   Bocio. Dr. Peña
GENERALIDADES TIROIDES
La glándula tiroides es un órgano muy importante que tiene características particulares:
Por su localización se puede ver y palpar en condiciones tanto normales como anormales, así como observar cuando hay crecimiento.
Relacionada con el funcionamiento y regulación de prácticamente todos los órganos del cuerpo: metabolismo basal y crecimiento cerebral.
Tiene forma de murciélago o escudo (de ahí viene su nombre). Pesa de 15 a 30 g.
Glándula ricamente irrigada. Conformada por dos lóbulos y un istmo.
Fisiología:
La unidad funcional es el acino tiroideo que son células cúbicas, que se disponen en una única hilera o fila, las cuales poseen en su interior un material coloide. Se encuentran bajo control hipofisiario mediante la TSH, la cual estimula la incorporación del yodo para formar triyodotironina y tetrayodotironina, que son las hormonas activas. T3 siendo la más activa, pero T4 la más producida.
El resto en cuanto a fisiología no lo menciono este año (“cursiva”).
La T4 se convierte en T3 que es la hormona activa, en circulación excepto en cerebro porque no tiene desyodinasas (por lo que depende de los niveles circulantes de T3 libre).
La glándula capta yodo, lo organifica (lo convierte en T3 y T4) y también produce la tiroglobulina que está dentro del acino tiroideo inmersa en el material coloide. A esta proteína van a estar unidas cantidades variables de T3 y T4. Una vez almacenadas ahí, las hormonas son secretadas según los requerimientos.
Esquema de asa de control donde desde el hipotálamo se envía la señal para la estimular la liberación de TSH por parte de la hipófisis anterior, y al mismo tiempo activar la producción de las hormonas tiroideas (T3 y T4) en la glándula tiroides.
Cuando los niveles de T3 y T4 son suficientes, el asa de retroalimentación negativa hace que TSH deje de ser secretada, de manera que los estados tiroideos en los cuales hay un exceso de T3 y T4 circulantes, van a cursar con niveles de TSH muy bajos y visce-versa. TSH es muy importante no sólo para el mecanismo de retrocontrol, sino para la estimulación de crecimiento del acino tiroideo y así poder llegar a generar bocios.
BOCIO
Término que se refiere a crecimiento de la glándula tiroides (no hace referencia a funcionamiento o de un tamaño en específico o enfermedad). Decir bocio tiroideo está incorrecto, pues es redundante.
Bocio simple endémico: Antes ver bocios muy grandes era muy común entre los 50-60’s, secundarios a deficiencia de yodo. Actualmente se ha disminuido mucho su incidencia, debido a la implementación de forma oficial de yodar la sal, desde los años 60’s aprox.
Fenómenos autoinmunes: todas las tiroiditis.
Hipertiroidismo por ingesta: de yodo, carbonato de litio y yuca (mijo). Estos últimos dos compiten por el receptor de yodo en la tiroides, por lo tanto comienza a producir menos hormona, por lo que la TSH aumenta y produce un agrandamiento de la glándula.
Enfermedades infiltrativas: como la sarcoidosis.
CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar de diferentes maneras.
Según la morfología clínica y ultrasonográfica:
Simple o difuso: en el cual la glándula ha crecido de forma simétrica
Nodular:
o Uninodular
o Multinodular
La glándula normalmente con el tiempo o la edad tiende a adquirir nódulos, por lo que generalmente aunque no se palpen, la mayoría de los bocios son nodulares.
Según la función que tengan:
Eufuncionante: niveles de T3, T4 y TSH nl
Hiperfuncionante: tirotoxicosis
Hipofuncionante: hipotiroidismo
Entonces a la hora de clasificar el bocio se pueden combinar las categorías anteriores, por ejemplo tener un bocio simple eufuncionante, etc.
Según el tamaño (semiología):
0 a* Tiroides no palpable o palpable con dificultad
0 b* Tiroides se palpa con facilidad, pero no se ve al hiperextender el cuello.
1 Tiroides fácilmente palpable y visible con el cuello en hiperextensión. Un nódulo único con tiroides normal se incluye en este grado.
2 Tiroides palpable y visible con el cuello en posición normal.
3 Tiroides visible a distancia
4 Bocio gigante
E T I O L O G Í A
Para el crecimiento de la glándula tiroides tiene que conjugarse varias cosas:
Herencia porque hay familias que muestran una mayor tendencia a presentarlos. Autoinmunes y neoplásicas.
Factores externos que se refiere a por ejemplo la deficiencia de yodo en la alimentación. (relacionados con la dieta)
Factores endógenos que son muy relacionados a los hereditarios (características propias del pte).
Bocio simple Endémico: >5% en zonas deprivadas de yodo, principalmente en edades de 6 a 12 años. (algunos ejemplos de zonas deprivadas son los valles intermontanos y Colombia). Está relacionado entonces con deprivación de yodo y herencia.
“Se tiene el caso de que actualmente en nuestro país una de las regiones donde hay zonas de bocio endémico es Nicoya, debido a que a pesar de que tienen acceso al yodo del mar, consumen sal producida por ellos mismos”.
La historia natural del bocio endémico describe un crecimiento gradual, que produce nodularidad, y con el tiempo compresión de estructuras vecinas o quejas cosméticas (que se vea una masa grande a nivel de cuello).
En Massachussets Framingham siguió el bocio endémico por 15 años: 13% aumentaron de tamaño, 34% igual, 23% disminuyeron, 30% desaparecieron. Evolución hacia el hipertiroidismo: 0-6%. Es decir evoluciona de forma poco predecible.
En este mapa de la OMS se observan las zonas más deprivadas de yodo y se logra ver que en las zonas que están cerca de cadenas montañosas grandes como los Andes, el centro de África y de Asia.
Historia Clínica
Historia familiar es muy importante.
Crecimiento lento y progresivo.
Uno o varios nódulos a la palpación.
Crecimiento durante pubertad o embarazo (durante cambios hormonales)
Desviación/compresión tráquea.
Signo de Pemberton: cuando el bocio se encuentra ligeramente intratoráxico o retroesternal y se le pide al paciente que levante los brazos lateralmente a su cabeza durante al menos 30 – 60 segundos y si está positivo se presenta congestión/ruborización facial por compresión de las venas yugulares.
Aparición gradual de hipertiroidismo (hasta en un 6%).
Bocio compresivo: disnea, obstrucción vía aérea. Puede haber casos graves de compresión tanto venosa como arterial.
Sínd. Vena cava superior.
Sínd. De Horner (ptosis, anhidrosis y miosis)
NO adenopatías (esto es característico de los bocios benignos, si ya encontramos adenopatías + un bocio tenemos que pensar en malignidad).
ESTUDIOS
Interesa saber si tiene nódulos o no y si son hiperfuncionantes o no, que lo mejor que se puede pedir para ver funcionalidad es una TSH.
TSH, muy sensible para hipo e hipertiroidismo.
US.
Gammagrafía.
TAC.
RM.
FNA.
Calcitonina.
Aps. (TPO-Tg).
A la hora de elegir cuál estudio enviar, es necesario establecer claramente qué se quiere investigar: función o morfología:
TAC y RM tienen muy buena imagen pero no dan información acerca de la función
Gammagrafía es muy útil para valorar función pero no da una buena imagen.
No hay estudio ideal para el estudio del Bocio. Los mas utilizados es clinica, US y gammagrafria.
Estudio
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Ventajas
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Desventajas
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Ultrasonido
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-Facilidad (hay US en todo lado)
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-Operador dependiente (información según la pericia de
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-No radiación
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quien lo realice)
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-Alta resolución
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-No determina función
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-Doppler (permite valorar vasculatura)
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-Mala correlación con malignidad
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-Poco discomfort
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-Guía para BAAF
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Gammagrafía
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-Determina función
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-Unidad de medicina nuclear es cara
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-Diferencia lesiones hiperfuncionantes (calientes)
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- Radioisótopos son caros, se compran fuera del país.
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Estudio
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e hipofuncionantes (frías)
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Tienen vida media corta, entonces mientras son traídos ya
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tradicional desde
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-Captación de I ó Tecnesio
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van perdiendo funcionalidad.
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los 60’s
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-Predicción cantidad de I131 necesaria para tx
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-Radiación
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(en Hipertiroidismo por Graves y Cáncer)
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-Mala resolución anatómica
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-Detecta tejido ectópico o metástasis
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-Poca diferenciación entre lesiones sólidas y quísticas
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TAC
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-Facilidad (en todo lado hay)
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-Radiación
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-Alta resolución
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-No determina función
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-Estructuras vecinas (compresión, vía aérea)
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-Mala correlación con malignidad
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-Cálculo del volumen
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-Para valorar tx quirúrgico
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RM
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-No radiación
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-Accesibilidad (no son tan accesibles)
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-Alta resolución
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-Duración (45min vs 3min del TAC)
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-Estructuras vecinas
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-Metal
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-Volumen
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-No determina función
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-No correlación con malignidad
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Similar al TAC, diferencia es que NO tiene
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-Claustrofobia
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radiación
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Tratamiento
Son 3 tratamientos:
Tratamiento supresor con levotiroxina
En general los bocios pequeños en gente joven van a responder muy bien a la levotiroxina, debido a que inhiben el eje por contrarregulación.
Tx con Levotiroxina se da por 6 m y usualmente en ese tiempo los bocios pequeños, van a resolver. En los grandes y nodulares usualmente no es efectivo.
El I-131 se usa más que todo para tx de hipertiroidismo con bocio difuso (Graves) y el Cáncer de tiroides. Aunque se ha utilizado en ocasiones en bocios nodulares, grandes y compresivos, donde el riesgo quirúrgico del paciente es muy elevado y no se puede operar.
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Opción terapéutica
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Ventajas
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Desventajas
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Levotiroxina
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- Ambulatorio
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- Poca eficacia en bocios grandes con mucho tiempo
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- Barato
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de evolución
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- Puede prevenir crecimiento y formación de
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- Es tx para toda la vida en caso de que sea por
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nuevos nódulos
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hipotiroidismo
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- Efectos adversos (monitorearlos) – Hipertiroidismos
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inducidos por Levotiroxina
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Cirugía
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- Reducción importante de tamaño
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- Requiere hospitalización
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- Descompresión
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- Conlleva riesgos operatorios: lesión del N. laríngeo
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- Alivio de síntomas
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recurrente, lesión de las paratiroides
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- Facilita dx histológico definitivo
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- Mayor costo
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I 131
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- Ambulatorio
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- Radiación ionizante
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Se destina para tx de
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- Pocos efectos secundarios
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- Cuidado enen edad reproductiva
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bocios grandes en
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- 50% de reducción al año
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- Bocios grandes
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personas con
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- Se puede repetir en caso necesario
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- Hipotiroidismo 15 – 20%, Graves 5%
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contraindicaciones qx
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