo cambia.

R. M. Rilke, Libro de las horas

A Claudine

INTRODUCCIÓN

I

Este texto constituía a la vez mi tesis de doctorado en medicina y el informe final de mis estudios de psiquiatría. Para la publicación, hice algunas correcciones, sobre todo de forma, en el texto, y reescribí por completo la introducción y la conclusión, un poco esqueléticas en la versión original.

Ya no estamos en la época en que interesarse por la psiquiatría clásica constituía una actividad curiosa para un analista, sospechosa incluso. Para ello había razones sólidas: la clínica psiquiátrica es esencialmente la observación "morfológica" (Charcot), la descrip­ción formal de las perturbaciones psicopatológicas. La Mirada (aunque otras dimensiones perceptivas son allí utilizadas) parece constituir la metáfora que obsesiona a esta práctica y que transparenta la relación que la estructura; pues aplicar a otro el modo de observación que habitualmente se reserva a las cosas, a los objetos de lo real, no deja de plantear algunos problemas. Estos son, por otra parte, los problemas que volvieron sospechosa a la clínica -durante un lapso de medio siglo, y probablemente a justo título-de participar en la alienación de aquellos cuyas perturbaciones pretendía describir exhaustivamente, analizar objetivamente y clasificar racionalmente.

Ella formó parte, sin duda, de lo que durante mucho tiempo obstaculizó el desarrollo de caminos y sobre todo de mentalidades diferentes. Aun cuando el proceso todavía está lejos de haber alcanzado su fin, ha pasado tiempo suficiente como para que hoy sea posible retornar para hacer el inventario de todo lo positivo que tenía ese saber y sus grandes textos. Más aún cuando, al menos por ahora, es imposible ignorar esa "Tabla de orientación" (Jaspers) que constituye el diagnóstico psiquiátrico y, por lo tanto, la clínica y la nosología en el sentido clásico. Quienes lo intentan, parecen conducidos, infaliblemente, a reconstituir su versión empobrecida, envilecida.

Para que un nuevo marco conceptual se establezca, es necesario, evidentemente, la acumulación de conocimientos nuevos, fundados en desarrollos diferentes; en este punto, el desarrollo de la práctica y de la teoría psicoanalítica constituye, sin duda, el comienzo de una nueva era. Pero, por una parte, el hecho es que en su desarrollo actual, el psicoanálisis, aunque incuestionablemente ha asumido el relevo de la investigación psicopatológica, está todavía lejos de poder abarcar el campo inmenso que dominaba, con sorprendente perfección a su nivel, la clínica clásica. Por otra, un gesto de exorcismo no bastaría para borrar algo tan coherente como la psiquiatría clásica. Al no querer conocerla, o al no hacer su análisis histórico o epistemológico, se corre el riesgo de

8 LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA
retomar, sin querer o sin darse cuenta, los mismos impases que determinaron su relativa declinación. Más aún, si se tiene en cuenta que no es fácil acceder a ese saber fascinante al que nos remiten, en forma tan desabrida, los manuales modernos, más preocupados por un eclecticismo a la moda que por transmitir la fineza de mirada de los clásicos, los conocimientos que habían acumulado, los problemas con los cuales tropezaron y que los dividieron. Más aún cuando lo que constituye actualmente la clínica y la nosografía corrientemente utilizadas, y que se presenta como la herencia de la clínica clásica, no tiene nada del conjunto arquitectónico homogéneo que pretende representar: examinán­dolo, se trata más bien de un rompecabezas hecho de piezas con origen, extensión y conceptualización muy a menudo poco compatibles y redundantes. Aquí como en otros dominios, especialmente en el campo de las ciencias humanas, el conocimiento de la historia y el retorno a los textos son indispensables para la justa aprehensión del desarrollo pasado así como de los problemas presentes.

Por lo tanto, es a la vez por todo lo que puede contener de positivo y de negativo, que me pareció apasionante e indispensable adquirir una visión de la clínica que fuese lo más precisa y global posible, tanto en su desarrollo histórico como en su extensión espacial. En el Espacio, por ende, primero, dado que la clínica no ha progresado con un movi­miento igual y unificado, sino que su movimiento está animado por controversias de escuelas. Al respecto, debe precisarse que se trata especialmente de un espacio franco-ale­mán, en sentido lingüístico al menos, dado que las dos grandes escuelas estuvieron en comunicación y en oposición constante durante todo el período que vamos a estudiar. Los anglo-sajones no parecen haber gustado nunca de la clínica, su pragmatismo natural y su desconfianza por los conocimientos sin consecuencias prácticas inmediatas los alejaron, sin duda, de esta disciplina, en la que siempre tomaron de los franceses y alemanes los rudimentos indispensables. En cambio, existió una escuela italiana muy interesante, cuyo genio se dedicó más bien a madurar las nociones surgidas de las otras dos escuelas y a remitírselas así afinadas, que a crear realmente nuevas nociones. Por eso le hemos consa­grado poco espacio.

En segundo lugar en el tiempo pues, como todo saber concreto, la clínica tiene una historia, un desarrollo marcado por rupturas, por mutaciones, así como por escalones, en el que son lentamente extendidos, ampliados, aplicados, los conceptos y los métodos nuevos. Otro fenómeno notable reside en el hecho de que, como se verá, la clínica como método consciente de sí mismo y sistemático apareció en una fecha precisa y con un autor particular, Pinel. Poseemos, entonces, el punto de partida, la extensión en el espacio y, como veremos, el momento de declinación y debilitamiento de ese vasto movimiento. Cuando se lo considera en su conjunto aparece como animado por una progresión dialéctica, efecto de la interacción de los métodos de investigación, de las hipótesis, del saber acumulado por un lado, del encuentro imprevisible con los hechos, de la aparición de medios técnicos y conceptuales por el otro.

Es necesario, sin embargo, precisar desde el principio los límites de este trabajo: se dejaron sistemáticamente de lado los aspectos técnicos e institucionales, incluso jurídicos y sociales, que forman parte del movimiento de conjunto de la clínica. Para hacer la historia de ese saber, y sobre todo de los recorridos conceptuales que lo animaron y de los hechos que encontró, era preferible limitarse a su movimiento, sin desconocer que estaba lejos de ser autónomo respecto al resto del campo social. Intenté indicar brevemente, cada vez que era necesario, los sistemas conceptuales en que se inspiraban los iniciadores de la clínica, pues hubiera sido difícil comprender su recorrido sin ellos, pero entrar en detalles hubiera sido demasiado largo. Finalmente y sobre todo, no se trataba de hacer un trabajo

INTRODUCCIÓN

de historiador, tanto por falta de capacidad como de motivación; es necesario entonces no buscar en este trabajo una erudición completa, sino el estudio de los grandes ejes de cuestionamiento y de conceptualización, de la dirección general de los problemas y de las doctrinas que atraviesan y estructuran la historia de la clínica.

II

1o) Antes de entrar directamente en el tema, es conveniente precisar cierto número de puntos de orden general. Y primero, un pequeño problema que sólo aparenta ser un problema terminológico: ya se me reprochó el reservar el término de clínica a la psiquiatría clásica ; ¿no hay igualmente al menos una clínica psicoanalítica? En realidad es perfectamente posible practicar, en el interior del método específico que funda la actitud psicoanalítica, una observación objetivante, incluso volver a relacionar los resultados así obtenidos con materiales surgidos de un método de observación más basto, similar a la clínica clásica. Se trata también aquí de la fuente de todos los conocimientos transmisibles en psicoanálisis, así como de todas las tentativas de sistematización que salpican su evolución. Pero esos estudios de casos, esas "viñetas" clínicas caras a los anglo-sajones, no surgen directamente de un método de observación: la simple necesidad previa del análisis personal basta para señalar que la observación está allí encuadrada por otra cosa más compleja que genera los hechos psicoanalíticos antes de que sea posible coleccionarlos. En cuanto a la naturaleza exacta de ese "algo", digamos que la concepción que de él se tiene determina en gran medida la opción doctrinaria que define y separa las diferentes escuelas que dividen el mundo analítico, como, por otra parte, la manera en la cual se practica la cura.

En la clínica todo ocurre de modo muy diferente: la observación, más o menos compleja en la modalidad de su mirada según las etapas y las escuelas, la define enteramente. Lo que se muestra en su campo tiene ciertamente otras determinaciones, sociales e institucionales por ejemplo, está lejos sin duda de no tener segundas intenciones, permanece idealmente, se desea potencialmente, purificada de todo otro procedimiento. Veremos con qué rigor los grandes maestros de la clínica, y Pinel inicialmente, fundan sus principios. Esto es lo que hace el valor universal de la clínica y, al mismo tiempo, lo que delimita sus estrechos bordes, la mirilla exigua a través de la cual mira el mundo de la psicopatología. Se puede entonces hablar de clínica psicoanalítica con la condición de no olvidar que, en esta expresión compuesta, el adjetivo es más importante que el sustantivo y que los dos términos son inseparables.

2o) Por otra parte, debo explicarme detalladamente sobre la concepción epistemoló­gica de conjunto que guía este trabajo y me sorprendió mucho ver que se la consideraba empírica o positivista. Me parece, en efecto, encontrar siempre en el origen de un saber, de un conjunto sistematizado de conocimientos, un recorrido metodológico particular fundado en un sistema conceptual más o menos elaborado, pero evidentemente que lo guía. El hecho es que, en el uso sistemático de ese acceso a lo real que abre una dirección particular, pasada una fase de extensión en todas direcciones, en la que se opera la primera recolección de "datos" concretos así como las primeras generalizaciones sistemati­zadas, termina por acumularse toda una masa de observaciones fortuitas, de excepciones a la regla, de hechos difíciles de encuadrar en las doctrinas surgidas en la fase de expansión; entonces comienza una fase de gestación en que se prepara una mutación conceptual que,

10 LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA

integrando los hechos irreductibles a las síntesis precedentes que una frecuentación sistemática de la realidad en causa había suministrado, abre direcciones nuevas y una nueva etapa de ese proceso cíclico que una espiral ilustraría mejor que un círculo. Así se opera un ajuste progresivo, asintomático, del conocimiento con lo real, marcado por rupturas, mutaciones y largas fases de progresos lineales: si la realidad permanece allí, constantemente inalcanzable en su esencia, puede también decirse que ella es allí constantemente aprehendida, en función de los medios y también de las necesidades de una época. Como lo decía Henri Wallon 2: "desde el surgimiento del pensamiento racional y de los logros científicos, el progreso de los conocimientos, posibilitado por los principios racionales.. . termina siempre por entrar en conflicto con ellos. Un doble movimiento de alternancia se reproduce sin cesar. Por una parte, lo que se fijó en forma de hipótesis, teorías, principios, como aquello que parece necesario para hacer comprensi­ble la experiencia, tiende a desarrollar sus consecuencias lógicas y a suministrar las ciencias deductivas que se anticipan a la experiencia. Por otra parte la experiencia así posibilitada termina por desbordar los marcos, dando resultados cada vez menos conciliables con sus premisas teóricas, y los cambios de hipótesis o de teorías que se imponen pueden llegar a estremecer lo que parecía un principio definitivo, necesario o a priori de la razón. Así, los conocimientos secretan la razón, proceden de ella y la trastocan por turno, bajo el empuje de la experiencia, en la que las influencias tecnológicas y sociales son en cada época solidarias del esfuerzo especulativo".

¡Cómo no encontrar harto ocioso o más bien bastante teológico, desde este ángulo, la cuestión de saber dónde comienza la ciencia en este proceso! No he empleado hasta aquí este término para calificar la clínica: arrastra ya demasiado idealismo para no tener que evitarlo sistemáticamente, incluso en el campo de la física 3. Un proceso dialéctico como el que acaba de describirse inspira en todo caso la historia de la clínica: lo veremos. Que este movimiento esté ahora cerrado no indica más que una cosa: la mutación conceptual que prepara la etapa siguiente está todavía en curso y es suficientemente profunda y fundamental como para demandar una larga gestación. No es difícil, por lo demás, saber de qué lado es necesario esperarla: desde hace tres cuartos de siglo el desarrollo del mo­vimiento psicoanalítico acumula en desorden sus materiales.

3o) Una vez planteada una concepción general, que no tiene por otra parte nada de original, será más fácil justificar los principios que guiaron esta relectura de los grandes textos de la psiquiatría clínica. Se trataba ante todo de evitar un escollo que sigue siendo la cruz de toda investigación histórica en psicología: esa lectura del pasado en términos del presente que, con la búsqueda de precursores, parece haber desaparecido de los trabajos modernos de epistemología histórica, pero que florece todavía en nuestra disciplina. Ciertamente, no es fácil dar el sentido real de la producción de autores ya antiguos sin introducir en ella de antemano lo que puede leer allí quien otea toda una época histórica: si los hechos sin duda variaron poco (todavía es éste un hecho difícil de dejar de lado) los observaron y los cuestionaron desde un ángulo específico, imposible de superponer directamente a aquél desde el cual los abordamos ahora. Este ángulo par­ticular de consideración de los fenómenos brinda su sentido al desarrollo histórico y para cada etapa se debe intentar encontrar lo que parecía logrado y en qué sentido, lo que parecía plantear problemas y exigir investigaciones más profundas o nuevas conceptualizaciones, en fin, aquello de lo que se disponía para responder a tal exigencia, medios técnicos y conceptuales nuevos, modelo particular surgido de un descubrimiento reciente o de otra rama de la investigación.

INTRODUCCIÓN 11

Así se despeja progresivamente el sentido de esta sorprendente aventura que representa la historia de cualquier saber. En lo que concierne a la clínica psiquiátrica veremos que se puede obtener de ella toda una enseñanza. Antes de entrar en lo central del tema, debo hacer una recomendación al lector. Este trabajo puede ser utilizado ciertamente como un manual histórico si se busca en él información sobre tal o cual autor o sobre tal o cual tema particular. Sin embargo, la intricación en el tiempo entre trabajos sucesivos que son analizados aquí, la deriva progresiva de ciertos términos que siempre son utilizados con sentidos diferentes, a veces a lo largo de ciento treinta años (manía, melancolía, paranoia, demencia, etc.) hacen necesario, en mi opinión, tomar conocimiento del desarrollo histórico
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