Paul Bercherie




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Para concluir, comentaremos la posición de Pinel en relación a la anatomía patológica de la alienación mental. Esta posición está determinada por su desconfianza hacia los sistemas explicativos. Como reacción contra la opinión más corriente de la época 29, Pinel rechaza las teorías que dan cuenta de la locura por un daño material en el cerebro, o más bien rechaza la extensión a todo caso de locura de algunas constataciones aisladas: las autopsias que practicó no le mostraron nada constante ni específico; si existían lesiones, ellas podían deberse a la enfermedad que causó la muerte y no tener ninguna relación con la locura, le sucedió encontrar lesiones en personas que no habían presentado manifesta­ciones delirantes; finalmente, la mayoría de las veces ninguna lesión era perceptible en la locura. Concluye entonces que es probable que en la inmensa mayoría de los casos (exceptuados los idiotismos congénitos en los que una malformación cráneo-encefálica le parece frecuente), la locura está exenta de daño material del cerebro. Esta toma de posición tiene una primera consecuencia, la de proporcionar a la idea de la curabilidad de la locura una base teórica: el cerebro no está dañado, la mente solamente está alterada en su funcionamiento, de donde surge la acción posible del tratamiento moral y la curabilidad potencial de la locura en una proporción que estima muy elevada (cf. segunda edición, p. 444 a 452), al menos para la manía y la melancolía no complicada. En la demencia y el idiotismo las curas son raras: el entendimiento está tan disociado que el sujeto permanece inaccesible a las percepciones exteriores y, por lo tanto, a las influencias exteriores, éstas son sin embargo, posibles, especialmente en el idiotismo adquirido, me­diante el uso del tratamiento físico estimulante. Pinel se yergue así contra el dogma de la incurabilidad de la locura, bastante extendido en esa época, y es esto lo que hace que le otorgue tanta importancia a la "manía" intermitente que constituye el tema de su pri­mera memoria psiquiátrica (1797); aquella que versa sobre el tratamiento moral, y no es una coincidencia, es del año siguiente 30; la intermitencia es, en efecto, el modelo y la prue­ba de la curabilidad. Precisemos que la "manía" intermitente tiene aquí el sentido amplio de alienación mental; Pinel no ha separado, todavía, sus categorías nosológicas: cita allí, por ejemplo, cinco insensatos aquejados de una suerte de obliteración de las facultades del


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entendimiento o de lo que se puede nombrar una "demencia de imbecilidad" (primera edi­ción, p. 39). Se trata del género de casos que denominará más tarde idiotismo adquirido: ¡aquí lo da como ejemplo de manía intermitente! Entonces, no se puede comprender aquí manía más que en el sentido amplio de locura, es lamentable que Pinel mismo, en la me­moria nosológica de 1799 31, remita, en el parágrafo sobre la manía (esta vez en el senti­do restringido), a la memoria sobre la manía intermitente para establecer el carácter típi­co de un acceso de manía periódica para la manía en general. Es probablemente este género de imperfecciones debidas a la constitución heterogénea de la primera edición del tratado (cf. más arriba y G. Swain) lo que llevará a su reestructuración completa en la segunda edición.

Pero, esta desconfianza hacia la anatomía patológica tendrá una consecuencia más importante a mediano plazo; la de colocar muy rápidamente a Pinel contra la corriente del gran movimiento anátomo-patológico que Bichat inauguró. Su posición escéptica en relación a la clase de las fiebres (primera clase de la nosografía) le valdrá los ataques furiosos de Broussais y finalmente una derrota completa 32. En relación a las neurosis y, por lo tanto, a la locura, será muy rápidamente atacado por el mismo Broussais 33 y abandonado por una parte de sus alumnos (ver más adelante el capítulo 3). Sin embargo, por un tiempo su posición permanecerá más sólida, pues se corresponde más con la realidad objetiva. Veremos cómo Bayle tendrá finalmente razón, con bastantes dificulta­des, por otra parte. Pero es importante ubicar la suerte de hiato que se introduce entre Pinel y su escuela psiquiátrica por un lado y el resto de la medicina de la época por otro. Puede ser atribuido en gran medida a la especificidad de los problemas que plantea el campo psiquiátrico y que, como veremos, es el factor dinámico de su organización en saber.

Por el momento retengamos sobre todo la distancia que Pinel introduce entre la observación de los fenómenos y el ensayo de presentar una teoría explicativa sobre los mismos, que oriente el comportamiento del practicante. Esa distancia fundamental y la jerarquía que se introduce así entre observación y explicación es la que funda la clínica y la que constituye la ruptura que opera, con una consciencia aguda de su originalidad, Philipe Pinel. Rompe así, en efecto, con esa suerte de unidad sincrética que hacía interpenetrarse sin límite neto la forma mórbida y el concepto que daba cuenta de ella34

  1. Cf. Lalande, Les Théories de la induction et de l'expérimentation.

  2. Cf. M. Foucault, Las palabras y las cosas, primera paite.

  3. Traite de l'aliénation mental; último parágrafo de la introducción.

  4. Para todo esto, cf. F. Duchesneau: L' empirisme de Locke, y Pinel: Nosographie, I.

  5. Nosographie I, Introducción.

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6. Cf. M. Foucault. Nacimiento de te clínica, cap. 6 y 7. 7 Nacimiento de la clínica.

  1. No volveremos aquí sobre la tesis de G. Swain. Cf. Ornicar?, 15.

  2. Pinel es, efectivamente, como Cabanis, partidario de un materialismo psico-fisiológico.

  3. Nosographie, III. 2da. edición y siguientes.

  4. Retoma aquí a Cullen. autor del término de neurosis, que él traduce: éste distinguía manía, melancolía, amentia (demencia + idiotismo de Pinel) y Oneirodinia, es decir, sonambulismo y pesadilla.

  5. Cf. M. Foucault; Las palabras y las cosas. 1ra. parte.

  6. O alienación mental o manía para precisar las sinonimias. Manía, en efecto, es sinónimo de locura en esa época: cf. manicomios (asilo), manígrafo (escritor de psiquiatría), cf. también el doble título de la primera edición del tratado: Sobre la Alienación mental o la Manía.

  7. Cf. Traite, primera y segunda edición.

  8. Uno de los grandes principios del análisis pineliano es la distinción de las formas puras y de las formas combinadas. Es, por otra parte, un principio fundamental en clínica y por ejemplo se lo puede encontrar en Freud: cf. los argumentos que le permiten distinguir la neurosis de angustia de la neurastenia.

  9. No se trata por lo tanto, para nada, de nuestra moderna "unidad de la psicosis" (Swain) que recubriría aquí la idiotez, las confusiones mentales, las perturbaciones organógenas (epilepsias, demencias) y una parte de las neurosis, en resumen, casi toda la neuro-psiquiatría.

  10. Cabanis, Memorias leídas en el Instituto en 1796 y 1797, publicadas en volumen en 1802.

  11. Tema típicamente hipocrático: si un derrame es habitual en un organismo, su supresión brutal acarreará una perturbación de otro órgano.

  12. Esencialmente se trata aquí de las pasiones "artificiales" (orgullo, ambición, gusto por el lujo) del mundo "moderno" y de la decadencia de costumbres de las ciudades. La ideología retomaba parcialmente temas rousseaunianos prerománticos y aspiraba a una reforma de las costumbres.

  13. En la Introducción de la primera edición, que integrará a la primera sección de la segunda edición, sobre las causas.

  14. Aquí se manifiesta una influencia importante: es la de Descartes que consideraba a las pasiones como la gran vía de la interacción del espíritu y el cuerpo; uno y otro se afectan recíprocamente por su intermedio.

  15. Cf. el capítulo sobre la Medicina Antigua en Mueller, Histoire de la psychologie.

23. Y no a una moderna relación psicoterapéutica dual, como lo plantea G. Swain.

24; "Travail mécanique: loi fundaméntale de tout hospice d'aliénés", Traite., Primera edición, Sección V, § 231, p. 224.

  1. Título de la Sección V.

  2. Curiosamente, J. Rosen redescubrió esas técnicas recientemente. Cf. "L'analyse directe".

  3. Institución descripta por J. Bentham. Cf. Foucault: Vigilar y castigar. Puede señalarse sobre esto el gusto de Pinel por el tratamiento estadístico de los datos. (Sección VI de la segunda edición del Tratado). El aislamiento de las especies es a la vez un medio terapéutico y un medio de observación (primera edición, p. 177), pero la observación es en sí misma un medio para aplicar una mejor terapéutica: conocer bien el carácter del alienado, es poder atenderlo y por lo tanto tratarlo (primera edición, p. 196).

  4. Cf. Castel, El orden psiquiátrico, Foucault: Vigilar y castigar, También Picavet: Les Idéologues.

  5. Y que es por otra parte la de Cabanis. Aquí también se ve la independencia de pensamiento de Pinel.

30. Esas memorias forman la base de la primera edición del tratado y están integradas al texto de la segunda edición. Cf. G. Swain: Le sujet de la folie, para todo este tema.

Observaciones sobre los alienados y su división en especies diferentes (Sección IV de la primera edición del Tratado).

32. Cf. M. Foucault, Nacimiento de la clínica, Cap. X. 33. Broussais, De l'irritation et de la folie, 1826.

34. Cf. M. Foucault, Historia de la locura, p. 280 a 296. que muestra el valor estructurante, en la comprehensión pre-pineliana de la melancolía, de la imaginería biliar.

Capítulo 2 ESQUIROL

Esquirol es presentado habitualmente como el fundador de la Clínica psiquiátrica. Pinel habría tenido una importancia esencialmente institucional y práctica, mientras que la obra realmente científica y teórica (ideológica para algunos) comenzaría con Esquirol. Esta presentación de las cosas ya está superada desde hace algún tiempo y G. Swain le dio el golpe de gracia '. Pinel es, como lo hemos mostrado, el verdadero fundador de la clínica, particularmente de sus bases metodológicas. Esquirol es el más fiel y el más ortodoxo de los discípulos: nos será tanto más fácil penetrar su obra, ya que es enteramente la aplicación, la ilustración, la profundización de las ideas de Pinel.

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En el plano general de la doctrina, no encontraremos por lo tanto nada muy original en Esquirol. Define a la locura como "una afección cerebral ordinariamente crónica, sin fiebre, caracterizada por desórdenes de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad" (I,p.5)2.

Esta definición retoma y conserva la división de las perturbaciones mentales que había operado Pinel en sintomáticas e idiopáticas, ya que las perturbaciones mentales febriles (frenesía) son excluidas de entrada de las enfermedades mentales propiamente dichas. Veremos a Georget3 radicalizar este punto de vista.

El trabajo verdaderamente personal de Esquirol es de profundización clínica: es, además, lo que las generaciones siguientes retuvieron especialmente de él. Excelente observador, sus descripciones clínicas son mucho más completas que las de Pinel y prosigue el análisis y la distinción de los sindromes psicopatológicos. Se apoya en una psicología más compleja que la de los Ideólogos: la de Royer-Collard, el primero de los filósofos de la escuela Espiritualista Ecléctica, que sobre todo ilustrará Maine de Biran 4. Frente al funcionamiento mecánico y autónomo de las facultades mentales, éste resalta la importancia de una función de control, de selección y de síntesis, la atención voluntaria. manifestación de la acción del yo sobre los automatismos psicológicos. La organización "fe­deralista" del psiquismo como la conciben los Ideólogos, más bien girondinos, cede su lu­gar a una concepción "monárquica constitucional" y las segundas intenciones se proclaman aquí abiertamente: Bonaparte no se equivoca en ese punto, cuando escribe a Talleyrand. el 4 de diciembre de 1811: "¿Sabe Ud., Señor Gran Elector, que en mi universidad se

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desarrolla una nueva doctrina, muy seria, (se trata de Royer-Collard) que podrá sernos de gran utilidad y librarnos perfectamente de los Ideólogos, matándolos en su campo por medio del razonamiento? ". La libertad de expresión voluntaria del yo permitirá, con la importación de la psicología escocesa 5 y de la filosofía de Kant, el relanzamiento de las grandes categorías de lo Verdadero, de lo Bello, del Bien (título de una obra de V. Cousin) más bien destituidas por el siglo XVIII y la Ideología y gracias a ella se producirá una reconciliación con la fe. Pero lo que Esquirol retiene especialmente de todo esto (más allí del aspecto moralizante que la psiquiatría tenía ya con Pinel y que se acentuará en el curso del siglo XIX), es la posibilidad de dar cuenta de las diversas alteraciones mentales por una perturbación del equilibrio entre las facultades inferiores y la gran función sintética del yo, la atención. Esta explicación, esbozada prudentemente en sus escritos, pues como Pinel sigue desconfiando de los sistemas, será largamente retomada por sus discípulos, en particular Moreau (De Tours) y Baillarger.

La nosología de Esquirol marca un neto progreso sobre la de Pinel:

  1. -Separa de la idiotez (término que sustituye a idiotismo, que ya tenía un sentido gramatical) congénita o adquirida desde temprana edad y en todo caso definitiva, el idiotismo adquirido de Pinel, del que hace una demencia aguda. Describe los diversos grados de esa enfermedad evolutiva: imbecilidad, idiotez propiamente dicha, y el cretinismo, forma especial. Debe subrayarse que prosigue así el trabajo de separación entre las alteraciones mentales con base orgánica y las alteraciones mentales funcionales, ya que considera la idiotez como debida a "un vicio de conformación" del cerebro (II, p. 284). Diferencia además netamente la idiotez de la locura: aquella "no es una enfermedad, es un estado en el cual las facultades intelectuales no se manifestaron nunca o no se pudieron desarrollar suficientemente (ibid), fijando asi para un largo siglo el estado del tema; salvo en el plano de la educabilidad, que juzga nula, y que Seguin, Voisin y Delasiauve mostrarán posible.

  2. -Divide a la demencia en una forma aguda curable y dos formas crónicas e incurables: la demencia senil, en la que el tratamiento puede como máximo estabilizar el proceso, y la demencia crónica, muy raramente curable. La demencia le parece un debilitamiento gene­ral de las facultades cerebrales con supresión de la atención voluntaria.

Esquirol, primero que nadie, describe claramente los síntomas de la parálisis general como una complicación de la demencia, signo de extensión fatal del proceso mórbido. Hace de ella, por ende, un síndrome exclusivamente motor, que complica a la locura, teoría que retomarán sus alumnos Calméis y Delate en sus tesis 6 y que permanecerá admitida a pesar de Baile, hasta los años 1840-1850 (trabajos de Parchappe, Baillarger y Falret hijo).

3 - Describe la manía como Pinel, pero excluye de la misma la forma "sin delirio" o razonante, de la que hace una monomanía. Puede así válidamente definir la manía como una alteración y una exaltación del conjunto de las facultades (inteligencia, sensibilidad, voluntad, división canónica en esa época y que durará largo tiempo), un delirio total (o general como dirá Ferrus) que obstaculiza la acción de la atención voluntaria, muy disminuida frente al flujo de sensaciones, ideas, impulsos que asaltan al enfermo. La alteración in­telectual es aquí primaria y no secundaria a la alteración afectiva como en las monomanías (II p. 134).

■ Finalmente, crea la gran clase de las monomanías, que reagrupa todas las afecciones mentales que no afectan más que parcialmente a la mente, dejando intactas las facultades, dejando de lado la lesión focal que constituye toda la enfermedad. Reagrupa en ella,

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entonces, la manía sin delirio de Pinel y su melancolía, término ambiguo en tanto debía in­cluir a los delirios expansivos de tonalidad alegre. Las monomanías le parecen esencial­mente asimilables a una pasión patológica que actúa sobre la inteligencia fijando su aten­ción. En lo que concierne a la división del grupo, Esquirol manifestará cierta indefinición:

  • La primera división es entre las formas basadas sobre una pasión triste o depresiva que llama lipemanía o melancolía (prefiere el primer nombre que pone fin a la confusión) y las formas basadas en una pasión alegre y expansiva, las monomanías propiamente dichas.

  • La segunda división se basa en la naturaleza de la facultad dañada. En un primer tiempo , Esquirol no había admitido la existencia de la manía sin delirio: consideraba, en 18187 que los hechos de ese orden podían dividirse en dos grupos:

  • alienados que racionalizan y sistematizan sus alteraciones del carácter y del comportamiento (manía razonante), dándoles apariencias razonables, pero no por ello delirando menos;

  • casos de división del yo en los que la razón y la locura se alternan , el alienado no está loco más que en el momento de sus actos delirantes y sigue lúcido fuera de esos períodos, criticando entonces su comportamiento. Sostenía este punto de vista en nombre de la unidad del yo.

Más tarde, cambia esta opinión y reconoce la existencia de impulsos a los que el yo no puede siempre oponerse con éxito. El trabajo de análisis dejará finalmente una distinción tripartita:

  • monomanías intelectuales, donde delirio, ilusiones y alucinaciones están en un primer plano.

  • monomanía afectiva o razonante, en la que las alteraciones del carácter, de la afectividad y del comportamiento son sostenidas por capacidades intactas de razonamiento y de racionalización. La mayor parte de los casos de manía sin delirio de Pinel entran en este marco, como la locura moral del Doctor Pritchard (se trata sobre todo de accesos hipomaníacos).

  • monomanía instintiva o sin delirio en la que "el enfermo es llevado a actos que la razón y los sentimientos no determinan, que la consciencia reprueba, que la voluntad no tiene más la fuerza de reprimir" (II, p. 2).

La monomanía instintiva causará una gran controversia debido a sus incidencias médico-legales: juristas y jueces criticaron esta coartada fácil suministrada a los crimina­les 8. La psiquiatría está en esa misma época construyéndose un lugar importante en el campo de la jurisdicción penal y esa cuestión de la "monomanía homicida" se encontrará en el centro del conflicto de competencia 9. En general, son casos de obsesión-impulsión los que sirven de modelo a una teoría que se aplica sobre todo a las impulsiones epilépticas o esquizofrénicas.

De ese largo trabajo de elaboración del marco de las monomanías quedarán algunas imperfecciones y algunas vaguedades:

Una monomanía puede ser caracterizada por su coloración afectiva, triste o alegre, o por su estructura psicológica. En la práctica, Esquirol describe claramente una lipemanía razonante (I, p. 420), pero se trata de un caso de depresión con consciencia que, en estricta lógica, no es ni razonante (porque no es asumida por el yo) ni instintiva (porque no se trata aquí de la impulsión a un acto). De hecho, la división lipemanía-monomanía no se aplica más que a las monomanías intelectuales (o delirantes), las otras monomanías


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permanecen indivisas. Por ejemplo, el suicidio es una monomanía cuando debería tratarse de una lipemanía instintiva o en rigor razonante.

Quedará la costumbre de llamar monomanía a toda suerte de actos mórbidos (incendio, robo, asesinato, ebriedad, suicidio, etc.), ya sean estrictamente impulsivos o parte y consecuencia de un estado delirante, incluso de otro cuadro clínico tal como manía, demencia, idiotez. Las monomanías están así a caballo en el plano de los síntomas y en el de los síndromes; esta decadencia conceptual justificará la reserva de los autores (Griesinger por ejemplo o Falret y su escuela) y requiere un desmembramiento.

Como balance, la nosología de Esquirol se presenta como un progreso neto sobre la de Pinel, pero también como imperfecta y virtualmente inestable. Sin embargo, su gran valor clínico se impondrá durante un cuarto de siglo al menos. Debe indicarse al respecto, que Esquirol considera a las formas que describe como teniendo un valor "genérico", aunque reconoce que pueden combinarse o sucederse en cualquier orden y que corresponden a "muchas afecciones de origen, naturaleza, tratamiento y terminación muy diferentes (I, p. 23). Como en Pinel, esos géneros "demasiado distintos para poder ser confundidos alguna vez" (ibid) corresponden a esencias distintas que Esquirol, también, parece asimilar a tipos de reacción cerebral. A eso se debe el acento puesto sobre la constitución física del sujeto en su determinación: "quienes tienen los cabellos negros, son fuertes, robustos, de un temperamento sanguíneo, son maníacos y furiosos, el desarrollo de su locura es más agudo, las crisis más sensibles; quienes tienen los cabellos rubios, los ojos azules, un temperamento linfático, devienen monomaniacos, pero su locura pasa fácilmente al estado crónico y degenera en demencia. Quienes tienen los cabellos y los ojos negros, el temperamento seco y nervioso son más a menudo lipemaníacos. Los individuos que tienen los cabellos de un rubio ardiente son furiosos, traicioneros y peligrosos". (I, p. 40).

Esquirol no limita sus estudios clínicos a los grandes síndromes de su nosología. Se consagra también:

- a las alucinaciones que, antes que otros, separa de las ilusiones. Las explica por una lesión de la atención voluntaria (I, p. 192) que deja al sujeto fascinado por las producciones de la memoria y de la imaginación, a las que se les atribuye por hábito carácter perceptivo. Justamente este último punto, el carácter estésico, sensorial de la alucinación, re­sulta problemático en esta teoría "central", que intenta explicar las diferentes variedades de teorías "periféricas", ya sea las que hacen intervenir las terminaciones nerviosas, como en la época de Esquirol, o los campos de proyección corticales, en su versión más moderna. Esta discusión, destinada a tener un amplio futuro, está todavía lejos de haberse ce­rrado hoy10.

— a la descripción de las formas clínicas de la lipemanía o de las monomanías (demonomanía, erotomanía, monomanía homicida), de los grandes síntomas (furor, suicidio) o de las locuras sintomáticas (epilepsia, locura puerperal). Su tratado, por otra parte, no es sino la colección de sus obras completas (artículos del
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