Paul Bercherie




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Vesania típica). La catatonía le parece ser el contrapunto de la parálisis general: los síntomas motores tendrían una tendencia predominante al espasmo y a la contractura, en oposición a la parálisis. Ambas entidades se opondrían a la tercera forma cíclica (Vesania típica) que no presenta perturbaciones motoras5. No nos ex­tenderemos sobre la anatomía patológica "específica" ni sobre la etiología, que lo es menos aún. Por el contrario, es necesario insistir sobre el curso cíclico de la afección: un número indeterminado de estados de agitación, de depresión, de estupor pueden producirse antes de la demencia terminal: en cada etapa de ese ciclo puede haber regresión de los fenómenos mórbidos. Es lo que motiva el buen pronóstico general de la catatonía y su extensión demasiado grande, que la hace recubrir, alrededor de su núcleo típico, todos los casos en que el estupor aparece. Kahlbaum no hesita, en efecto, en incluir en ella todo lo que antes suyo fue descripto como estupidez, demencia aguda, melancolía con estupor, arruinando la credibilidad de su trabajo. Es una de las razones de la desfavorable acogida que recibirá: Séglas y Chaslin en el notable análisis que le consagran 6 concluyen "que se reunió en esta afección, hechos más o menos diferentes desde diversos punto de vista y que más bien se hizo la historia de un síntoma, o mejor. de un síndrome, que de una verdadera enfermedad" (p. 65).

Cuando Kraepelin retome el mismo cuadro clínico, en verdad mejor delimitado, será por el contrario universalmente aceptado.

  1. Utilizaremos como texto de referencia la monografía sobre la catatonía, texto, por otra parte bastante raro hasta la aparición reciente (1973) de una traducción inglesa.

  2. P. 5. Ese gusto por los neologismos es una de las causas (con las dificultades de un estilo muy pesado) de la poca influencia que tuvo Kahlbaum a corto plazo.


KAHLBAUM 83

Arndt es uno de los pocos, en su tratado de 1883, en retomar una parte de las descripciones de Kahlbaum: vesania típica, catatonía y paranoia primitiva a la cual asimila curiosamente la hebefrenia: (paranoia hebética).

Es lo que volverá a encontrar Baruk, sesenta años más tarde. Cf. "L'état mental au cours de l´accés catatonique" AMP, 1934,1, p. 317.

Se debe tener en cuenta que entre 1863 y 1874 las concepciones de Kahlbaum sufrieron una cierta evolución. "La catatonie", Archives de Neurologie, 1888.
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TERCERA PARTE 85

LA PSIQUIATRÍA CLASICA: LA CLÍNICA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

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Capítulo 9

CONSIDERACIONES GENERALES

Entramos ahora en un período de unos cuarenta años (en términos generales desde el

Año l876, año del informe de Westphal sobre la paranoia, hasta los años 19101, en el que nuevas ideas surgidas de la psicología dinámica y de la fenomenología comienzan a penetrar y a conmover las concepciones clásicas en psiquiatría) que verá elaborarse la

mayor parte de las nociones y de las entidades nosológicas que aún manejamos. El todo clínico alcanza entonces cierta perfección y llega hasta el límite de sus posibilidades. De una mutación muy profunda se deberá esperar luego una profundización de los conocimientos.

Este largo período se caracteriza por cierta homogeneidad de los puntos de vista y de las| doctrinas y en particular por el papel de modelo que se arroga la neurología. Para el conjunto de los alienistas de entonces, la psiquiatría es una rama de la neurología: un poco una pariente pobre, debido a sus dificultades para darse un verdadero fundamento anátomo-patológico; un poco también una pariente rica, pues se ocupa de las perturbaciones de las funciones más complejas y más apasionantes del sistema nervioso central. ente entonces, la psiquiatría entrará a la corta o a la larga en la neurología y, por lo tanto, en la patología general: una parte de ese programa parece ya realizado con las enfermedades mentales "sintomáticas" que aislaron Baillarger o Brierre de Boismont y cuyo modelo sin par sigue siendo la parálisis general (por estar delimitada por la clínica y la anátomo-patología). Los psiquiatras eran igualmente neurólogos en esa "situación de techo de la medicina que desapareció completamente en nuestros días, pero que existía realmente en la época que describimos: el jefe de servicio examinaba sus pacientes, tanto neurológicos como psiquiátricos, sabía enseñar anatomía a sus colaboradores, los colorantes y el microscopio le eran tan familiares como el escalpelo, no experimentaba sobre los animales mucho menos que otros"2.

Frente a este programa que todos aceptan, se adoptarán dos actitudes. Unos, impacientes, quieren anticipar los resultados tan esperados y traducen directamente la clínica en metáforas neurológicas. Son los sucesores de los dogmáticos de siempre y, cualesquiera fueran sus cualidades, son conducidos a salirse del enfoque clínico. Así Luys en Francia3, Meynert y especialmente Wernicke4 en Alemania, para citar a los más grandes, producen sistemas psiquiátricos completos, pero sin futuro (aun cuando algunos Buenos trabajos clínicos engalanen a los dos últimos). Los otros, herederos de la Prudencia de Pinel, se contentan con cierta manipulación de hipótesis neurologizantes,

88 LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA

pero mantienen firmemente la autonomía del enfoque clínico. Son ellos sobre todo los que elaborarán los trabajos positivos.

De todas maneras, la regla es la reaparición pura y simple de las concepciones psicológicas implicadas en la neurología, particularmente la doctrina de las localizaciones cerebrales, que conoce su '"edad de oro" en ese mismo momento (cf. Hécaen y Lantén-Laura, op. cit., Cap. V). Vimos enfrentarse, a lo largo del período precedente, muchos tipos de psicología: el sensualismo de los Ideólogos tenía todavía algunos partidarios; el esplritualismo ecléctico de Maine de Biran y de Jouffroy ocupaba una posición netamente dominante con su traducción clínica, la teoría del automatismo de Baillarger (Jackson pronto la unirá al evolucionismo de Spencer); finalmente, la teoría que encontramos en Griesinger, Falret y Morel, que representa un primer esbozo de las corrientes fenomenológjcas en psiquiatría, todavía no tiene un estatuto bien determinado.

Puede señalarse de paso que cada una de esas teorías da cuenta perfectamente de ciertos problemas clínicos que las otras explican mal: por ejemplo, las alucinaciones estésicas para la primera, las obsesiones y las ideas fijas para la segunda, las psicosis afectivas y los delirios "procesales" para la tercera.

En todo este período, por el contrario, una sola teoría psicológica será dominante, y es en el interior de esa gran corriente donde se diferenciarán matices de puntos de vista más que tendencias opuestas.

La actividad psíquica se concibe en función del esquema del arco reflejo: aquella corresponde a la actividad de la corteza cerebral entre los centros sensoriales y los centros motores de la corteza. Tiene, por lo tanto, como punto de partida, percepciones (o su despertar), como punto de llegada, el acto motor.

La actividad psíquica es una actividad asociativa, en el sentido de la ley de asociación de ideas de los psicólogos, pero también en el sentido de los haces de asociación de los neurólogos, dado que estos conceptos son considerados como las dos caras del mismo fenómeno. La asociación se hace entre imágenes mentales que son la huella de percepciones anteriores: se trata de los diversos sentidos e igualmente de las sensaciones quinestésicas que corresponden a las percepciones surgidas del "sentido muscular", es decir, de las percepciones que el sujeto tiene de sus propios movimientos. Las imágenes elementales se conservan en los centros sensoriales de la corteza; ellas se asocian para constituir complejos de imágenes correspondientes a los grandes órdenes de lo real (objetos, espacio, tiempo, mundo exterior, propio cuerpo, semejantes), de la subjetividad y de las abstracciones (conceptos, valores, objetos irreales). Estos conceptos son los que reciben un símbolo verbal asociado, con sus cuatro componentes (auditivo, visual, quinestésico de articulación, quinestésico gráfico)5.

Lo que motiva la actividad psíquica es la acción combinada de los estímulos exteriores (perceptivos) y de las necesidades fisiológicas, representadas por sus objetos, es decir, el recuerdo de los estados de satisfacción. La escala del placer y del displacer y el recuerdo de las experiencias anteriores agradables o desagradables son los que regulan en último término el comportamiento del sujeto. El placer corresponde a la satisfacción de una necesidad y por ende a lo que es positivo para el organismo; el displacer a lo que es negativo o peligroso para el organismo, ya sean peligros o insatisfacción. Los comporta­mientos y motivaciones superiores (valores sociales abstractos, amor, religión, etc.) son explicados por medio de la complejización de ese gran esquema de base.

Para dar cuenta de la afectividad y del sentimiento de sí, se remite a una sensorialidad general indiferenciada del cuerpo (somestesia o cenestesia) noción que ya encontramos para explicar el humor de base en Griesinger y Falret.

CONSIDERACIONES GENERALES 89

Finalmente, las funciones psíquicas superiores (consciencia, apercepción, voluntad) son explicadas de una manera un poco divergente, según que se las incluya en todo elemento mental y que por ende se haga de ellas la resultante del conjunto del funcionamiento psíquico (tendencia inglesa) o se las identifique con una función psicológica específica (tendencia más bien alemana que ilustra "la apercepción" de Wundt) y a un territorio cortical particular (zonas de asociación y especialmente corteza prefrontal). Señalemos que la concepción del inconsciente 6 es bastante diferente según esas dos orientaciones: sobre todo es la segunda, descendiente finalmente de Herbart, la que considerará la consciencia como un "lugar" o una función limitada, dejando fuera de ella segmentos enteros de actividad psíquica "a media luz", pero siempre prestos para invadir la consciencia (teoría de la paranoia de Krafft-Ebing); la primera tendrá una concepción más bien fisiológica del inconsciente: lo que no alcanzó el límite del nivel de la consciencia, el nivel funcional de los fenómenos conscientes (concepción tipo Spencer-Jackson).

A esta concepción general del psiquismo ("frenología" de la corteza), se agrega una interpretación vertical que escalona a lo largo de los grandes centros funcionales del neuroeje las funciones autónomas: se calificarán fácilmente como "espinales" las sensaciones hipocondríacas o ciertos actos impulsivos, se opondrá las manifestaciones {Urticales y sub-corticales de las enfermedades mentales según su aspecto más o menos voluntario y controlado (cf. la oposición, en Schule, de las manías típicas, en la que la agitación se mantiene concordante, y las manías graves en las que la agitación deviene puramente motriz) etc. . . No podemos extendernos más tiempo sobre estas concepciones generales que son aplicadas por todos los autores de este período7. Sin duda continúan el pensamiento psicológico inglés y francés (Ideólogos y Espiritualistas son reconciliados por el biologismo evolucionista de Spencer y Darwin); instituyen sin embargo un punto de vista algo simple sobre los fenómenos psicológicos, muy rápidamente reducido a la fisiología. El problema de la alucinación puede servir una vez más de modelo: Tamburini impondrá una concepción basada en la idea de una "epilepsia de los centros sensoriales" cuyo éxito es enorme, a pesar de su escasa pertinencia en clínica psiquiátrica y el aplastamiento que entraña de una realidad rica y compleja que, sin embargo, habían comenzado a diferenciar los autores del período precedente . Aquí también, un progreso general de los conocimientos se paga con un retraso sensible en otros puntos.

1. 1911, en efecto, es el año en el que Bleuler publica su monumental trabajo sobre la esquizofrenia, Freud su estudio del caso Schreber, Ballet sus trabajos inspirados en Janet sobre la psicosis alucinatoria crónica, la "Psychopathologie genérale" de Jaspers es de 1913, la tesis de Blondel de 1914.

2. Hécaen y Lantéri-Laura, op. cit., p. 130-131.

3. Traite clinique et pratique des maladies mentales. 1881.

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LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA

  1. Cf. E. Burckard, Les conceptions psychiatriques de Wernicke, 1931.

  2. Cí. para la exposición de una versión canónica de ese sistema, la de Charcot. el libro de G. Baile:
    Le langage intérieur et les diverxs formes de Vaphasie, 1886.

  3. JL% necesario señalar que ésta es una noción muy ampliamente utilizada antes de Freud que ^
    inscribe en la tradición herbatiana?

  4. No podemos más que remitir a un trabajo que preparamos sobre los orígenes de la metapsicoloiij
    de Freud, que comparte decididamente los mismos principios.

  5. Y que Séglas y Tanzi intentaron restituir por diversas enmiendas. Paia todo esto, cf. Paulus. op
    cit.. cap. II y Séglas, Lecons cliniques, 1895. p. 1 a 56.



Capítulo 10 91

LA ESCUELA DE ILLENAU

La psiquiatría alemana de este período es el resultado del encuentro y de la síntesis de la tradición heredada de Griesinger y de las ideas llegadas de Francia, en particular de las tesis de Morel. Ella se constituye alrededor de dos grandes líneas de fuerza Siguiendo a Griesinger mismo (1) los psiquiatras alemanes adoptan el principio etiológico Las ideas de Morel conocerán entonces una gran difusión, particularmente la teoría de la degeneración, y las grandes clases de su nosología serán ampliamente adoptadas: locuras de las lesiones idiopáticas del cerebro y de las intoxicaciones, locuras neuróticas y hereditarias. Las locuras simpáticas, en cambio, serán ignoradas; una clase de locuras adquiridas no degenerativas les corresponde (las psiconeurosis de Schule y Krafft-Ebing) siguiendo una división que recuerda a Baillarger y Parchappe; volvemos a encontrar en ella las grandes categorías de Griesinger, limitadas, como en Kahlbaum, a un único sector de la nosología. El trabajo de reabsorción de la psiquiatría de Esquirol continúa pues en esta nueva etapa, que conserva todavía algunos de sus elementos.

Las concepciones más originales de los alemanes se elaboran alrededor del problema de la locura sistematizada (Verrücktheit de Griesinger). Hemos visto que Griesinger la consideraba como siempre secundaria a una forma de locura aguda y daba de la misma una descripción en la que la disociación mental estaba siempre en primer plano. Kahlbaum, debe recordarse, le opone desde 1863 una breve descripción de un delirio sistematizado primitivo que no se acompaña de otras afecciones de las funciones mentales
que llama paranoia, retomando un término caído en desuso. En 1865 Snell2 describe con el nombre de Wahnsinn un estado delirante y alucinatorio que le parece primitivo y . secundario respecto a movimientos afectivos como en la manía y en la melancolía; en este marco el tema de persecución le parece más frecuente que el delirio de grandeza y precede a menudo a éste último; la actividad está conservada, a diferencia de la melancolía y la evolución, crónica, sólo es demencial rara y tardíamente. Se trata pues, en definitiva, de una reestructuración bastante profunda, algo paralela al trabajo de Baillarger. En 1867 Griesinger admite la descripción de Snell a la que denomina Primare Verrucktheit; e inspira el trabajo de Sander de 1868 sobre una forma especial de esta locura sistematizada primitiva, la Verrücktheit originaria que tiene sus raíces en anomalías degenerativas de la inteligencia y del carácter: emotividad, desconfianza, misantropía, tendencia al subjetivismo mórbido (delirio de "significación personal" de los autores posteriores), a las excentricidades y a las bizarrerías, a las perversiones sexuales.



92 LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA

Algunos de estos sujetos, cuya personalidad está perturbada desde la infancia, en la pubertad caen rápidamente en la demencia, después de algunas manifestaciones delirantes (hebefrenia de Kahlbaum); otros resisten más tiempo pero los problemas de su carácter se exageran progresivamente, se hipertrofian y originan un delirio de persecución y de grandeza cuya evolución muestra frecuentes remisiones y escasa tendencia a la demencia. Se ve la influencia de las descripciones de Morel en todo esto; de manera general, los alemanes se inspiran en él y en el delirio de persecución de Laségue.

En 1876 Westphal, en un informe (impreso en 1878) que tuvo gran repercusión, reagrupa bajo el nombre de
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