Paul Bercherie




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el intelecto (monomanía intelectual). La monomanía razonante es crecientemente discutida y vinculada, en parte a la excitación maníaca moderada (nuestra hipomanía), y en parte a estados congénitos que se acercan a la imbecilidad 3 y que formarán el núcleo de las 'locuras hereditarias" de Morel.

Baillarger, se ve, lleva a su término la división de Ferrus entre alienación parcial y alienación general; la teoría del automatismo (cf. cap. 3) le permite conservar la idea de una lesión idéntica de las funciones superiores del yo (pérdida de la consciencia del estado mórbido), pudiendo ser parcial o general el daño de las funciones inferiores automáticas. hacerse notar, por otra parte, que la división pasa, de hecho, al interior de la lipemanía, ya que los delirios con tonalidad afectiva triste (en particular los delirios de persecución) entran en el marco de las monomanías, cuando no se acompañan de una afección marcada de la afectividad o de la voluntad (iniciativa psicomotriz). Quedan los que Griesinger llamaba Wahnsinn o monomanía exaltada y que Esquirol puso en el centro de su descripción de las monomanías; pero Baillarger las considera siempre sintomáticas de la parálisis general 4.


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Siguiendo la misma dirección vincula la estupidez5 con la lipemanía, cuya forma extrema ella representaría (lipemanía con estupor) debido a la inhibición psicomotriz. en base al argumento de que en la misma siempre se encuentran ideas delirantes o alucinaciones de tonalidad triste o ansiosa. Precisemos una vez más que no se trata ya del síndrome descripto por Georget, sino de un grupo bastante heterogéneo de estados estuporosos. También Delasiauve 6 opondrá a Baillarger un análisis clínico muy notable de la confusión mental en el que "la obscuridad intelectual incesante (es) atravesada por visiones fantásticas fortuitas, incoherentes, cual rayos en una nube tormentosa" 7. En este síndrome típico de las intoxicaciones y de las grandes neurosis8 y que puede revestir una forma excitada o apática, Delasiauve ve también una alienación general y una afección de las funciones superiores; pero considera, como Esquirol, a las lipemanías como alienacio­nes parciales en las que las funciones superiores están intactas y son arrastradas por la perversión de una o varias facultades inferiores. Esta psicología pasablemente ecléctica le permite más objetividad clínica que la teoría un poco dogmática de Baillarger. De todas maneras el debate no podía ser definido en función de posiciones de análisis psicológico y los parámetros de etiología y de evolución sólo tendrán valor nosológico en la etapa siguiente.

Teniendo en cuenta la controversia Baillarger-Delasiauve que se definirá más bien en favor del primero, puede presentarse el siguiente cuadro nosológico al cual se le otorga un consenso bastante extenso.

  1. - Idiotez, imbecilidad, cretinismo

  2. - Locura propiamente dicha:

  • general: manía

lipemanía

estupidez (lipemanía con estupor)

  • parcial: monomanías intelectuales

monomanías instintivas (locura impulsiva)

3 - Demencia.

A este cuadro le falta una entidad que todo alienista en esa época hubiera inscripto, pero que trastoca su equilibrio; es la parálisis general, cuya historia trazaremos ahora.

*************

En 1822 entonces, cuando Bayle publica su tesis, la parálisis general es un síndrome reconocido: Esquirol y Georget la describieron; es posible que la hayan diferenciado mal de los otros síndromes paréticos (lesiones focales del cerebro); pero principalmente la consideran como una simple complicación de la locura que puede sobrevenir en cual­quiera de sus formas, pero principalmente en la demencia, y que convierte al pronós­tico en fatal a breve plazo. Esta es la doctrina, que Baillarger llamará dualista (locura y parálisis son dos procesos diferentes, aunque ligados entre sí), que defenderán Delaye y Calmeil en sus tesis.

El objetivo de Bayle en su tesis 9 es contribuir a levantar "una parte del velo que cubre el tema que nos ocupa" (p. 15), es decir la naturaleza íntima, las causas próximas de la alienación mental; los alienistas esclarecieron las causas que preparan y desencadenan la locura pero no su substrato inmediato, su patogenia. Vimos que se trata precisamente del género de problema que despertaba desconfianza y escepticismo de parte de Pinel y de


EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE 53

Esquirol. Bayle cita a Georget y parece retomar el espíritu de su distinción de las

Alienaciones esenciales y sintomáticas; quiere entonces describir casos de alienación sintomática:

_ de una inflamación de las meninges (parálisis general) 10; _ de una gastroenteritis (ideas de Broussais y de Prost que cita); _ de una "gota irregular".

Esas tres rúbricas forman los tres capítulos de su tesis; sólo el primero, el más extenso, nos interesa aquí. En el mismo hay seis observaciones y conclusiones que contienen lo esencial de las ideas que Bayle desarrollará en el Tratado. Atribuye allí a una meningitis crónica (aracnitis crónica que distingue de la aracnitis aguda o frenesía) el desencadena­miento de una alienación mental acompañada de perturbaciones motoras que evoluciona en tres fases (p. 46):

  • delirio monomaniaco con un estado de exaltación más o menos considerable;

  • delirio maníaco general con agitación, logorrea, a veces furor;

  • demencia con incoherencia y amnesia.

La parálisis general incompleta marcha "al mismo paso y proporcionalmente" con las perturbaciones mentales, a lo largo de estos tres períodos. Uno de los períodos puede faltar, particularmente el segundo.

En 1825 Bayle publica un folleto, Nueva doctrina de las enfermedades mentales, en el que anuncia las tesis que espera desarrollar, con apoyo de observaciones, en los dos volúmenes de su tratado inacabado. Allí expresa un anatomismo integral:

"1 - La mayor parte de las alienaciones mentales son el síntoma de una flegmasía (inflamación) crónica primitiva de las membranas del cerebro ...

  1. - Algunas alienaciones muy raras dependen de una irritación simpática del cerebro .. .

  2. — Cierto número de monomanías y de melancolías se deben primitivamente a una lesión
    profunda y durable de las afecciones morales y a un error dominante . .. Pero estoy lejos
    de no prestar a lo físico ninguna influencia en el desarrollo de esas especies de
    alienación ... hay predisposiciones hereditarias y constitucionales (y) esas especies de
    alienación producen sobre el cerebro y sus dependencias ciertos efectos que, a su vez,
    devienen causas de ciertos síntomas . ..

4 — El idiotismo depende ordinariamente ... de un vicio innato en la conformación o la organización del cerebro" (Tratado, p. 24 a 26).

B
precisa que en la tesis y especialmente

Si bien retoma los tres períodos, acentúa la importancia del delirio ambicioso, de potencia y de riquezas:

que adquiere la forma monomaníaca (con exaltación) en el primer período, acompañándose de cierta conservación del juicio sobre los demás temas pero ya con signos de debilitamiento (memoria, razonamiento);
ayle,
como vemos, no resistió la tentación de extender su descubrimiento a "la mayor
parte de las enfermedades mentales" (p.26). En lo referente a la parálisis general, el
Tratado propone ochenta observaciones detalladas (p. 1 a 398), un estudio bastante
clásico de las causas (predisponentes y ocasionales, físicas y morales), una descripción
anátomo-patológica más precisa que en la tesis y especialmente un estudio clínico mucho
más completo. Si bien retoma los tres períodos,


54 LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA

- en el que domina la agitación maníaca extravagante del segundo período y en el que
éste se vuelve incoherente;

— del que se puede todavía encontrar los fragmentos en el debilitamiento demencial
profundo del último período, antes que el enfermo se hunda en la estupidez y la muerte
(p. 495 a 514).

Luego de evocar las complicaciones (especialmente convulsivas), las remisiones even­tuales y antes de un capítulo sin convicción sobre el tratamiento, Bayle intenta una explicación patogenética de los síntomas. Atribuye a la inflamación meníngea y a su irradiación a la corteza cerebral, la exaltación del humor que produce el delirio (delirio de bienestar) y la agitación; la demencia y la parálisis se deben a la compresión y a la atrofia progresiva de la corteza. Esas ideas le parecen confirmar las tesis de Flourens y rechazar las de Gall, pero también de Foville y Delaye 11 en lo referente a la localización de las funciones intelectuales y motrices.

************

Tratemos ahora de comprender qué hay exactamente de radicalmente nuevo en las ideas de Bayle. A primera vista, y es así como los alienistas de su época percibieron su trabajo, se trata de la anátomo-patología de la parálisis general, y a este nivel el pro­blema de prioridades es difícil de zanjar, más aún en tanto que la descripción de Bayle es incompleta, ya que no describe las lesiones primitivas de la corteza sobre las cua­les Calmeil y Delaye (después Parchappe) insistirán. Pero se trata, de hecho, de algo mucho más esencial: lo que Bayle describe efectivamente y por primera vez en la his­toria de la psiquiatría, es una entidad mórbida que se presenta como un proceso secuencial que despliega en el tiempo varios cuadros clínicos sucesivos, que pequeños sig­nos diferencian de otros cuadros parecidos, asociando signos físicos y psíquicos simultáneos que reposan sobre una base anátomo-patológica unívoca. En este pro­ceso diacrónico, las entidades de la nosología de Pinel y de Esquirol constituyen subelementos, síndromes, y el diagnóstico se hace, no en base a cuadros globales, sino en base a síntomas accesorios (naturaleza de las ideas delirantes, acompañamiento afectivo. pequeñas alteraciones motoras) y sobre todo, en base al conjunto del ciclo clínico evolu­tivo que se vuelve cada vez más característico al acercarse a su terminación.

Los contemporáneos inmediatos de Bayle no comprendieron esto. Confundidos por sus exageraciones entusiastas, creyeron que proponía una anátomo-patología de los síndromes mórbidos que ellos conocían, sin darse cuenta que la enfermedad que describía atravesaba verticalmente toda la nosología horizontal de Pinel y de Esquirol. No se trataba de la monomanía, de la demencia, de la manía, sino de un proceso específico que integraba estados monomaniacos, maníacos, demenciales específicos que se podían distinguir de otros estados del mismo orden.

En el plano inmediato, la discusión recaerá sobre la teoría "monista" (Baillarger) que Bayle propone de la parálisis general, ya que considera las lesiones intelectuales y motrices como simultáneas y dependientes de un mismo proceso mórbido, y también sobre el detalle de la anátomo-patología. Calmeil y Georget criticaron duramente el trabajo de Bayle "hipotético e inverosímil" (Georget), en el que "el autor se refuta a cada instante... (y) se esfuerza por establecer un principio extraordinario" (Calmeil); sólo la generación siguiente comprenderá su alcance. Esquirol, por otra parte, influirá con toda su autoridad en ese debate.


EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE 55

Indiquemos que Bayle hace su descubrimiento buscando el substrato anátomo-patológico de la locura de Pinel: éste y Esquirol, piensa al principio, "trazaron cuadros tan verdaderos y tan completos de los desórdenes de la inteligencia, que en vano se encontrará algún síntoma o algún fenómeno que hubiera escapado a esos observadores" (Investigaciones,.. p. 15). La consideración de lo real nunca está exenta de convicciones previas, de cierta orientación teórica de la investigación, pero es dentro de esta orientación donde puede hacerse el descubrimiento inesperado que la trasciende.

Parchappe es el primero de los alumnos de Esquirol que admite la parálisis general como unidad clínico-evolutiva y anátomo-patológica. Desde 1838 12, define a la parálisis general como "una enfermedad sintomáticamente caracterizada por una lesión apirética, simultánea y general de la inteligencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad", le asigna una lesión "constante y patognomónica ... el reblandecimiento inflamatorio de la capa cortical" que no siempre acompaña una meningitis crónica.

En el plano mental, se encuentra un debilitamiento demencial de la inteligencia, a voces puro, pero a menudo acompañado de un delirio maníaco con ideas de riqueza y de grandeza. Considerando la parálisis general como una especie nosológica distinta, Parchappe prefiere llamarla locura paralítica.

Luego es J. Falret en su tesis 13, probablemente muy inspirada por las ideas de su padre, quien retoma la teoría monista de Bayle y, separando netamente la parálisis general de tas otras parálisis que puedan afectar a los alienados, consolida el edificio. Baillarger consagra, desde 1846 a 1890, numerosos trabajos a la parálisis general 14; con el genio clínico que lo caracteriza, desarrolla notablemente su descripción, insiste en el valor diagnóstico del signo pupilar, describe primero que todos la variedad melancólica con delirio hipocondríaco (síndrome de Cotard) y publica numerosos casos de forma demencial pura sin delirio. Sobre la base de estas últimas intenta hacer sobrevivir el dualismo de Esquirol, oponiendo la demencia paralítica pura, en la que la parálisis debutante es de entrada evidente, y las locuras paralíticas, que prefiere llamar congestivas, en las que el delirio se manifiesta mucho tiempo antes de la parálisis, siendo la demencia y la muerte tan sólo sus complicaciones (pasaje de la congestión a la lesión). Le parece que numerosos casos totalmente idénticos terminan con la curación sin aparición de la parálisis. Se apoya aquí en la disociación de los signos físicos y psíquicos, sobre la cual Falret ya había insistido al criticar la descripción paralelista de Bayle.

Baillarger no logrará imponer sus puntos de vista, pero la descripción de la parálisis general gana en profundización por las controversias que desencadena (cf. discusión de la Sociedad Médico-Psicológica en 1858).

Progresivamente entonces, pero en forma segura, la doctrina de Bayle se impone y comienza a carcomer el edificio nosológico de Esquirol. Todos los alienistas, que a partir de 1845 admiten la parálisis general como entidad nosológica, son más o menos sensibles a este desfasaje: algunos se contentan con yuxtaponerla a la nosología admitida clinicamente: es el caso de Delasiauve 15 o Dagonet en su excelente tratado 16; la mayoría sigue a Parchappe 17. Como vimos (cf. cap. 3), éste retoma el dualismo de Georget y divide la alienación mental en formas simples (las especies nosológicas de Esquirol y de Georget) y formas compuestas y complicadas, es decir sintomáticas de una etiología orgánica precisa (epilepsia, parálisis general, hemorragias, tumores, meningitis, • •) a las cuales se agrega la idiotez. Será éste, ya lo vimos, el punto de vista de Bayle


  1. LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA


mismo. Brierre de Boismont ofrece una versión particularmente evidente de ese tipo de posición 18 ya que, exceptuando la idiotez, opone los "tipos antiguos" (manía, mo­nomanías, estupidez, demencia) a las "locuras especiales" cuyas causas son específicas (locura paralítica, puerperal, alcohólica, histérica).

En efecto, todo un grupo de alienaciones "sintomáticas" comienza a separarse al lado de la parálisis general. Además de las lesiones cerebrales, se comienza lentamente a describir los caracteres específicos de las perturbaciones mentales del alcoholismo crónico (Magnus Huss, 1852) y de otras intoxicaciones, así como las que están ligadas a las "grandes neurosis" (epilepsia, histeria, corea). Baillarger propondrá, en sus lecciones clínicas de 1854 19, un principio de clasificación inspirado en Parchappe, y por lo tanto en Georget, que Marcé colocará como fundamento del tratado que publica en 1862 20. En esta obra notablemente clara, que formará una generación entera de estudiantes, "toma casi todo de las clasificaciones propuestas en Francia por Parchappe y sobre todo por Baillarger" (p. 54) y distingue por lo tanto:
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