Responsabilidad del estado por la prestacion del servicio de salud precisión jurisprudencial / teoria de la falla presunta del servicio medico regla general y excepciones




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b. Hospital Universitario Ramón González Valencia (folios 962 a 969 cdno. 10):

 

Cuestionó el apoderado la valoración hecha por el a quo de la prueba aportada por el hospital. Consideró que si la jurisprudencia traslada la carga de la prueba obligando al profesional médico a explicar sus actuaciones y procedimientos, es injusto y violatorio del derecho de defensa que las explicaciones ofrecidas sean despreciadas, por provenir de personas interesadas en el proceso. Alega, además, que los testimonios ofrecidos no fueron desvirtuados ni controvertidos por los peritos.

 

Adujo que carece de sustento el argumento del Tribunal según el cual no se dispusieron los medios suficientes para la atención del paciente. Explica que la segunda ecografía solicitada, contrario a lo expresado por el Tribunal, sí se practicó, y su valoración tuvo implicaciones diagnósticas, como lo expresan los doctores Pinilla y López, dos de los cirujanos interrogados. Por otra parte, cita los testimonios rendidos por éstos mismos médicos y por el doctor Daza Bolaños respecto de la procedencia de la laparotomía. Reitera que la medicina no es una ciencia exacta, sino materia opinable.

 

En cuanto a la necesidad de que el paciente fuera valorado por un gastroenterólogo, llamó la atención sobre que el Tribunal hizo afirmaciones sin tener conocimiento sobre cuántos médicos de esta especialidad existían en Bucaramanga en la fecha de los hechos. Recalcó que el paciente fue atendido por un número considerable de médicos, incluidos especialistas, y cita apartes de algunos testimonios en los que se indica que, cuando se sospecha de apendicitis, se llama al cirujano.

 

Manifiesta que la decisión del Tribunal no es coherente con algunas de las afirmaciones contenidas en el fallo apelado, relativas a la responsabilidad de la Universidad industrial de Santander. En efecto, se refiere el a quo al carácter decisivo que tuvo la atención del paciente durante los primeros días para el avance de la enfermedad y para que se enmascararan los síntomas iniciales, y sin embargo, traslada al hospital la misma relación de causalidad. Afirmó, en consecuencia, que el nexo de causalidad entre el servicio médico prestado por el hospital y el daño no aparece probado.

 

Cuestiona el fallo apelado en cuanto en él se afirma que ni los exámenes ni la valoración del gastroenterólogo habrían evitado la sepsis generalizada, pero sí habrían sido eximentes de responsabilidad para el hospital. Manifiesta que esto implica obligar a las entidades estatales a lo imposible y atribuirles una relación de causalidad ajena.

 

Explicó también que al hospital no le quedó oportunidad alguna de salvar al paciente, dado que muchos factores, que no tuvo en cuenta el a quo, obraron en su contra:

 

“1. Una variación anatómica de infrecuente ocurrencia en el ser humano como la posición retroceco-retroperitoneal de la (sic) apéndice; 2. El paciente acude al Hospital con trece (13) días de evolución de su enfermedad, presentando síntomas enteramente atípicos como ictérico, con dolor en la espalda y sin remisión de la UIS. 3. No existe ayuda diagnóstica que permita la ubicación de la (sic) apéndice retroceco-retroperitoneal; 4. La laparoscopia no permite ubicar la (sic) apéndice en dicha posición, lo que la misma encontró fue pus o la sepsis y ante tal evidencia se procedió al abordaje quirúrgico hallando una apéndice perforada y en la posición tantas veces mencionada…”

 

Y agrega:

 

“Lo que retrospectivamente está claramente establecido es que se trató de un paciente con apendicitis de por lo menos trece (13) días de evolución extra-hospitalaria, de posición retrocecal que en estado avanzado de sepsis acudió al hospital sin que durante su permanencia en éste hubiese presentado síntoma o signo alguno de sepsis como bien se puede verificar en la historia clínica y por lo mismo hubiesen orientado una conducta quirúrgica. Pero tal situación, tampoco se presentó en la Clínica Santa Teresa.

 

Consideramos, finalmente, que si los medios que el tribunal está teniendo en cuenta, como no utilizados por el hospital, hubiesen sido los conducentes o encaminados a descubrir la causa desencadenante de la muerte, serían ciertamente exigibles. Pero la verdad se le está imputando al hospital la falla del servicio tomando como referencia medios inconducentes a descubrir la real causa de muerte… se le están exigiendo obligaciones de medio cuando ya no existían medios posibles, idóneos o eficaces para luchar contra una tragedia inminente e insuperable. Que es tanto como si se le estuviese exigiendo al Hospital obligaciones de resultado. Como si estuviésemos ante una responsabilidad objetiva…”.

 

Corrido el traslado para presentar alegatos, las partes y el Ministerio Público guardaron silencio (folios 988, 989 cdno 10).

 

CONSIDERACIONES:

 

 

  1. 1.   CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD:

 

El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos1[1], hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández2[2], donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta.3[3] Expresó la Sala en esa oportunidad:

 

“…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios.

 

Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…”.

 

En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas -cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidad- ha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.

 

Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio.

 

Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la decisión.

 

De otra parte, no puede olvidarse que, a partir de la expedición de la Constitución Política de 1991, el derecho colombiano cuenta con una norma que consagra un principio general de responsabilidad del Estado, a cuyo mandato debe atenerse el fallador. No parece prudente, en esas circunstancias, recurrir indiscriminadamente a las teorías que, con criterios de agrupación casuística, elaboró la jurisprudencia anterior a la nueva Carta Política. Debe buscarse en la nueva norma un sustento común de la responsabilidad administrativa, para lo cual es necesario precisar el alcance de sus elementos, la imputabilidad y el daño antijurídico.

 

Difícil ha resultado esta labor y ello puede decirse con más veras respecto del tema que hoy ocupa a la Sala. En efecto, son muchos los factores que, en estos casos, condicionan los elementos constitutivos de la responsabilidad del Estado, dada la especial naturaleza de la actividad médica, y puede agregarse que la situación resulta aún más complicada cuando debe abordarse el tema del daño causado por error en el diagnóstico, donde surgen diversos puntos de discusión, que tratará de abordar la Sala en el acápite de conclusiones de esta providencia.

 

Hechas estas advertencias, se procede a abordar el análisis de las pruebas recaudadas en el curso del proceso.

 

2. SITUACIÓN PROBATORIA:

 

Con fundamento en las pruebas que obran en el proceso, se encuentran demostrados los siguientes hechos:

 

a. La Universidad Industrial de Santander fue creada por el Gobernador de ese departamento, mediante Decreto 583 de 1947, que obra en copia auténtica a folios 37 a 43 vuelto, como una persona jurídica de derecho público, cuyo objetivo principal es la enseñanza técnica profesional en ciertas áreas.

 

El Consejo Superior de esta universidad, expidió el 19 de septiembre de 1984, el Acuerdo 90, que obra en copia autenticada (folios 210 a 248), mediante el cual se aprobó el reglamento para la prestación de los servicios ofrecidos a los estudiantes por la Sección de Bienestar Universitario de la misma. En su artículo 11, se prevé cuáles son los servicios de salud que se prestan por dicha sección (fls. 213m 214).

 

Mediante memorando del 3 de mayo de 1993, que obra en copia auténtica (fls. 249 a 256), la jefe de la Sección de Servicio Médico Odontológico de Bienestar Universitario remitió a la jefe de la División de Bienestar Universitario una evaluación histórica, “con detenimiento en los 6 últimos años”, sobre la situación del servicio médico odontológico. En dicha evaluación se anota que la crisis económica desatada desde 1986 hizo perder algunos servicios y limitar otros. Entre los primeros, se mencionan la cirugía programada, la cirugía de urgencias, la hospitalización en clínicas privadas y el cubrimiento de urgencias 24 horas al día, incluyendo domingos y feriados, con atención efectiva en varias clínicas de la ciudad (ver folio 253).

 

El doctor Gorgonio Parra, jefe de la División de Bienestar Universitario de la Universidad Industrial de Santander en la época en que fue atendido allí Javier Durán Gómez, declaró ante el Tribunal Administrativo de Santander, en relación con el servicio de salud que presta la universidad, lo siguiente (folios 472 a 477):

 

“El servicio de salud está orientado a la atención básica primaria con 2 consultorios médicos, atendidos por médicos generales, en la modalidad de consulta externa para enfermedades de baja complejidad… En la práctica funciona como un centro de salud en atención primaria”.

 

En el mismo sentido se expresó la doctora Susana González Casallas, médica de la UIS, quien manifestó que el servicio de salud que ofrece la universidad es de atención primaria, por lo cual se consideró oportuno remitir a Javier Durán al hospital (folios 488, 489).

 

b. Mediante Resolución 034 del 10 de marzo de 1971, el Gobernador de Santander concedió personería jurídica al Hospital Ramón González Valencia, como institución que tiene por objeto servir de instrumento administrativo para la realización de los programas de integración y desarrollo adelantados por el Gobierno Nacional con entidades departamentales, en armonía con el plan nacional de salud, y prestar servicios de salud, como hospital central, y servicios de hospital universitario para la Universidad Industrial de Santander (fls. 42, 43).

 

c. Javier Durán Gómez falleció el 2 de octubre de 1991, en la ciudad de Bucaramanga, como consecuencia de un shock séptico causado por apendicitis aguda. Al momento de su muerte, tenía 22 años de edad (folios 21, 23, 24).

 

d. Según consta en la historia clínica correspondiente, Javier Durán Gómez fue atendido en la División de Bienestar Universitario, Sección de Servicios Médicos y Odontológicos, de la Universidad Industrial de Santander, cuatro días distintos del mes de septiembre de 1991.

 

En las anotaciones del día 19, jueves, consta que Javier Durán Gómez fue atendido por el doctor Christian Alfredo Santos, quien registró lo siguiente:

 

“Dolor de estómago… defensa en fosa ilíaca D., evlc. 2 días… CH urgente apendicitis? (fl. 207 vuelto).

 

En testimonio rendido ante el Tribunal Administrativo de Santander, el doctor Santos manifestó:

 

“Yo lo vi por primera vez en Marzo (sic) por una gripa, después en octubre, 16 no recuerdo bien, atendí al difunto posterior, lo examiné, ordené los exámenes, lo mandé con unas órdenes de exámenes de laboratorio al Hospital González Valencia. Le dije que cualquier otra cosa que necesitara volviera para ver en que (sic) había parado el caso. Le dije que tenía una enfermedad grave, una cuestión abdominal aguda, y le dije entonces tiene que presentarse al hospital para que le traten esa enfermedad. En la historia clínica le puse como diagnóstico apendicitis con una interrogante. Dejo claro que es en la historia de la Universidad. Después de eso se fue al hospital y allá lo recibieron…”. (fl. 538). Se subraya.

 

Pese a la imprecisión de la fecha mencionada, que se aclara con el registro de la historia clínica, se confirma con este testimonio la veracidad de la primera impresión diagnóstica hecha al paciente Durán Gómez. No puede considerarse probado, en cambio, que el doctor Santos hubiera advertido al paciente sobre la gravedad de su situación ni que le hubiera sugerido presentarse inmediatamente al hospital. En efecto, por una parte, ya se ha visto que se trataba de una impresión diagnóstica, por confirmar; por otra, no existe en la historia clínica constancia de remisión alguna en esta fecha; tal remisión sólo se efectuó el día 27 siguiente, como se verá.

 

Adicionalmente, el doctor Gorgonio Parra, jefe de la Sección de Servicio Médico Odontológico de la Universidad, informó a la jefe de la División de Bienestar Universitario de la misma, mediante oficio del 3 de octubre de 1991, que la consulta mencionada fue atendida por el doctor Santos en las horas de la mañana del 19 de septiembre de 1991, y que en las horas de la tarde de ese día, Javier Durán fue atendido por el doctor Francisco Méndez Reyes, quien lo valoró nuevamente y conceptuó, con fundamento en los exámenes de laboratorio practicados, que se trataba de una virosis. A esta segunda consulta se refiere también la parte demandante, al relatar los hechos presentados en el literal i del acápite correspondiente de esta providencia. Así, aunque no existe constancia de esta segunda consulta en la historia clínica, está demostrado que el paciente fue valorado por segunda vez en la oportunidad citada (folios 257, 258). Lo anterior resulta coherente con lo afirmado por la parte demandante, en el sentido de que el doctor Santos pidió al estudiante que llevara los resultados de los exámenes ordenados y los mostrara al médico de turno.

 

Consta también en la historia clínica que el 23 de septiembre siguiente, día lunes, el paciente fue valorado por la doctora Elsa Arciniegas Sarmiento, quien anotó:

 

“…Hace #8 días presenta dolor abdominal y a la cintura, vómito postprandial, fiebre.

Ex Fco: se observa tinte ictérico en piel y escleras.

Regular estado general.

Idx= Hepatitis viral.

R/ Buscapina ap. # 5 1 c/8 h I.V.

Plasil amp.

I= 8 días”. (folio 208). Se subraya.

 

Se advierte que no hay constancia en la historia de que la doctora Arciniegas hubiera efectuado un examen físico completo al joven Durán Gómez. Tampoco existen anotaciones sobre la valoración de los exámenes de laboratorio practicados. Por otra parte, se observa la anotación relativa a la prescripción de una incapacidad de 8 días, punto al que alude el demandante, al relatar los hechos que fundamentan sus pretensiones.

 

Según el informe antes mencionado, rendido por el doctor Gorgonio Parra, la doctora Arciniegas Sarmiento encontró al paciente ictérico, con dolor epigástrico que se propagaba a la espalda, y sospechó que se trataba de una hepatitis viral. Solicitó exámenes de laboratorio, que el paciente llevó el 24 de septiembre a la Universidad. (folio 207). En la historia clínica, sin embargo, como se anotó, no existe constancia de que la doctora Arciniegas hubiera ordenado exámenes para confirmar su impresión diagnóstica.

 

Consta en la historia clínica que Javier Durán Gómez fue evaluado nuevamente el 24 de septiembre de 1991, en la sección de Servicio Médico Odontológico de la Universidad, por el doctor Gorgonio Parra, quien anotó:

 

“Paciente en malas condiciones generales, con cuadro clínico de 8 días de evolución, que se inició con dolor abdominal y fiebre - ya ha sido medicado. Visto anteriormente por 3 médicos del servicio quienes no coinciden en sus diagnósticos. Recibo paciente ictérico, con dolor en epigastrio, con propagación a espalda; febril, abdomen con… epigástrico. Los exámenes paraclínicos no cuadran para hepatitis viral y más… con… obstructivo de vías biliares, por lo cual s.s. ecografía H.B.” (folio 206).

 

Según consta en el documento que obra a folio 354 del expediente, la ecografía hepatobiliar ordenada se practicó el mismo 24 de septiembre de 1991, en el Instituto Clínico de Salud, y arrojó el siguiente resultado:

“El hígado se encuentra aumentando de tamaño, de ecogenicidad y contornos regulares, no hay evidencia de masas ocupando espacio.

El calibre de la vía biliar es normal.

La vesícula pequeña, con paredes engrosadas no contiene cálculos.

El riñón derecho y el páncreas normales.

ID: Hepatitis”.

Finalmente, el paciente es valorado en el Servicio Médico de la Universidad el 27 de septiembre de 1991, fecha en la que se anota:

 

“Clínicamente en peores condiciones generales, sin diagnóstico definido, ecografía hepatobiliar normal - ante severidad del cuadro y evolución tan rápida se hace imprescindible la hospitalización y su manejo especializado. Se remite al H.U.R.G.V.” (fl. 206 vuelto). Se subraya.

 

Como se anotó, en el informe antes mencionado, rendido por el doctor Parra a la jefe de la División de Bienestar Universitario, se afirma que los exámenes de laboratorio ordenados por la doctora Arciniegas fueron llevados por el paciente el 24 de septiembre. Se dice allí que los valoró el doctor Parra, quien observa:

 

“…Transaminasas y Bilirrubina normal, en paciente ictérico con fuerte dolor en epigástrico; por lo anterior se solicitó ecografía Hepato biliar que es traída el viernes 27 con el mismo cuadro clínico pero en peores condiciones generales lo que hace se sugiera la hospitalización urgente para estudio y manejo. Se remite al H.U.R.G.V. por urgencias…” (folio 257). Se subraya.

 

e. En la historia clínica de Javier Durán Gómez, elaborada en el Hospital Universitario Ramón González Valencia, identificada con el número de registro 22712, consta que el paciente ingresó el 27 de septiembre de 1999, remitido de consulta externa de Bienestar Universitario de la Universidad Industrial de Santander, con impresión diagnóstica de pancreatitis vs. Hepatitis viral?? - colecistocoledocolitiasis??? (folio 100). Allí se anotan los antecedentes relativos a la evolución de los síntomas del paciente, firmados por el doctor JAIRO HERNÁN BELTRÁN, médico interno del hospital, así:

 

“Hace 12 días inició dolor tipo ardor en epigastrio, que después se generaliza. Posteriormente presenta fiebre y escalofrío. Posteriormente dolor tipo gravativo en epigastrio e HCD irradiado a región lumbar; desde hace una semana inicia ictericia generalizada asociada a vómito alimenticio, posteriormente amarillo amargo, con deposiciones acólicas y orinas colúricas. Consulta a MD ss/ laboriatorios 21-09-91 BT: 3,4 D:2,55 BI:0,85 GOT GPT normales P de O amarillo, turbio D:1015 Alb. 30 mgr/dl sangre: trazas pig. Bili.. ++ Urobilinóg.. 4mg./dl Leuc. 2-4c. 3-09 Hemop (-) Fosf. alcalina: 54.9 sept. 26 GOT 52 GPT 33

Desde hace tres días aumenta el dolor HCD y la ictericia.

26-09-91 Ecografía hepatobiliar: hígado tamaño Idx Hepatitis?. Ha recibido lisalgil- plasil sin mejoría.

(…)

RxS: anorexia, pérdida de peso, prurito generalizado.

EXAMEN FÍSICO: consciente, hidratado, SV. FC: 60 x ’ TA: 110/70 FR: 18 x ’ T. 36.

Cabeza: normocéfalo PINR, conjuntivas ictéricas, escleras ictericia severaABDOMEN: dolor a la palpación en epigastrio e HCD, Defensa muscular MURPHY (+) BLUMBERG (+) ROVSING (-) Rs Is (+) Hígado a 6 cms por debajo R.C. Derecho. Puño percusión derech (+)… PIEL: ictericia generalizada y marcada.

 

IDX: 1º Síndrome ictérico a estudio.

  1. a) colecistocoledocolitiasis?

  2. b) Hepatitis viral??

  3. c)  

 

Conducta:

1º Hospitalizar

2º ss/ cuadro hemático - BUN-creatinina-BR-Transaminasas

V.S.G. - Glicemia. P. de O.

3º Valoración con resultados”. (Se subraya).

 

Posteriormente, a las 19:00 horas del mismo día, aparecen las anotaciones correspondientes a la “Valoración por Medicina Interna”, firmadas por JOAQUÍN O. ROSALES F. y por el médico interno FABIÁN RUEDA ZAMBRANO. De estas anotaciones resulta pertinente citar lo siguiente:

 

MC: “dolor de estómago y color amarillo en piel”.

EA: hace 13 días inicia con dolor en región epigástrica tipo ardor, irradiado a mesogastrio e hipogastrio, aumentaba con el ejercicio - movimientos y aumentos de presión intraabdominal, con el reposo no disminuía. No se asociaban otros síntomas; no realizó ningún tratamiento. No se relacionaba con ningún evento. Este cuadro fue aumentando gradualmente llegando incluso a despertarlo en las horas de la madrugada por la intensidad del dolor. A los dos días empieza a presentar escalofrío, sudoración y no refiere fiebre. Además astenia, adinamia, anorexia que empezaban a interferir en sus actividades universitarias. Consulta a Md de UIS quien ordena CH reportado “normal”. Posteriormente aparece irradiación del dolor a flanco e hipocondrio derecho además que aumenta el escalofrío y aparece fiebre alta no cuantificada. La coloración de la orina se hace más amarilla y las heces a volverse de color claro. Se asocia vómito inmediato de contenido alimentario y de color bilioso sabor amargo en #5. El estado general empeora obligando al paciente a consultar a clínica donde formulan Lisalgil ampollas y plasil. En ese momento se hace evidente un tinte ictérico en piel y mucosas. Toman exámenes de química sanguínea BT=3.4 mg. BI=O.85 BD=2.55 GOT=24 N= 8-40

  1. P.   de O. color amarillo, aspecto turbio, PH 5.0 GPT = 26 N= 5-30

Densidad: 1015; albúmina 30 mg/dl cc- Glucosa- Pigmentos biliares ++ Sangre trazas Urobilinógeno 4mg/dl. Leucocitos 2-4 hematíes 0-1 Bact + Cel. Epit. 4-8. Uratos amorfos +++. No le dicen ningún diagnóstico y lo mandan para la casa. Hace 4 días el dolor cambia de tipo y se torna picada, irradiándose a región dorsolumbar derecha. Visita Md particular quien solicita FA= 54.9 N=13-43. Hemoparásitos: negativos.

Ecografía hepatobiliar informada como… Idx hepatitis.

El cuadro se hace cada vez más intenso y se asocia prurito en MsIs. Se le solicita nuevos exámenes GOT= 52 mv/ml N= 8-40 GPT =33 n= 5-30- Hasta el día de hoy persiste anorexia, astenia, adinamia, acolia, coluria, ictericia, prurito y vómito. Ya desapareció la fiebre y el escalofrío, hace 4 días. Hace 3 días epistaxis leve en 1 ocasión.

 

(…)

 

EF: TA = 120/70 FC=90/min. FR= 22/min. Tº= 36.8ºC.

Regulares condiciones generales: tranquilo. Ictericia muco-cutánea severa sin lesiones en piel

Abdomen no distendido, RsIs ausentes auscultados durante 3 minutos. Dolor a la palpación profunda en hemiabdomen derecho mucho más sobre flanco derecho. Murphy (+) Blumberg(+)? Rovsing(-). Gran defensa abdominal. La percusión es sub-timpánica y despierta gran dolor irradiado a HCD. Empastamiento de 6cms. en hipocondrio derecho PRCD, se palpa liso, sin nódulos, muy doloroso.

Puñopercusión: despierta dolor en HCD.

(…)

R. de tórax= dentro de límites normales.

EkG: No tiene.

Laboratorio: No tiene en el momento.

  1. A. Paciente joven de 23 años con cuadro de 13 días de evolución consistente en HCD, vómitos, fiebre no cuantificada, coluria, acolia, ictericia con prurito en miembros inferiores; con antecedentes de dolor similar en 2 ocasiones hace año y medio sin ictericia asociado a ingesta de alcohol y comida grasa. Con datos positivos al examen físico de ictericia (amarillo limón; Murphy (+) empastamiento en hipocondrio derecho doloroso; datos al laboratorio de aumento de BD y fosfatasa alcalina elevada. Un ECO que no es diagnóstico. Con este cuadro consideramos que hay que descartar en primera instancia cuadro obstructivo en vía biliar: colecistocoledocolitiasis. El cuadro febril puede ser por colecistitis asociada vs colangitis.

Consideramos repetir la ECOGRAFIA con observador más confiable.

Idx ICTERICIA: Obstructiva.

- Colecistocoledocolitiasis.

Plan 1. Se valorará nuevamente con los resultados del laboratorio.

  1. 2.   Valoración por cirugía.

  1. 3.   D5/AD 500 c.c.

} 1000 c.c. para 8 horas.

D5/SS 500 c.c.

  1. 4.   Nada vía oral hasta nueva orden.

5. CS y curva térmica c/4H.

  1. 6.   Informar cambios” (folios 100 a 105). Se subraya.

 

A folio 91, obra el informe de la ecografía hepatobiliar realizada el 28 de septiembre de 1991, en la Clínica Metropolitana de Bucaramanga, por el doctor LIBARDO JARAMILLO, conforme a lo ordenado en el hospital. Luego de describir los resultados del examen, en el informe se hace el siguiente comentario:

 

“NO HAY EVIDENCIA DE LITIASIS, NO DILATACIÓN DE VIAS BILIARES LO QUE DESCARTA ICTERICIA DE TIPO OBSTRUCTIVO.

DESCARTAR ENFERMEDAD HEPATOCELULAR - PROCESO PANCREATICO Y GASTRODUODENAL”. (Se subraya).

 

 

En hoja separada (folios 98 y 98 vuelto) aparecen las siguientes anotaciones del 28 de septiembre de 1991, firmadas por el doctor EDUARDO ARIAS QUIROZ, residente de cirugía general del hospital:

 

“…Abd Defensa abdominal voluntaria RsIs+ Dolor a la palpación profunda en hemiabdomen superior. Hígado palpable a más o menos 8 cms. PRCD y en epigastrio. Dolor a la digitopresión y a la puñopercusión hepática y esplénica.

I. Pte. Joven con ictericia, fiebre, hepatomegalia. Dolor a la palpación hepática y esplénica.

No hay antecedentes para pensar en hepatitis tóxica. La ecografía descarta litiasis biliar.

Debe descartar hepatitis infecciosa y metabólica.

Consideramos que el cuadro clínico no es de manejo quirúrgico. Debe ser evaluado por medicina interna”. (Se subraya).

 

 

En la misma fecha, a folio 99, aparecen anotaciones generales, similares a las anteriores, hechas por el médico interno JORGE A. GUERRERO.

 

Hay también constancia de la valoración hecha por el doctor CUSTODIO ORTIZ BÁEZ, médico residente de medicina interna del hospital. Se anota como fecha el 23-09-91, la cual parece errada, dado que el paciente sólo ingresó a la institución el día 27. Luego de aludir a resultados de exámenes, anota:

 

“Como primera opción diagnóstica se debe descartar hepatitis aguda viral tipo B, para lo cual se solicita AgSMB, pruebas coagulación alterada.

Hepatitis HB?…” (folio 97).

 

Luego aparecen varias anotaciones hechas el 29-09-91, por el médico interno ERNESTO CORREDOR SÁNCHEZ. Se advierte que el paciente presenta “…abdomen plano, depresible, pero con resistencia voluntaria. RsIs (+) Disminuidos. Dolor a la palpación. Extremidades normales. Resto igual. A: Pte estable. Pendiente Ags. de superficie para H.B. P: V.O.M.” (folio 97 vuelto).

 

Aparecen, igualmente, las siguientes notas en hojas separadas (folios 95 y 95 vuelto):

 

“Sept/ 30 1:20 a.m. Refiere dolor abdominal. Md. de planta recomienda valoración por Qx. Se encuentra con dolor en Hcd-epigastrio. No blumberg”.

 

Luego de esta nota aparece una firma ilegible.

 

“30-09-91 02:15 Pte. Con cuadro de ictericia y dolor abdominal epigástrico de 15 días de evolución, manejado con analgésicos antiespasmpódicos. Tiene ECO HB y laboratorio que descartan proceso obstructivo de las VB. Actualmente pte. Ictérico…

Abd: Blando - doloroso a la palpación profunda en epigastrio… no signos de irritación peritoneal RsIs +

Concepto: cuadro de dolor abdominal que no corresponde a abdomen agudo de manejo quirúrgico y posiblemente…”.

 

Aparece en seguida la firma y sello del médico residente de cirugía José R. Contreras Bravo. Luego se lee:

 

“Cirugía descarta cuadro de abdomen quirúrgico. Recomienda valoración por medicina interna”.

 

Aparece en seguida una firma ilegible.

 

“Sept/30/91.

Nota: Familiares firman salida voluntaria asumiendo los riesgos a que está sometido el paciente”.

 

Aparece en seguida la firma de Ana Roselia de Gómez.

 

En las notas de enfermería correspondientes a los días 27, 28, 29 y 30 de septiembre de 199, se advierte reiteradamente que el paciente presenta intenso dolor y que continúa ictérico y adinámico. Se indica, además, que no duerme durante las noches (folios 105 a 106 vuelto).

 

Conforme a lo anterior, se observa que no existe constancia en la historia clínica de que Javier Durán Gómez hubiera sido evaluado por un médico especialista durante su permanencia en el Hospital Ramón González Valencia. En efecto, existen anotaciones correspondientes a las valoraciones efectuadas por los internos Beltrán, Rueda, Guerrero y Corredor, y por dos médicos residentes de cirugía general y uno de medicina interna, doctores Arias, Contreras y Ortiz, respectivamente. Es importante advertir que el interno es un estudiante de pregrado, que está culminando su carrera y realiza para ello un año de práctica. El médico residente, por su parte, es un estudiante de postgrado, esto es, un médico general que se encuentra cursando una especialización. A este punto se hace referencia en la Resolución 108 de 1994, proferida por la Procuraduría Departamental de Santander, por la cual se resolvió, en primera instancia, el proceso disciplinario adelantado contra algunos servidores públicos investigados por su actuación en relación con el caso de Javier Durán Gómez, entre ellos varios médicos del Hospital Ramón González Valencia (ver folios 83, 84 del cdno. 8).

 

En relación con este punto, es necesario tener en cuenta los testimonios que obran en el proceso, a los que se hará referencia posteriormente, varios de ellos rendidos por médicos especialistas del hospital, quienes aseguran haber valorado a Javier Durán Gómez durante su permanencia en la institución.

 

 

f. A folios 328 a 360 obra copia de la historia de Javier Durán Gómez, elaborada en la Clínica Santa Teresa Ltda., la cual corresponde al documento original, conforme a la certificación expedida por el Director Administrativo de dicha entidad, doctor Néstor Fernando Gamboa (folio 328). Allí consta que el paciente ingresó el mismo 30 de septiembre de 1991; aparecen anotaciones de los antecedentes y del examen físico practicado. A las 11:30, se anota:

 

“…no hay claridad en el dx, se piensa descartar hepatitis aguda, pero hay transaminasas muy bajas, otra probabilidad podría ser obstructiva, pero tiene radiografías normales. Se descartará fiebre tifoidea?” (folio 334).

 

A las 17:15 horas del mismo día, se anota:

 

“Continúa en mal estado ictérico, nauseas, vómito… los exámenes muestran anemia moderada con leucocitosis y desviación a la izda. Colestasis intrahepática. A pesar de ser negativos los antígenos febriles se inicia tto. Para fiebre tifoidea” (folio 334).

 

Luego se lee:

 

"Laparoscopia

Cavidad de sepsis y C.I.D…

Dx1. Sepsis abdominal.

2. a. apéndice retrocecal?” (folio 334).

 

A folio 334 vuelto aparecen las siguientes anotaciones posteriores a la cirugía:

 

“…se encuentra apéndice retrocecal perforada asciende post. x colon der formando abcesos, se diseca y libera parcialmente. Se sutura y se hace hemostasia por planos…

Cirujano: N. Soto.

Ayudante: A. Gómez V.

 

Rx Reservado. Se avisa de gravedad a la familia”.

 

En las notas de enfermería se deja constancia de lo siguiente (fls. 339, 340):

 

- El paciente ingresó a la clínica el 30 de septiembre de 1991, a las 10:30 a.m.

- A las 13:30 lo valora el doctor Virviescas.

- A las 14:30 se pide comunicación con el dr. Sus, para informarle que el paciente presentó vómito.

- A las 16:40, el dr. Sus se reporta y se le informa sobre los resultados de los exámenes de laboratorio.

- Posteriormente, lo visita el doctor Sus, y a las 19:15, se pasa al paciente a cirugía para practicar laparoscopia.

- A las 19:30, el doctor Armando Gómez le practica una laparoscopia diagnóstica con anestesia local. Su resultado fue quirúrgico. Se llama al doctor Soto para intervención.

- A las 21:30, se induce al paciente para laparotomía, que se inicia a las 21:45 y termina a las 23:30.

 

El 1º de octubre siguiente, se hace constar en las mismas notas:

 

- A la 1:00, sale el paciente de cirugía, agitado, somnoliento y con ictericia generalizada.

- A las 6:30, el paciente se observa quejumbroso y sudoroso, continúa con ictericia generalizada; se anotan, a las 7:00 a.m., otras observaciones.

- A las 8:45, lo visita el doctor Soto y le hace la curación.

- A las 10:00, se toman exámenes de laboratorio, cuyos resultados se reportan a las 10:30.

- a las 10:30, el paciente presenta disnea y taquicardia. El médico de urgencias lo valora y habla con el doctor Sus.

- A las 14:00, presenta paro respiratorio. El doctor Flórez lo intuba y le colocan respirador. Se observa mejor… se piensa en posible traslado al hospital, a cuidados intensivos.

- A las 18:00, continúa grave. No se puede trasladar.

- A las 21:30, el paciente es valorado por el médico de turno.

- A las 23:00, el paciente continúa hipotenso. Lo valora continuamente el médico de turno.

 

El 2 de octubre, se lee:

 

“1: pte. Sin TA.

2:40 pte. Fallece”.

 

De folios 482 a 485 obran las actas de las diligencias de reconocimiento de esta historia clínica, por parte de los doctores ALVARO ALFREDO SUS JAIMES, médico internista nefrólogo, quien declaró haber suscrito parte de la historia, concretamente los folios 328, 330, 332 a 336, y JAVIER ORTIZ DEL VALLE, médico cirujano general, quien reconoció haber suscrito la última media página del folio 332, el folio 332 vuelto, media página del folio 401 y primera parte del folio 402. Estos dos últimos folios corresponden a los folios 332 y 331, respectivamente.

 

g. A folio 92 obra, en documento autenticado, el resultado de la radiografía de tórax practicada a Javier Durán en el Hospital Ramón González Valencia, en el que se concluye: “TORAX NORMAL A LOS RAYOS X”. Se advierte que este documento tiene fecha 14 de noviembre de 1991 y en él aparece constancia de recepción del 15 de noviembre del mismo año, lo que indica que el reporte del estudio sólo fue remitido 43 días después de haber ocurrido la muerte del paciente.

 

h. El doctor Gorgonio Parra, jefe de la División de Bienestar Universitario de la Universidad Industrial de Santander en la época de los hechos, declaró ante el Tribunal lo siguiente (folios 472 a 477):

“…En septiembre creo que el 24 lo veo por primera vez y encuentro un paciente en mal estado general, ictérico, con un dolor epigástrico, con empastamiento en epigástrico sin signos de abdomen agudo en ese momento… solicito… una ecografía hepatobiliar. Posteriormente vuelve el paciente con los exámenes los que descartan hepatitis y la posibilidad de obstrucción de vías biliares y el paciente cada vez peor y el hecho de no tener un diagnóstico y la gravedad del paciente lo remito al servicio de urgencias del Hospital…”.

 

i. A folios 108 a 114 obra el escrito mediante el cual el médico Luis Gabriel Pinilla, jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Ramón González Valencia en la época de los hechos (ver fl. 512), da respuesta a los cargos formulados por la Procuraduría Departamental de Santander, en relación con su actuación en el caso de Javier Durán Gómez. De este escrito resulta importante citar los siguientes apartes, en los que el médico investigado expresa su opinión en el sentido de que, al momento en que el paciente ingresó al Hospital Ramón González Valencia, el apéndice se había perforado. Manifiesta el doctor Pinilla:

 

El funcionamiento administrativo del Hospital y de la Universidad no son los responsables de que una (sic) apéndice que se había inflamado y perforado 13 días antes, de localización retrocecal que es infrecuente y hace el Dx difícil, con tratamientos previos y con efectos multisistemáticos de sepsis por más de 10 días antes del ingreso del paciente al hospital, con piemia portal que es altamente fatal y con un cuadro clínico totalmente distorcionado (sic) haya producido el deceso de este paciente. Un cuadro evolucionado de sepsis tiene una mortalidad de más del 50% independiente de lo que se le haga en Hospitales de países desarrollados.

 

El trabajo adelantado en nuestro Hospital demuestra que un paciente séptico tenemos (sic) una mortalidad del 80%. Aplicando toda la infraestructura de Dx y terapéutica de la Institución.

 

(…)

 

…Cuando el paciente ingresó a nuestro Hospital ya era muy tarde porque como lo demuestran los estudios experimentales sobre fisiopatología de la peritonitis las bacterias solo necesitan 6 minutos para alcanzar el ducto toráxico lo cual tipifica el estado de bacteremia…”. (Se subraya).

 

j. El doctor LUIS GABRIEL PINILLA rindió testimonio ante el Tribunal el 6 de mayo de 1994. A continuación se citan algunos apartes de su declaración, no sin antes anotar, como advertencia válida para la apreciación de todos los testimonios médicos obrantes en el proceso, que los mismos serán valorados en conjunto con las demás pruebas practicadas, conforme a las reglas de la sana crítica, ya que no puede concluirse
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