Paul Bercherie




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todo, pero no con nuestra mirada; su nosología apunta a crear grandes clases fenoménicas, de comportamientos, persuadido como está de que esas grandes divisiones recubren algo de la esencia de lo real. Nosotros pensamos con categorías muy diferentes: son para nosotros los pequeños signos los que importan y los que definen el fenómeno. La manía de Pinel (e inclusive, excluyendo la manía sin delirio) incluye los estados de agitación, ya sea los que consideramos actualmente maníacos o epilépticos, confusionales, esquizofrénicos, deliran­tes, ansiosos, histéricos. Por otra parte, estas categorías pueden "complicarse" 15: accesos maníacos en la demencia, el idiotismo, o la melancolía, idiotismo terminando la manía o lo contrario, etc.

Es la misma concepción que hace de la alienación mental una unidad, pues empírica y metodológicamente forma un grupo homogéneo de fenómenos, claramente diferente de las otras enfermedades y, por ende, detrás de los fenómenos corresponden a algo de las esencias 16. Es el lugar para precisar un punto que tendrá una cierta importancia en lo que sigue: la Nosografía clasifica las enfermedades mentales en grandes categorías, sirviéndose para ello de los síntomas más notorios; es entonces con las fiebres (primera de las cinco clases) en parte y sobre todo con las flegmasías (inflamaciones: segunda clase) donde es clasificado el delirio febril agudo, siendo allí el delirio un síntoma y no el fenómeno esencial. Por lo tanto, sin que el problema esté bien explicitado, Pinel mismo comienza el trabajo de separación de las locuras sintomáticas y de las locuras idiopáticas o esenciales que continuará como veremos a lo largo de todo el siglo XIX a través de Georget, Baillarger, Magnan y finalmente Kraepelin.

Para el trabajo de descripción clínica que emprende y que debe proseguirse, a partir de las grandes clases que ha definido, hacia una precisión y una fineza cada vez más grande, Pinel recomienda continuamente utilizar, tanto como se pueda, el trabajo de los psicólo­gos y en particular el de Locke y Condillac. Para estudiar en su detalle las perturbaciones de las funciones mentales en la locura, lo mejor es empaparse con sus observaciones, con el análisis que realizaron de las funciones de la mente normal, lo que facilitará la descripción de los trastornos de esas funciones en el alienado.

Así, lo que no constituía más que un pequeño capítulo de la primera edición del tratado (p. 21 a 25) se transformará en la segunda sección de la segunda edición (p. 55 a 128), ancestro de todos los capítulos de semiología de los tratados posteriores, donde se examinan las perturbaciones de las diversas facultades del entendimiento: sensibilidad, percepción, pensamiento, memoria, juicio, emociones y afecciones morales, imaginación, carácter. La división es tomada de los análisis clásicos de esas facultades en aquella época. Incluso allí, Pinel da pruebas de prudencia y eclecticismo y, por ejemplo, no se privará, a propósito de la manía sin delirio, de criticar a Locke (p. 149, primera edición), a pesar de su 'justa admiración" por haber supuesto siempre una lesión intelectual, es decir, una idea delirante como fuente de la locura. El horror a los sistemas no se limita en él a los de

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sus adversarios: aconseja para evitar "las divagaciones del Ideologismo" no pedir prestado a esas ciencias "accesorias" ideas sino "con una suerte de sobriedad, sólo tomar aquellas que son las menos cuestionadas" y agregarles la observación (p. 51 y 52 de la introducción, primera edición).

El rechazo de todo sistema totalizante no impide a Pinel profesar una doctrina bastante precisa sobre la alienación mental, que ahora resumiremos.

Hemos visto que, como Cabanis, es partidario de una concepción materialista psico-fisiologista: la mente es una manifestación del funcionamiento del cerebro y las "relaciones de lo físico y de lo moral en el hombre" 17 le parecen fundamentales y permanentes. La locura, la concibe entonces como un desarreglo de las facultades cerebrales, y propondrá a ese desarreglo cierto número de causas:

1) causas físicas primero:

— directamente cerebrales: un golpe violento sufrido en la cabeza, una conformación vi­ciosa del cráneo (mantiene en particular esta causa para algunos casos de idiotismo congénito, a los que consagra la séptima sección de la segunda edición del tratado).

- simpáticas, es decir que alcanzan el cerebro como consecuencia de sus lazos con los otros órganos del cuerpo: supresión brusca de un exutorio o de una hemorragia 18, de una afección cutánea o de un herpes, gota, consecuencias de diversas fiebres.

Se relacionan con este orden de causas, las causas fisiológicas (partos, edad crítica de las mujeres) y el hábito de la ebriedad.

  1. la herencia, a la cual Pinel le otorga un lugar destacado, ya que es el primer parágrafo del capítulo de causas (segunda edición).

  2. finalmente, las famosas causas morales, que se pueden ordenar en dos rúbricas, en constante interacción por otra parte:

- las pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas.

— los excesos de todo tipo, las irregularidades de las costumbres y del modo de vida y la "institución" (en el sentido de maestro: la educación) viciosa, ya sea por molicie o por dureza excesiva, que es factor predisponente 19.

Todavía debe precisarse cómo comprende Pinel la acción, de las causas morales que considera como las más numerosas y las más importantes en la producción de la alienación mental: les atribuye más de la mitad de los casos (segunda edición, p.419). Actúan por la acción que ejercen sobre los órganos de la "economía", es decir, sobre el organismo considerado como un todo funcional, perturbándolos. Pinel cita aquí extensa­mente a Crichton (o Crighton) 20 quien elabora un catálogo de los efectos diversos ejercidos por las pasiones tales como la alegría, la cólera, el miedo, la tristeza, sobre el estado de las vísceras y de las grandes funciones: circulación y respiración 21. Una vez adquirida esta perturbación visceral, el cerebro se altera por vía de "simpatías", de modo que las causas morales son una rúbrica de las causas físicas simpáticas. La perturbación parte "de la región del estómago y de los intestinos desde donde se propaga, como por una especie de irradiación, la perturbación del entendimiento" (segunda edición, p. 142) Además de retomar el viejo tema hipocrático (melancolía = bilis negra), las posiciones doctrinales materialistas de los Ideólogos se expresan aquí. Las perturbaciones de los sentimientos afectivos y del carácter constituyen uno de los síntomas más importantes de la locura (cf. la tesis de Esquirol), que tiene frecuentemente los rasgos de una exaltación pasional.

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Puede subrayarse que las causas no son en ningún caso específicas para los diferentes tipos de locura, exceptuando, quizá, el idiotismo congénito, pero éste es tan solo una parte del idiotismo. Pinel tiende más bien a atribuir la forma del acceso a la "consti­tución" del individuo, es decir, al tipo físico: color de los cabellos o de los ojos, con­formación física, sexo; así los hombres robustos de cabellos negros tienen una mayor predisposición a los accesos de excitación, las mujeres, sobre todo rubias, estarían más inclinadas a la melancolía (cf. primera edición, p. 14-15). La alienación aparece aquí como uno de los tipos de reacción del organismo.

**********

Las mismas ideas fundarán la concepción general del tratamiento. Por lo menos, al igual que los dogmas y los sistemas que florecían todavía en aquella época, (humorismo galénico, solidismo de Willis y Boorhave, iatroquimismo de Paracelso, animismo de Stalh, etc.. .) Pine condena a los empíricos y a su búsqueda de un remedio "específico" por vía del azar, con toda la charlatanería que esto puede implicar. Rechaza el activismo terapéutico, el intervencionismo desatado e intempestivo de ambos, y la práctica de la época no podía más que reforzarle esas ideas: las purgas y los vomitivos sistemáticos de los antiguos (eléboro) habían sido suplantados por la sangría y, regularmente, Pinel recibía del Hotel-Dieu alienados exangües y moribundos; si escapaban al tratamiento, a menudo quedaban dementes e incurables. De Hipócrates retomará la idea de que la enfermedad tal como se nos presenta es esencialmente una reacción saludable del organismo contra la acción de causas que perturban su equilibrio, cuya terminación natural es la cura. Citemos un poco más extensamente, por una vez, un pasaje que resume todo lo que hemos dicho hasta aquí de la naturaleza de la locura (primera edición, p. 38-39): "Una afección intensa o, para hablar más generalmente, un estimulante cualquiera actúa fuertemente sobre el centro de las fuerzas epigástricas, produce en ellas una conmoción profunda que se repite sobre los plexos abdominales, provocando encogimientos espasmódicos, una constipación pertinaz, ardores de las entrañas. Inmedia­tamente después se excita una reacción general más o menos fuerte, de acuerdo con la sensibilidad individual; el rostro se colorea, la circulación se vuelva más animada, el centro de las fuerzas epigástricas parece recibir una impulsión secundaria de una naturaleza totalmente diferente de la primitiva, la contracción muscular está llena de energía; generalmente se excita una fogosidad ciega y una agitación incoercible; el entendimiento mismo es arrastrado en esa suerte de movimientos saludables y combinados. Sus funciones se alteran, muchas a la vez o parcialmente, y a veces redoblan la vivacidad. En medio de esta perturbación tumultuosa cesan las afecciones gástricas o abdominales, luego de una duración más o menos prolongada; la calma llega, y trae consigo en general una cura que es más sólida cuanto más violento ha sido el acceso, como lo demuestran las observaciones más reiteradas. Si el acceso está por debajo del grado de energía necesaria, la misma escena puede renovarse en un orden periódico, pero a menudo los accesos así repetidos disminuyen en intensidad y terminan por desaparecer". Es fácil comprender las conse­cuencias de una tal posición: es el "método expectante" de Hipócrates. El médico debe abstenerse al máximo de toda intervención que fuera a perturbar el desarrollo del ciclo natural de la enfermedad. Cuando el organismo haya desarrollado su reacción sobrevendrá

"crisis", por la cual la enfermedad finalizará, por la eliminación de la "materia mórbida". Pinel consagra así un parágrafo (primera edición p. 276) a un caso de cura por erupciones cutáneas "críticas". Sin embargo, al médico le queda un papel importante: la


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ayuda que pueda brindar a lo largo del ciclo mórbido; podrá utilizar allí los medicamentos en el momento oportuno para ayudar al organismo en su tarea. Purgantes, evacuantes, vesicatorios, antiespasmódicos, baños fríos o tibios, e incluso sangrías, tienen de este modo un papel que cumplir, a condición de ser "moderados" y de ir en la dirección de la naturaleza; ya no se trata de tratamientos empíricos, utilizados sistemáticamente, sino de indicaciones terapéuticas limitadas y cuidadosamente regladas en base a la observación del caso individual, en la gran tradición de Hipócrates 22.

El tratamiento moral, en cambio, cuenta con todo su apoyo y su nombre quedó ligado a él. Si se debe dejar el cuerpo librado a su reacción natural, por el contrario, en la alienación mental, la mente alterada puede ser conducida nuevamente a la razón con ayuda de la institución curativa, pues finalmente se pueden relacionar las concepciones de Pinel 23 con un concepto de ese orden. Aún una vez más la Ideología funda la teoría, en particular el sensualismo por el cual, siguiendo a Locke y a Condillac, explica el origen de las ideas y en el que funda su confianza en la maleabilidad y, por ende, en la perfectibilidad de la mente humana. Los contenidos de la mente dependen de las percepciones y de las sensaciones y modificando éstas, se modifica, por intermedio, obviamente, de las pasiones, de la afectividad, único motor humano, todo el estado mental. El medio ambiente del alienado jugará entonces un papel capital en la cura. Es necesario aislarlo en una institución especial, primero para retirarlo de sus percepciones habituales, de aquellas que han engendrado la enfermedad o al menos acompañado su inicio; luego para poder controlar completamente sus condiciones de vida. Allí será sometido a una disciplina severa y paternal, en un mundo completamente regulado por la ley médica. Por el juego dosificado de las amenazas, las recompensas y los consuelos, por la demostración a la vez de un gran cuidado y de una gran firmeza, se lo someterá progresivamente a la tutela médica y a la ley colectiva de la institución, al "trabajo mecánico" 24 y a la "policía interior" 25 que la reglan. El objetivo es "subyugar y domar al alienado poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre que, por sus cualidades físicas y morales, sea adecuado para ejercer sobre él un poder irresistible y para cambiar el círculo vicioso de sus ideas" (primera edición, p. 58: siguen ejemplos para ilustrar esta "verdad sensible")- Para obtener este resultado, es necesario conducirse de una manera que suscite el respeto del alienado y su confianza; y para obtener esa "transferencia paterna" Pinel no carece de ideas. Primero, si a menudo es necesario intimidar al alienado, por ejemplo con demostraciones de fuerza (primera edición, p. 66: un "aparato imponen­te de represión", es decir, enfermeros numerosos y decididos), es necesario, sin embargo, no emplear nunca la violencia ni los métodos degradantes: la dulzura y la comprensión bastarán a menudo; los agitados, por ejemplo, los furiosos, no serán encadenados, sino que se los dejará "divagar" por el parque del asilo, munidos simplemente del chaleco de fuer­za, o en el peor de los casos, se los encerrará en celdas.

En ciertos casos, se montan estratagemas: representaciones diversas que "realizan" más o menos el delirio del enfermo, como ese melancólico convencido de que estaba en la lista de sospechosos de la Convención y a quien tres hombres disfrazados de jueces van a darle un certificado atestiguando su patriotismo 26.

A veces es el sarcasmo, el miedo, la confianza, un contrato firmado con el enfermo, la visita inesperada y cuidadosamente calculada de personas queridas que determinan el choque afectivo buscado y que sacan brutalmente al sujeto de su delirio. Otras veces, la vida regular del asilo, el aislamiento y el reposo, las ocupaciones que distraen (trabajo, la recuperación del pasatiempo favorito después de una larga interrupción) bastan.

Todo esto implica cierto número de recomendaciones institucionales: la proscripción


PINEL 23

de la violencia y de las vejaciones inútiles (cadenas, visitas de extraños) ciertamente, pero también la existencia de un personal numeroso y bien entrenado, habituado a observar y a comprender a los enfermos, un supervisor jefe que controle perfectamente a sus hombres y que esté totalmente consagrado al médico, locales que permitan aislar las diferentes variedades de alienados entre sí, sustraer a los idiotas de la mirada, espacio, posibilidades de trabajo para los enfermos. En suma, el asilo debe ser un centro de reeducación modelo y "panóptico" 27 en el que la sumisión es el primer paso hacia la cura; como lo hemos visto anteriormente, una educación mal hecha predispone a la locura; en el asilo, por el contrario, el sujeto adquirirá una educación modelo que se prolongará en los consejos profilácticos para evitar una recaída.

Vemos nuevamente perfilarse aquí las posiciones, éticas esta vez, de los Ideólogos: su movimiento es esencialmente filantrópico y social. En todos los dominios apunta a una reforma de las costumbres, a una sociedad sana y reglada, lejos de la decadencia del Ancien Régime o del tumulto revolucionario. Creyeron un instante haber encontrado en el primer cónsul al hombre que realizaría sus grandes proyectos sociales. De todas maneras, estuvieron en el origen de un vasto movimiento de asunción y de regulación del espacio social, por ejemplo, en el dominio de las prisiones 28.

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