Paul Bercherie




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38 LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA

psicopatológicos sobre la locura (1834) cuyas sorprendentes observaciones serán retomadas extensamente 2S. Pero una cuestión sobre todo apasionará y dividirá a los autores: la de la alucinación. En su análisis, dos corrientes de pensamiento se enfrentan, y una vez más debemos decir que se trata de un conflicto con mucho futuro, ya que nunca hemos salido del mismo:

La primera, cuyo representante más conocido es Lélut 26, subraya el aspecto estésico de la alucinación y, apoyándose en Locke, Condillac y los Ideólogos, concibe la alucinación como el despertar del carácter esencialmente perceptivo de las imágenes mentales por un proceso que Freud llamará, medio siglo más tarde, una "regresión tópica", cuyo modelo es el sueño. Una discusión apasionada se entablará para decidir si esta regresión es siempre patológica (opinión de Lélut) o si puede ser el efecto de una concentración de la atención y por lo tanto producirse en un sujeto normal, incluso superdotado 27.

La segunda, que puede legítimamente reivindicar su paternidad en Esquirol (cf. Cap. 2), analiza el fenómeno alucinatorio como una perturbación de la creencia, en la que la consciencia debilitada se deja engañar por los fantasmas engendrados por la imaginación y la memoria. De allí en más, como lo subraya Moreau de Tours 28, que extiende por otra parte esta explicación al conjunto de la patología mental (delirios, perturbaciones afectivas, impulsos irresistibles, desorientación témporo-espacial, exaltación maníaca), es el "estado primordial" el que precede y explica la alucinación. Ese estado representa una disminución de la vigilancia, una dominación del poder de síntesis y de control voluntario del yo por las facultades inferiores exaltadas; su modelo es el sueño, y es lógico que Moreau de Tours concluya en una identificación completa entre el estado de sueño y la locura 29. Esta concepción es, ya se habrá notado, netamente mentalista y al mismo tiempo, en lo esencial, más organicista que la precedente, ya que no podría admitir alucinaciones "fisiológicas". Moreau es por otra parte uno de los primeros en sostener un organicismo integral.

Leuret presenta una posición más flexible y más cercana a los hechos clínicos 30. Subraya también el carácter estésico del hecho alucinatorio que desaparece en parte en la teoría de la creencia y que le parece exigir "una acción particular de nuestros órganos"; sin embargo, encontrando en los hechos de la inspiración un modelo, insiste en la disociación mental: ésta engendra la desapropiación de pensamientos que le parecen tan ajenos al sujeto que su contenido lo sorprende a menudo y a veces le enseña. Leuret inaugura entonces las teorías llamadas psicosensoriales o mixtas cuya versión más com­pleta dará Baillarger 31, introduciendo la distinción, que se volvió clásica, entre alu­cinaciones psíquicas (representación xenopática sin carácter estésico, en donde por ende la teoría de Moreau y Esquirol es válida) y alucinaciones psicosensoriales, cuyo carácter netamente estésico muestra la intervención de los aparatos perceptivos, donde la psicogénesis es por lo tanto insuficiente, habiendo intervenido un factor de orden neurológico.

Es necesario insistir en un corolario importante de las interpretaciones por el "principio de automatismo" (Baillarger) que se impondrán progresivamente. El hecho psicopatológico aparece en él como esencialmente diferente del funcionamiento psicológi­co normal32 ya que necesita la subversión de la instancia que lo regula; la locura, alienación tanto más profunda, sólo parece por ende derivar de una causalidad somática Puede parecer extraño que, habiendo insistido en la concepción finalmente organicista de Pinel y de Esquirol, realicemos tales diferencias: su punto de vista era, a pesar de todo. suficientemente ambiguo como para que la línea de demarcación entre las pasiones y la

LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL 39

locura (en particular para las monomanías) fuera muy indefinida, autorizando el tratamiento moral o posiciones como las de Leuret. Ya en Georget, y cada vez más con el correr del siglo, la locura aparecerá como el efecto de una "influencia órgano-psíquica" 33 y su tratamiento como el de un órgano enfermo.

No podemos aquí más que volver a referir a los trabajos de G. Lantéri-Laura, que hizo mucho para dar todo su valor a la frenología, más allá del juicio demasiado rápido de la historia. Cf.

2. Histoire de la phrénologie y también su reciente obra con Hécaen.

3 Cf.las anécdotas bastante mordaces de Leuret, Traitement moral, p. 49 a 51.

Cf. Lantéri-Laura y Hécaen, Evolution de les connaissances et des doctrines sur les localisations

cerebrales.

Esta manera de enfocar las cosas lo lleva a negar todo valor a la forma clínica, puro efecto del

azar de la extensión y de la Iocalización del proceso. En esto se sitúa fuera de la corriente surgida

5. de Pinel.

Recherches sur Vencéphale, Premier et deuxiéme mémoires; Traite de la folie.

40 LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA

  1. Comentarios de B. de Boismont en la bibliografía de su gran artículo "Des maladies mentales". 1866.

  2. Cf. Lelut. Inducíions sur la valcur des altérations de l'alienation mentale; Leuret. Traitemenimoral, cap. I

  3. De la Folie, 1820.

  4. Cf. Su introducción, p. 16. a la reedición que nos procuró de la obra de Georget. Reedición desgraciadamente mutilada, pero que reproduce lo esencial y cuya paginación utilizaremos por comodidad. No seguiremos integralmente el comentario de J. Postel que muestra, sin embargo, el punto crucial.

  5. Cf. p. 110-111.

  6. Que Chaslin confundirá más tarde con el delirio agudo de Georget en su "confusión mental". como lo señala J. Postel. No es, por otra parte, el primero en hacerlo (Etoc-Demazy, Delasiauve).

  7. Es necesario, una vez más, subrayar la importancia de las posiciones de Georget: por primera vez. encontramos una división de las formas clínicas de las perturbaciones mentales en función de la causa; la superposición de una división etiológica y de una división patogénica (locuras sintomáticas e idiopáticas) oculta la originalidad de las ideas de Georget, pero es la primera vez que esta idea se manifiesta y quedará oculta hasta Morel que la volverá a encontrar por su propia cuenta.

  8. Esto es, nos parece, lo que J. Postel entendió mal.

  9. Como lo indicamos más arriba, Georget considera las habituales causas físicas de la locura (por ejemplo las perturbaciones digestivas y la supresión de los derrames) como síntomas secundarios de éste, que aparecen posteriormente.

  10. Es uno de los argumentos de Georget para separar esta forma de la demencia.

  11. Este tipo específico de reacción cerebral que es la locura exige una constitución especial, de la cual la herencia suministra una explicación cómoda.

  12. Art. "Folie" del Dictionnaire de médecine, 1829. Citado por Leuret: op. cit, p. 109.

  13. Cf. De l'irritation et de la folie. Es igualmente, como lo indicaremos más adelante, la posición de la escuela somatista alemana, contemporánea de Broussais y de Georget.

  14. AMP, 1843. Utilizaremos en adelante las iniciales A.M.P. para citar los Anales Médico Psicológicos, a los cuales deberemos remitir sin cesar.

  15. De la Folie, 1840.

  16. "Lecons cliniques sur les maladies mentales", Gazette medícale, 1833, 1834, 1836. Citado en R. Semelaigne, Pionniers de La Psychiatrie Francaise, p. 151 a 164.

  17. S.Pinel, Traite de pathologie cérébrale, 1844. Cité en Semelaigne, op. cit., p. 184 a 188.



  1. Delasiauve, Essai de classification des maladies mentales, 1844.

  2. Ver su Traite des perturbations de la vie mentale, 1822.,

  3. Especialmente por Griesinger y Morel.

  4. Le Démon de Socrate, 1836.

  5. Opinión de Brierre de Boismont. Cí.Des hallucinations, 1845.

  6. Moreau de Tours, Du hashish et de l'alienation mentale, 1845.

  7. Cf. su memoria en los Annales Médico-Psychologiques, 1855.

  8. Fragments psychologiques sur la folie.

  9. "Physiologie des hallucinations", 1844, Recherches sur les makdies mentales, I, 1890.

  10. Desde este punto de vista, la referencia constante al sueño como modelo de la alucinación es reveladora. Sirve a Leuret para sostener la idea del carácter esencialmente psicológico de la locura (cf. más arriba). Moreau encuentra allí un argumento organicista: soñar totalmente despierto no puede parecerse a la vida psíquica normal. Ey retomará esta argumentación contra Freud.

  11. Expresión muy gráfica que empleaba Mignard, un siglo más tarde.

Capítulo 4 GUISLAIN Y GRIESINGER

Para cerrar este primer período de la historia de la psiquiatría, debemos, todavía, dar cuenta de la obra del fundador de la escuela alemana, Wilhelm Griesinger. Hasta él, la "revolución pineliana" no había podido entrar en Alemania. Allí disputaban dos escuelas, oponiendo entre sí dos sistemas cerrados y completos, de los cuales deducían su forma de considerar los problemas concretos.

La escuela llamada "psiquista" consideraba la locura como una enfermedad del alma, una pérdida de su equilibrio armonioso natural; buscaba su razón en una desviación de los principios divinos (Heinroth) o éticos (Ideler) que deben regular la conducta del sujeto 1; las nosologías que proponía eran deducciones 'formales a partir de una construcción racional a priori del espíritu humano. La escuela "somática", por el contrario, consideraba que las enfermedades mentales eran siempre sintomáticas de una afección orgánica y casi siempre simpática; partía, por otra parte, de una opción igualmente metafísica: la inalienabilidad del alma, dado que sólo las enfermedades del cuerpo podían alterar la mente (posición que volveremos a encontrar en Morel); atribuía según Jacobi 2, su representante más prestigioso, sólo un carácter secundario al cuadro clínico, concentran­do todos sus esfuerzos sobre la investigación etiológica.

Entonces puede considerarse la psiquiatría alemana anterior a Griesinger como pre-pineliana: es él quien introducirá en Alemania la tradición clínica propiamente dicha, no sin tomar mucho de los somáticos. La escuela alemana conservará siempre, como ya veremos, tentaciones "totalizantes" y una tendencia a partir "de una interpretación fisiológica del cuadro clínico y de la interrelación de los síntomas (mientras que) la observación clínica francesa gana indudablemente en autonomía relegando las considera­ciones fisiológicas a un segundo plano" 3.

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Consagremos primero algunas líneas a Joseph Guislain, el fundador de la psiquiatría belga, que influenció mucho a Griesinger (y también a Morel). Su doctrina globalmente

está muy cerca de la de Esquirol. Algunos puntos, sin embargo, presentan una originalidad

que explica su influencia 4:

1— Guislain considera las frenopatías (término que forjará para reemplazar el de locura, muy impreciso y próximo al lenguaje común) como reacciones psicológicas a un estado de

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dolor moral, de "frenalgia" 5. Encuentra el modelo de esas reacciones en los estados psicológicos normales (tristeza, estupefacción, exaltación) o paranormales (bizarrerías del pensamiento, del carácter, simpleza de espíritu); cuanto más próxima es la locura de los tipos comunes de reacción, será más fácilmente reversible y mejor será su pronóstico. A la frenalgia inicial le asigna, apoyándose en su larga experiencia de "médico privado" (es decir vinculado a familias importantes), causas morales; en la inmensa mayoría de los casos sus verdaderas razones no son confesadas al médico consultante, él, que tan a menudo conoció "la otra cara de la medalla", lo sabe bien. Sin embargo, a veces admite causas físicas, o mejor aún un concurso de causas, pero la predisposición hereditaria le parece siempre esencial.

Esta idea de un dolor inicial, precediendo incluso las locuras de tonalidad afectiva alegre, será discutida, pero finalmente reconocida bastante ampliamente como un progreso en la comprensión psicopatológica.

  1. - Insiste en la frecuencia y la importancia de las formas combinadas y en la rareza relativa de las formas nosológicas puras (que llama monomanías o monofrenopatías). Profundiza así las consecuencias de esa idea que ya habíamos encontrado en Pinel y Esquirol y, en su tratado de 1833, describe cierto número de formas combinadas.

  2. - Finalmente, en la descripción de las formas puras Guislain hace progresar la diferenciación nosológica. En efecto, aísla, bajo el nombre de delirio, las formas con ideas delirantes primitivas de las formas en las que el delirio es secundario a las perturbaciones afectivas (depresión, ansiedad, exaltación), aislando así, por primera vez, una clase de psicosis delirante que los alemanes llamarán más tarde paranoia y que distingue de las perturbaciones afectivas de tipo maníaco y melancólico 6. Esta distinción que veremos retomada a lo largo de todo el siglo y que nos alcanzó, culmina el trabajo de diferenciación propiamente sindromático comenzado por Pinel; en el plano nosológico, la psiquiatría no puede ir más lejos manteniéndose en este punto de vista; siendo la intro­ducción de otros parámetros (etiología, patogenia, evolución) lo que producirá la fase siguiente.

Guislain describe entonces7:

  • la melancolía, exaltación de los sentimientos de tristeza;

  • el éxtasis: es la estupidez de Georget, pero de la cual lo diferencia, pues siguiendo a los autores franceses lo confunde con lo que Georget llamaba el delirio agudo (confusión mental) al que clasifica como demencia;

  • la manía, estado de exaltación moral;

  • la locura, anomalía de la voluntad impulsiva (monomanía instintiva de Esquirol y de Marc);

  • el delirio, anomalía en las ideas;

  • la demencia, obliteración de los actos mentales;8

Podría sorprender que Guislain confunda en su demencia los casos congénitos (idiotez de Esquirol), las formas adquiridas (demencia de Georget) y las formas accidentales 1 reversibles (delirio agudo de Georget). Pero sucede que no quiere introducir en su cla­sificación ningún criterio extrínseco a la clínica descriptiva, uno de cuyos grandes maestros tros fue; así se lo ve más cerca de Pinel que de Esquirol.

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GUISLAIN Y GRIESINGER 43

"Siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afección del cerebro" 9. Esta afirmación sin ambages y el considerar la afección cerebral siempre como material, si bien no siempre aprehensible con los medios de la época, hicieron que se considerara a Griesinger como el primero de los "organicistas". Los capítulos precedentes nos parecen demostrar suficientemente la extrema banalidad de semejante afirmación; la pertenencia de Griesinger a la corriente "anatomista" (cf. cap. 3), al menos a título de ideal, no cambia nada. Lo que pesó considerablemente en esa apreciación, es que Griesinger es el autor del primer verdadero tratado de psiquiatría. Efectivamente, vimos que la obra de Esquirol fue una colección de artículos más que un tratado y que sus alumnos sólo escribieron monografías. El tratado de Pinel, en su segunda edición al menos (pues a la primera le caben las mismas objeciones que a la obra de Esquirol), tiene un estilo muy de su época, bastante literario; las observaciones están mezcladas con las consideraciones teóricas y no podía ser utilizado como un manual. Se vuelve a encontrar esas características de estilo en los artículos de Esquirol. Por el contrario, la obra de Griesinger se presenta ya con las divisiones (consideraciones generales, semiología, etío-patogenia, formas clínicas, anatomía patológica, pronóstico y tratamiento) que pueden todavía encontrarse en los tratados de fin de siglo e incluso de nuestros días; las observaciones están separadas netamente de los parágrafos teóricos que ilustran; el estilo es muy sobrio, salvo por la ausencia de un índice, la obra puede servir de manual de referencia que puede consultarse sobre una cuestión que necesite esclarecimiento 10. Esto explica su éxito y su prestigio, acrecentado en el caso de la traducción francesa por las notas (y un largo apéndice sobre la parálisis general) de Baillarger mismo. JP. Falret recomendará su lectura y su hijo la designará "la mejor obra que existe actualmente en nuestra especialidad"11.

Griesinger se apoya en una psicología muy interesante, mucho más fina que la de los autores franceses de la misma época. Toma sus tesis principales de Herbart pero sigue siendo muy personal. Trataremos de aprehender sus grandes líneas, por una parte por su interés intrínseco, y por otra porque, como veremos, anticipa concepciones que encontraremos casi un siglo más tarde en Blondel, Guiraud y Jaspers, finalmente porque, sin duda, influenció fuertemente a Freud; su ejemplar estaba "cuidadosamente subrayado con lápiz"12; particularmente "es del mayor interés la acumulación de marcas en las páginas en las que Griesinger presenta su teoría del ego y su concepción de la metamorfosis del ego"
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